DRGs与临床路径
DRGs与临床路径简介
一、DRGs简介图 1 各国 DRGs 研究进展图 1 中黄色的是已经开始运作 DRGs 的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。
从图中不难看出，进行 DRGs 研究的国家是很多的。
（三） DRGs 分组框架DRGs 是由住院病例分为 25 个 MBC （ 主要诊断分类 ） ，再在 25 个 MBC 的基础上进行 DRGs 的分类。
它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把 MBC 分为了若干个 DRGs 组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。
它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。
具体可见图 2 所示。
图 2 DRGs 分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成 25 个诊断分类组，详见表 1 。
表 1 25 个诊断分类组图 3 DRGs 的形成图 3 是在 25 个诊断相关分类以后分成的 DRGs ，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。
DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
那么DRGs有哪些分组原则呢？4. MCC （主要并发症 / 合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。
表 2 DRGs 分组情况表 2 是 DRGs 的分组情况，美国 876 个，德国 986 个，法国 700 个，英国 583 个。
（六）应用效果国外 20 余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比 DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。
它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。
1. 效果一能够控制医疗费用的增长。
DRGs 不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1、简介1.1 定义1.2 目的1.3 优势2、DRGs的基本原理2.1 概述2.2 分类方法2.3 DRGs的组成要素2.4 使用场景3、DRGs的实施步骤3.1 数据收集与整理3.2 分组逻辑与算法设计3.3 分组系统的建立3.4 分组结果的评估与调整4、临床路径的基本原理4.1 定义4.2 目的4.3 设计原则4.4 临床路径的要素4.5 实施步骤5、DRGs与临床路径的关联5.1 DRGs与临床路径的区别5.2 DRGs与临床路径的关系5.3 DRGs在临床路径中的应用6、DRGs与临床路径的挑战与解决方案6.1 数据质量与准确性6.2 临床路径的制定与更新6.3 医疗资源的分配与利用7、案例分析7.1 案例一、骨折手术患者的DRGs与临床路径7.2 案例二、心脏手术患者的DRGs与临床路径8、相关政策与法律8.1 医疗保险法8.2 医保付费政策8.3 DRGs与临床路径的法律规定附件：本文档附带的附件包括：- DRGs分组逻辑表- DRGs与临床路径的相关数据分析报告法律名词及注释：- 医疗保险法：指规定医疗保险制度及相关管理办法的法律文件。
- 医保付费政策：指医疗保险对医疗服务费用支付的规定和要求。
- DRGs：即诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)，指根据患者病情、诊断结果等因素将相似病例分为一组并进行医保费用定额化的分类方法。
- 临床路径：指在特定疾病或手术过程中，根据临床证据和资源利用情况，规范患者诊疗过程的一种管理模式。
临床路径与诊断相关分组(DRGs)..
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
并逐步建立起强大的数据库，确实有能力指导 全国医疗机构的改革试点实践，可与政府其他 部门据理力争说服他们在医改、医保、财政 、物 价政策的制定和实施中，尽量体现公益 性公立医院的特点，帮助公立医院做好医疗服 务。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队 以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病 案做了DRGs分组研究。
1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标 准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
四、支持体系
医院管理团队：应以医改的高度对待这项目 性的工作，以院长、书记为首的医院高级管理 团队，需要十分清楚如下几个概念：即：临床 路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs 中的一组，也可以是某个ICD码对应的病种和手 术。
四、支持体系
诊断相关分组包括三部分内容：是一种病人 分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治 疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关 分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。 三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对 此认知不清的现象。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了 对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医 疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确 切定义。
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外） 1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立
了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法， 从五个方面在理论上做了阐述：（1）病情严重 度（2）疾病愈后（3）治疗难度（4）治疗的必 要性（5）医疗资源消耗强度。
以电子病历、临床路径、DRGs为依托--强化医疗质量管理
（512个）
转换成DRGs码
BA01 CC01 DA01 DD01 EA02
… …
DRGs组 DRGs组 DRGs 组 DRGs 组 DRGs 组
中心医院具有先进完备的的信息化建设 具备开展DRGs所需条件
数字化建：
