人身保险拒赔获得支持案例 18.8.7

何丽红诉中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司、中国人寿保险股份有

限公司佛山分公司保险合同纠纷二审案

佛山市中级人民法院

民事判决书

原告：何丽红。

被告：中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司。

负责人：黄绍光，该支公司总经理。

被告：中国人寿保险股份有限公司佛山分公司。

负责人：黄良景，该分公司总经理。

原告何丽红因与被告中国人寿保险股份有限公司佛山市顺德支公司(以下简称顺德支公司)、中国人寿保险股份有限公司佛山分公司(以下简称佛山分公司)发生保险合同纠纷，向广东省佛山市顺德区人民法院提起诉讼。

原告何丽红诉称：投保人黄国基(系原告之夫)生前与被告顺德支公司属下的伦教办事处营业员严小惠先后签订了两份保险合同，包括：2004年3月16日签订的“人身意外伤害综合保险合同”1份，保险金额为31万元，保险费为390元；2004年3月25日签订的“祥和定期保险合同”1份，保险金额为20万元，保险费为594元。上述两份保险合同的被保险人均为黄国基，受益人均为原告。2004年7月7

日，黄国基意外死亡，根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定书，黄国基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。原告认为该事故符合保险合同约定的赔偿条件，于2004年8月27日向被告顺德支公司、佛山分公司提出理赔申请，并提交了相关书面材料。二被告受理赔偿请求后，无端猜疑原告制造保险事故，拒不履行赔偿义务，严重侵害了原告的合法权益。故请求判令二被告立即向原告支付保险赔偿金50万元及利息(从起诉之日起至还款之日止，按中国人民银行同类贷款利率计算)，并承担本案诉讼费用。

被告顺德支公司、佛山分公司答辩称：被告方拒绝理赔具有充分的理由。1．投保人黄国基违反了如实告知义务。2004年3月8日，黄国基为申请投保被告方的“祥和定期保险”及“人身意外综合保险”，提交了两份《个人保险投保单》，并在投保单中明确其当时没有参加或正在申请其他人身保险。但事实上，黄国基在此前后数日中有多次投保记录，包括2004年2月29日、3月2日向中国太平洋人寿保险股份有限公司顺德支公司购买了3份“安康如意卡保险”，保险金额为288000元；2004年3月1日向中国平安人寿保险股份有限公司购买了5份“如意卡保险”，保险金额为15万元；2004年3月4日，向天安保险股份有限公司顺德分公司购买了“愉快人身意外伤害保险”1份，保险金额为100万元；2004年3月5日、3月9日向新华人寿保险股份有限公司广州分公司购买了“多保通吉祥卡”3份，保险金额为30万元。上

述保险累计保险金额为1738000元。此外，黄国基在投保时还谎称自己是企业负责人。黄国基在涉案两份《个人保险投保单》中均注明其工作单位是“伦教建筑水电安装队”，职务是“负责人”，职业代码为“070121”，职业类别为“一级”。在《高额财务问卷》中注明其工作单位是“顺基水电装修”，职务为“全面管理”，但“伦教建筑水电安装队”、“顺基水电装修”并无工商注册登记。因此可以认定黄国基当时并无工作单位，属于自由职业，职业代码应为“210302”。2．黄国基违反如实告知义务具有主观上的故意。黄国基及涉案保险受益人、本案原告何丽红曾是泰康人寿保险公司业务员，受过相关保险知识的专业培训，应当知道保险法关于投保人如实告知义务的规定，且他们在投保涉案保险前一周内先后向4家保险公司投保人身意外险，支付保费数千元，不可能不知道自己已经参加或正在申请其他的人身保险。故可以推断黄国基系故意不履行如实告知义务。3．黄国基故意不履行如实告知义务的行为，严重影响保险人的核保工作及对于保险费的确定，并最终导致保险人做出不真实的意思表示。依照保险法第十七条的规定，保险人有权解除保险合同，并不承担保险金给付责任。4．涉案两份保险单均由佛山分公司签发，发票也由佛山分公司出具，故涉案保险合同的双方当事人是黄国基与佛山分公司，顺德支公司不是涉案保险合同当事人，既不是本案适格被告，也不应承担法律责任。

针对被告顺德支公司、佛山分公司的答辩意见，原告何丽红补充如下意见：投

保人黄国基在多家保险公司购买人身保险属实，但黄国基在购买涉案“人身意外伤害综合保险”时，在填写投保单的告知事项第十一项(即是否参加过或正在申请其他人身保险)中未作答复，没有违反如实告知义务；在购买涉案“祥和定期保险”时，虽然黄国基没有说明向其他保险公司投保的事项，但黄国基是因过失而未能履行告知义务。只有在投保人未告知的重大事项严重影响保险事故发生的情形下，保险人才有权对于保险合同解除前发生的保险事故拒绝理赔，而涉案保险事故的发生并非因投保人未告知的重大事项所致，可以认定投保人未履行告知义务对涉案保险事故的发生没有“严重影响”，故保险人不得以此为由解除保险合同或者不承担保险责任。

经依法组织双方当事人质证并公开开庭审理，佛山市顺德区人民法院认定：被告顺德支公司系被告佛山分公司的下属分支机构。2004年3月8日，黄国基与原告何丽红一起到顺德支公司下属的伦教办事处，投保“祥和定期保险”20万元(投保单号为1001440200964435)、“人身意外伤害综合保险”31万元(投保单号为1001440200731249)。以上两份保险的投保人、被保险人均为黄国基，受益人均为何丽红。黄国基在保险投保单中填写的工作单位是“伦教建筑水电安装队”，职业是“负责人”，职业代码是“070121”，平均年收入为“5万元”。对于保险投保单第三项告知事项中的第十一款内容，即“A．目前是否有已参加或正在申请中的其他人身保险?如有，请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间；B、过去两年内

是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保；C、过去有无向保险公司索赔”，黄国基在1001440200964435号保险投保单中均填写“否”，而在1001440200731249号保险投保单中未填写任何内容。

2004年3月15日，被告佛山分公司向黄国基签发了合同编号为

2004-441406-D31-58001682-5的“人身意外伤害综合保险合同”，保险金额为31万元(其中包括人身意外伤害险30万元、意外医疗险1万元)，保险费390元，合同生效日期为2004年3月16日。当日黄国基即向佛山分公司交纳了保险费390元。2004年3月24日，佛山分公司又向黄国基签发了合同编号为

2004-441406-S51-00007131-0的“祥和定期保险合同”，保险金额为20万元，保险费为594元，合同生效日期为2004年3月25日。当日黄国基向佛山分公司交纳了保险费594元。

2004年7月7日，黄国基意外死亡。中山大学法医鉴定中心司法鉴定书认定：黄国基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。同年8月27日，原告何丽红向被告佛山分公司提出理赔申请，并提交了相关书面材料，但佛山分公司以投保人黄国基故意违反如实告知义务、保险人有权解除合同等为由，未予赔付。同年8月31日，佛山分公司及被告顺德支公司向佛山市公安局顺德分局报案，反映何丽红涉嫌保险诈骗罪。同年11月15日，佛山市公安局顺德分局作出不予立案通知书。