2009年医院启动新的计算机网络系 统，2010至2011年先后启动全院住 院及门（急）诊电子病历，现住院 电子病历使用率100%，门诊电子病 历使用率稳定在97%以上。在电子病 历基础上，实行“电子路径”。现 路径病种数达296个。截止到2013年 9月末共实行路径管理达24458例， 入组率为76.94%，完成率：75.21%。 医院先后启动了HIS、 LIS、PACS、 临床路径系统、合理用药系统、病
DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按 疾病诊断相关分组”， 以患者疾病诊断为基础，再依据 病人的年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度 及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
• 是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 • DRGs的应用： 医院医疗服务质量、绩效评价 •
•
医疗费用管理
2、我院开展DRGs概况
我院组成工作组和专家团队学习北京DRGs工作
经验和德国DRGs分组原则，研制出符合吉林地区实
际情况的JL-DRGs，在国内率先开展了DRGs用于大 型综合医院内部管理的研究。北京市医保局、北京 六家试点三甲医院到我院进行了2次会议交流。吉林 省医保局也在我院召开DRGs工作现场会议。
临床路径与DRGs
急性乳腺炎临床路径标准住院流程
（十一）变异及原因分析 1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断
和治疗，住院时间延长。 2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时
间，增加治疗费用。 3.未形成脓肿患者，不进入本路径。
临床路径的变异
定义：是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根 据临床路径接受诊疗过程中出现偏差 的现象。
• 实施临床路径符合DRGs的要求。
开展临床路径预期效果
• 促进新医改。 • 让各级领导，医务人员接受新理念。 • 提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行
为，促使医疗质量、医疗安全的提升。 • 目的：平均住院日下降，诊疗环境改善，控制不
合理医疗费用，患者满意度升高，医院总收入升 高。 • 保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到 令政府满意的目的。
2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要 在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业 常见疾病均纳入临床路径管理。
到2015年末应当达到
（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包 括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；
（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科 主要病种；
• 对病种住院天数、费用、医疗技术质量、 医护人员的医德医风、服务态度、对病人 合法权益的尊重和治疗费用等全方位的控 制和管理,是患者对医疗服务的期望。
临床路径医疗质量管理模式
• 是根据某种疾病制定的医护人员认可的诊疗模 式, 病人由住院一开始到出院都依据此标准模式 接受治疗。
• 标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断 性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病 人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院 计划等。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
临床路径与DRGs管理制度
临床路径与DRGs管理制度一、制度简介本规章制度旨在规范和优化医院临床路径与DRGs（诊断相关分组）管理工作，提高医疗服务的质量和效率，实现资源的合理配置和管理。
医院管理负责人应引导和监督全院医务人员依照本制度执行工作。
二、临床路径管理1. 临床路径的定义临床路径是一条患者从入院到出院的预定的疾病诊疗过程，包含诊断、治疗、护理和病愈的全过程。
医院各科室应订立并执行相应的临床路径。
2. 临床路径的订立和审批2.1 临床路径的订立应由医院科室以科室为单位进行，并由科室负责人牵头，医务部门进行审核。
2.2 临床路径的订立应充分考虑医疗科学发展，临床实践经验以及患者的个体差别。
2.3 新订立或修改的临床路径应及时报送医务部门审批，并在医院内部进行公示。
3. 临床路径的执行3.1 医务人员应依照临床路径规定的诊疗流程进行工作，确保临床路径的顺利实施。
3.2 患者在入院前，应向其及家属认真介绍所执行的临床路径，并签署知情同意书。
3.3 医务人员应做好临床记录，包含医疗行为、察看结果、治疗效果等，确保临床路径的连续性。
3.4 对于未能依照临床路径执行的情况，医务人员应及时记录原因并向上级报告。
4. 临床路径管理的评价和改进4.1 医院应建立评价临床路径管理的考核指标和评价体系，并定期进行评价和反馈。
4.2 依据评价结果，医院应及时进行改进，优化临床路径管理，提高医疗质量和效率。
三、DRGs管理1. DRGs的定义DRGs是一种将患者依照诊断、治疗、病愈和资源消耗等因素进行分类和计价的管理方法。
医院应将患者依照DRGs进行分组，为医院管理、医患协作和资源调配供应依据。
2. DRGs管理的目标2.1 提高医疗服务的质量和效率，优化资源的利用和配置。
2.2 实现医院收入和本钱的合理管理和掌控。
3. DRGs管理的实施3.1 医院应建立DRGs管理的组织架构和工作流程，并明确相关人员的职责和权限。
3.2 医务部门应负责DRGs管理的协调和引导，各科室应搭配医务部门的工作，供应相关数据。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1. 引言1. 背景介绍：医疗服务的成本管理和质量控制是现代医院管理中重要的任务之一。
2. 目标说明：为了提高效率、降低费用并改善患者护理，许多国家引入了诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）以及临床路径作为有效工具。
2. DRGs简介1. 定义：DRG是根据相似性原则将类似类型的患者归纳到同一个支付分类下，并对该分类进行统一付款。
2. 发展历程：a) 美国Medicare系统首次引入DRGs；b) 其他国家如加拿大、德国等也逐渐采用这种方法。
3．使用DRGs的优势1．资源利用合理化:通过对不同治疗方案和流程进行评价，可以更好地配置人力物力资源。
2．减少浪费:由于按固定金额结算，在此基础上实施节约型手术或药品可使得差额收益最大化。
4.DRGs在中国应用情况１ .发展背景:a ) 我们目前还没有全面推行DRGs的医疗保险支付制度。
b ) 但是，国内一些地区和机构已经开始尝试使用DRGs进行费用控制。
２ .应用案例:a) 某省级公立综合性医院引入了DRG系统并取得显著成效；b) 另外一个城市的社会福利中心也在实施临床路径管理，并通过与政府部门协商达到共识。
5. 临床路径简介1. 定义：临床路径（Clinical Pathway）是指根据患者特定情况，在规定时间范围内明确阶段目标、任务及质量要求等内容，以提供高品质护理为导向而设计出来的工具。
2. 目标：a) 提供连续统一全面有效率服务；b) 实现多学科间沟通与配合；6．使用临床路径的优势１．改善治疗结果:减少低价值或无效干预,增加对有益干预策略;２．促进资源分配:可以更好地配置人力物力资源;7.DRGs与临床径联动模式DRGs作为付款方式和评估方法,可结合建设完整的临床路径,以达到提高医疗质量和降低费用。
8. 本文档涉及附件a) DRGs相关数据分析报告；b) 临床路径实施方案样例；9. 法律名词及注释1．DRG：Diagnosis Related Groups，即“与诊断有关的组别”，是一种按患者主要原因归类、计算并支付医院服务成本的方法。
秒懂：DRGs
秒懂：DRGs导读伴随医保改革的不断推进，DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用，不断出现在各大医院的日常工作中。
DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式，临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具，它们三者究竟有怎样的关系和异同呢？本文从三者的基本概念说起，详细剖析它们之间的区别和联系。
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
展开剩余84%通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义：所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。
临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。
可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。
二、临床路径的起源与发展：20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。
在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。
目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势：临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题：相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。
截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。
秒懂：DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
伴随医保改革的不断推进，DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用，不断出现在各大医院的日常工作中。
DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式，临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具，它们三者究竟有怎样的关系和异同呢？本文从三者的基本概念说起，详细剖析它们之间的区别和联系。
一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
《DRGs与临床路径》课件
1
当前
分析当前DRGs与临床路径的现状和应用情况。
2
未来趋势
展望DRGs与临床路径的未来趋势和发展方向。
3
关键挑战
讨论未来念、作用和关联，强调其在提升医疗质量和减少医疗费用方面的重要性。
医疗管理中的作用
介绍临床路径在医疗管理中的重要性和优势。
DRGs与临床路径的关联
关系和互动
讨论DRGs和临床路径之间的关系和互动，以及它们在改善医疗质量方面的合作。
影响和作用
强调DRGs对临床路径的影响和作用，以及对患者医疗体验和治疗结果的改善。
临床路径实施的挑战
1 挑战分析
分析实施临床路径所面临的挑战和难题。
《DRGs与临床路径》PPT 课件
本课件将介绍DRGs与临床路径的概念和作用，引出课程的主题和目标。
DRGs的概念
含义和定义
解释DRGs（诊断相关分组）的含义和定义。
医疗计费中的应用
介绍DRGs在医疗计费中的应用和优势。
临床路径的概念
含义和定义
解释临床路径的含义和定义，以及它在医疗管 理中的作用。
2 解决方案
探讨解决实施临床路径挑战的方法和策略。
实例研究：成功的DRGs与临床路径
团队合作
探索一个成功实施DRGs和临床路 径的医疗机构的团队合作策略。
患者满意度
了解如何通过DRGs和临床路径提 高患者满意度和医疗质量。
效率改进
考察DRGs和临床路径对医疗机构 效率的积极影响和改善。
DRGs与临床路径的前景与发展
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径1.简介1.1 DRGs概述1.2 临床路径概述2.DRGs的应用2.1 医疗保险费用结算2.2 医疗资源管理2.3 医疗质量评估3.DRGs的分类3.1 按疾病分类的DRGs3.2 按手术分类的DRGs3.3 按性别、年龄等特征分类的DRGs4.临床路径的概念与目的4.1 临床路径的定义4.2 临床路径的目的4.3 临床路径的特点5.临床路径的制定和实施5.1 临床路径制定的流程5.2 临床路径实施的步骤5.3 临床路径的管理和优化6.DRGs与临床路径的关系6.1 DRGs与临床路径的共同点6.2 DRGs与临床路径的区别6.3 DRGs与临床路径的协同作用7.DRGs和临床路径的评价和展望7.1 DRGs和临床路径的评价方法7.2 DRGs和临床路径的优势和局限7.3 DRGs和临床路径的未来发展方向附件：附件一：DRGs与临床路径实施案例分析报告附件二：DRGs和临床路径相关统计数据法律名词及注释：1.DRGs：Diagnosis Related Groups的缩写，即按疾病诊断分组。
它是一种按一组相似的临床特征和资源使用情况将住院患者分组的方法。
2.临床路径：也称为临床诊疗路径，是一个为患者在特定疾病或手术过程中提供指导的、标准化的医疗服务流程。
3.医疗保险费用结算：指根据患者的诊断结果和治疗过程，将医疗服务的费用进行分类汇总，并结算给医疗保险机构或患者本人。
4.医疗资源管理：指对医疗机构的人员、设备、物资等资源进行合理配置和管理，以提高医疗服务效率和质量。
5.医疗质量评估：通过对医疗过程和结果的监测和评估，以确定医疗服务的质量水平、发现问题并改进医疗流程。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别和区别DRGs-PPS、单病种付费和临床路径是当前医疗领域中的三种重要概念。
单病种指的是单一的疾病，而DRGs是一个更为复杂的诊断相关组合，可以理解为是单病种的升级版。
临床路径则是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为。
三者在概念上存在一定的差异。
DRGs-PPS是一种预付费制度，是在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用。
单病种付费则是对某一单纯性疾病治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
临床路径是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
DRGs-PPS和单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间存在一定的差异，但也有一些共同点。
DRGs-PPS和单病种付费的共同点在于都是针对某一疾病或病组进行付费，但DRGs-PPS更为复杂，考虑到了疾病的复杂性。
而临床路径则是一种治疗模式和诊疗计划的制定，旨在规范医师的诊疗行为，与DRGs-PPS和单病种付费有所不同。
临床路径的发展与支付制度改革密切相关。
支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理。
临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
临床路径与诊断相关分组(DRGs)
四、支持体系
临床重点专科建设：国家级、省（部）市 级、院级临床重点专科的达标准则不尽相同， 但有一点是一致的，即收治的病种，疾病的严 重度，治疗难度，手术、操作难度，可开展的 业务量（范围）；愈后的结果；诊疗效果；医 疗资源的消耗强度（包括医、护、技、药的人 力成本）；充足的优质病源，及其他非临床的 客观条件，才能达到临床重点专科的条件。
多国认为DRGs仍不能充分或精细的反映出病例病情 的严重度和复杂性差异，显示医疗服务使用和医疗 费用差异程度后，研究出多种补充方案，如疾病分 期、严重度指数、急性生理与健康评价等等。
2.7 美国3M公司不断开发的DRGs软件及应用（10年 前已介绍到我国）
二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
国内由于开展此项技术时间不长，许多客观数 据尚未全面获取，但许多管理者已感到了逐渐产 生的效益，中央政府层面试图控制住医疗总费用 高于GDP的过快增长，社保部门试图控制参保人 群医疗总费用快速增长，北京市试点“总额预付 ，总量控制，结构调整”已略显效益。
天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学 ，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年 间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不 同的方案。
2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编 的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径 的概念及研究。
一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）
五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的
卫计委在原卫生部基础上，积极、主动的推广 临床路径、DRGs项目，与医改做了关联，试图 达到规范医师诊疗行为，诊疗路径合理、规范 ，设计“以病人为中心”的“病例组合”方案 ，不仅仅限于其他政府部门的“以控制费用” 为主的目的，还要兼顾医疗质量、学术、学科 建设，适宜的医疗技术应用，医疗资源的合理 配制。
最新临床路径与DRGsppt课件
疾病诊疗指南+时限
临床医师须了解的知识
• DRG • ICD-10，ICD-9-CM3 • 临床路径的特征和重要结构 • 预期的效果和益处 • 标准与步骤 • 适用性评价 • 变异及分类和处理 • 医务人员的职责 • 效益评估 • 未来努力的方向
临床路径范围
开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验
临床路径工作的开展，实际上起到了对每 一家医疗机构的整体功能的测试，通过临 床路径这一平台，对医院管理、工作流程、 服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用 房等都是一次可能的“流程重组”，使之 更合理。
扩大临床路径管理覆盖面
1.扩大临床路径管理医院范围。到2015年末，辖区 内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床 路径管理工作。
完成诊疗项目
流程实施
• 准入评估 • 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 • 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
流程实施
• 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项 目完成情况及病情的变化，对当日的变异 情况进行分析、处理，并做好记录；
• 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后， 执行人应当在相应的签名栏签名。
临床路径实施方案管理
• 诊断明确——《指南》，ICD • 病历书写规范化，包括病例变异——病历 • 医嘱规范化、系统化 • 检查、治疗规范化 • 医院就医流程合理化
临床路径医疗质量管理模式
• 卫生行政部门根据临床路径确定某一病种标准的 住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标 准, 构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以 及长效的激励和约束机制。
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一、临床路径介绍
（一） 临床路径的概念
（二） 临床路径的起源与发展
（三） 临床路径的作用
临床路径的概念
临床路径（Clinical pathways）-比较公认的定义是:由医师、护士与其 他专业人员针对特定的诊断或手术，所
做的最适当的有顺序性和时间性的医护
计划，以减少康复的延迟与资源的浪费 ，使服务对象获得最佳的医护质量。
产生和发展历程
DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了 科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对 169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的
住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，
联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要， 对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该 版本构成了现有版本的基础。
二、效率指标 假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每 个DRG的病例数，分别计算这个医院每个DRG的 例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个 DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别 计算“费用比” 和“时间比”。以每个DRG的 病例数为“权重”做“费用比”和“时间比” 的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“ 时间消耗指数”。
2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的 总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个 医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病例 类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高的 病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病 例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治 疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这 个医院收治病例的评价难度较大的表现。
临床路径的 制定与管理
国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号 文《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》 要求，扩大临床路径覆盖面，提高管理质量。力争 全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径 管理工作。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗 成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。
许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、 爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施
Canada United States Mexico Costa Rica Columbia Puerto Rico
UK Germany Netherlands Czech Republic Belgium Switzerland France Portugal Spain Italy Qatar UAE Saudi
骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分 化肿瘤
传染病和寄生虫病（系统的或不明位臵的） 精神和行为障碍 酒精/药物引起的精神紊乱
8
9 10 11 12
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱
皮肤、皮下组织和乳腺疾病及紊乱 内分泌、营养和代谢疾病及紊乱 泌尿系统疾病及紊乱 男性生殖系统疾病及紊乱
21
22 23 24 25
6
DRGs分组框架
DRG1 DRG2
质量控制 费用补偿 易于管理
住院病例
MDC
DRGs 分类框架
DRG3
DRG4
主要诊断分类 Major Diagnosis Categories Acute inpatient disease
分组指标
疾病首要诊断 手术种类 并发症/合并症 出院状况（是否死亡） 年龄 昏迷时间 新生儿体重
China
Japan Taiwan Hong Kong
Malaysia Singapore Indonesia
Peru
MATURING GROWTH
Brazil
成熟 生长
Chile Uruguay Argentina Australia
EMBRYONIC 开始 PRE-EMBRYONIC
准备
New Zealand
评价的结论是基本达到了既定目标，即服 务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是 ，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按 病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可 以接受。而DRGs系统需要持续改进，统一标准 。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明 ，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准 化的基础上，这一支付方式改革是可行的。
深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管
理学科的发展,涌现了临床路径、战略成本管理、数字
化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评 价和内部的管理提供了有效的手段。
效果三：增加患者满意度 DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负 担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊 更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高 了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之 提高。
DRGn
资源消耗相近 临床特征相近
7
Major Diagnosis Categories，MDC
根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组 MDC
MDC 0 1 2 3 4 5 6 7 MDC名称 预先分组的MDC（Pre-MDC） 神经系统疾病及紊乱 眼和附器疾病及紊乱 耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱 呼吸系统疾病及紊乱 循环系统疾病及紊乱 消化系统疾病及紊乱 肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱 MDC 13 14 15 16 17 18 19 20 MDC名称 女性生殖系统疾病及紊乱 妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱 新生儿和围产期相关疾病及紊乱 血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱
模相当的三级综合医院作为对照医院进行评价
。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、
保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效
率等七个方面，对DRG-PPS 的效果进行了初步 分析。
评价指标： （1）反映患者便利性指标为结算率； （2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额； （3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额； （4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付 费用比； （5）反映医疗质量的指标为两周再住院率； （6）反映服务效率的指标为平均住院日； （7）反映服务能力的指标为难度系数。
市卫计委用DRG对质量的评价
维 度 指
DRGs数量 能 力 总权重 综合医院每床位权重 病例组合指数(CMI)值 费用消耗指数
标
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型 的范围 住院服务总产出 每床位的住院服务产出 治疗病例的技术难度水平 治疗同类疾病所花费的费 用 治疗同类疾病所花费的时 间 疾病本身导致死亡概率极 低的病例死亡率
效果四：促进医疗质量评价 DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通 过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促 进不同地区不同医院之间以及医院内部的医疗质量 评价。
实施 DRGs需要的条件
• 医院信息化
• 数据标准化
• 保证病案编码质量
• 诊疗规范化 • 建立健全成本核算体系 • 医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合
20世纪60年代美国人均医疗费用为每
年80美元，到了20世纪80年代末，人均医 疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍 。医疗费用的急速上涨，国家财政负担过 重面临相当大的压力。为了降低失控的医
疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。
“临床路径”是源于工业界的——“关键路 径法（Critical Paths Method，CPM）”，它是 美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出 的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业
的治疗效果。
临床路径的作用
1、加强医疗质量管理
（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式， 增加患者医疗的一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为 医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 （3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序 开展工作，缩短平均住院天数。 （4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有 助于医疗质量的提高。
北京市实施DRGs付费试 点和进行质量评价的情况
自2011 年10 月，北京市在全国率 先实施按病种组合定额支付结算（DRGsPPS）依据京人社医发[2011]207号《关 于按病种分组（DRGs)付费试点工作的通
知》选择了六所医院作为试点医院。
本研究以6 家试点医院为研究组，在未实 施DRGs-PPS的医院中选择了8家与试点医院规
三、安全指标 导致住院死亡发生的原因大致可以分为两 类，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临 床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组” 是疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型 。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示 临床过程有差错的可能性很大。
四、综合评价
综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“ 医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终 得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。 靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术 水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时 ，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提 供了高质量的医疗服务。
四个关键的要素
1、其对象是针对一个特定诊断或手术。 2、临床路径的制定是综合多学科医学知识 的过程。 3、路径的设计是依据住院的流程，对检查 治疗的项目、顺序和时间进行限定。 4、结果是建立一套标准化的诊断、治疗模 式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变 异、提高质量的作用。
临床路径的起源与发展
DRGs简介
概 念：
DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分
类，其定义一般包括以下三部分内容：
它是一种病人分类的方案：其核心思
想是将具有某一方面相同特征的病例归为
一组，以方便管理。
DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑
患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响
。
把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来， 资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定,尤 其是预付费的实施提供了基础。