DRGs与临床路径

效 率
时间消耗指数 安 全 低风险组死亡率
基于DRGs的绩效评价指标计算方法
一、能力指标 1、DRG组数： 假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算 可以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量 ”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。如果这家 医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院 能够提供的诊疗服务范围越大。
20世纪60年代美国人均医疗费用为每
年80美元，到了20世纪80年代末，人均医 疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍 。医疗费用的急速上涨，国家财政负担过 重面临相当大的压力。为了降低失控的医
疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。
“临床路径”是源于工业界的——“关键路 径法（Critical Paths Method，CPM）”，它是 美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出 的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业
China
Japan Taiwan Hong Kong
Malaysia Singapore Indonesia
Peru
MATURING GROWTH
Brazil
成熟 生长
Chile Uruguay Argentina Australia
EMBRYONIC 开始 PRE-EMBRYONIC
准备
New Zealand
深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管
理学科的发展,涌现了临床路径、战略成本管理、数字
化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评 价和内部的管理提供了有效的手段。
效果三：增加患者满意度 DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负 担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊 更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高 了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之 提高。
二、效率指标 假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每 个DRG的病例数，分别计算这个医院每个DRG的 例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个 DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别 计算“费用比” 和“时间比”。以每个DRG的 病例数为“权重”做“费用比”和“时间比” 的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“ 时间消耗指数”。
骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分 化肿瘤
传染病和寄生虫病（系统的或不明位臵的） 精神和行为障碍 酒精/药物引起的精神紊乱
8
9 10 11 12
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱
皮肤、皮下组织和乳腺疾病及紊乱 内分泌、营养和代谢疾病及紊乱 泌尿系统疾病及紊乱 男性生殖系统疾病及紊乱
21
22 23 24 25
ຫໍສະໝຸດ Baidu
DRGs简介
概 念：
DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分
类，其定义一般包括以下三部分内容：
它是一种病人分类的方案：其核心思
想是将具有某一方面相同特征的病例归为
一组，以方便管理。
DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑
患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响
。
把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来， 资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定,尤 其是预付费的实施提供了基础。
模相当的三级综合医院作为对照医院进行评价
。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、
保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效
率等七个方面，对DRG-PPS 的效果进行了初步 分析。
评价指标： （1）反映患者便利性指标为结算率； （2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额； （3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额； （4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付 费用比； （5）反映医疗质量的指标为两周再住院率； （6）反映服务效率的指标为平均住院日； （7）反映服务能力的指标为难度系数。
DRGn
资源消耗相近 临床特征相近
7
Major Diagnosis Categories，MDC
根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组 MDC
MDC 0 1 2 3 4 5 6 7 MDC名称 预先分组的MDC（Pre-MDC） 神经系统疾病及紊乱 眼和附器疾病及紊乱 耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱 呼吸系统疾病及紊乱 循环系统疾病及紊乱 消化系统疾病及紊乱 肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱 MDC 13 14 15 16 17 18 19 20 MDC名称 女性生殖系统疾病及紊乱 妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱 新生儿和围产期相关疾病及紊乱 血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱
界“持续品质改善”的理论应用于临床而产生的 一个概念，它是将病人由住院到出院视为一个作 业流程，建立“治疗流程”（临床路径），再经 由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修 正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用 。
美国波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander 最先运用护理程序与工业中关键路径的概念 ，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路 径应用于医院的急救护理，其结果发现这种方式既 可缩短住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期
的治疗效果。
临床路径的作用
1、加强医疗质量管理
（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式， 增加患者医疗的一致性。 （2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为 医疗护理工作提供持续质量改进的机会。 （3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序 开展工作，缩短平均住院天数。 （4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有 助于医疗质量的提高。
效果一：控制医疗费用增长
DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的
病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费
用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制
定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低 医疗成本，从而节约卫生资源。
效果二：提高医院管理水平
DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场
三、安全指标 导致住院死亡发生的原因大致可以分为两 类，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临 床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组” 是疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型 。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示 临床过程有差错的可能性很大。
四、综合评价
综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“ 医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终 得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。 靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术 水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时 ，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提 供了高质量的医疗服务。
评价的结论是基本达到了既定目标，即服 务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是 ，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按 病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可 以接受。而DRGs系统需要持续改进，统一标准 。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明 ，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准 化的基础上，这一支付方式改革是可行的。
一、临床路径介绍
（一） 临床路径的概念
（二） 临床路径的起源与发展
（三） 临床路径的作用
临床路径的概念
临床路径（Clinical pathways）-比较公认的定义是:由医师、护士与其 他专业人员针对特定的诊断或手术，所
做的最适当的有顺序性和时间性的医护
计划，以减少康复的延迟与资源的浪费 ，使服务对象获得最佳的医护质量。
产生和发展历程
DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了 科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对 169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的
住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，
联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要， 对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该 版本构成了现有版本的基础。
药物引起的伤害，中毒以及毒副作用
烧伤 影响健康状态和与保健机构接触的其他因素 HIV病毒感染 多发性联合损伤
DRGs是按主要诊断、手术与否、年龄、合并症或伴随病等特征 划分为XXX个组。
DRGs的形成
（MDC）
应用效果
国外近30年的应用经验表明，与现有的其
他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗 费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府 、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量 与费用的合理平衡。
市卫计委用DRG对质量的评价
维 度 指
DRGs数量 能 力 总权重 综合医院每床位权重 病例组合指数(CMI)值 费用消耗指数
标
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型 的范围 住院服务总产出 每床位的住院服务产出 治疗病例的技术难度水平 治疗同类疾病所花费的费 用 治疗同类疾病所花费的时 间 疾病本身导致死亡概率极 低的病例死亡率
2、病例组合指数（标化CMI）： 某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的 总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个 医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病例 类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高的 病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病 例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治 疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这 个医院收治病例的评价难度较大的表现。
效果四：促进医疗质量评价 DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通 过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促 进不同地区不同医院之间以及医院内部的医疗质量 评价。
实施 DRGs需要的条件
• 医院信息化
• 数据标准化
• 保证病案编码质量
• 诊疗规范化 • 建立健全成本核算体系 • 医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合
6
DRGs分组框架
DRG1 DRG2
质量控制 费用补偿 易于管理
住院病例
MDC
DRGs 分类框架
DRG3
DRG4
主要诊断分类 Major Diagnosis Categories Acute inpatient disease
分组指标
疾病首要诊断 手术种类 并发症/合并症 出院状况（是否死亡） 年龄 昏迷时间 新生儿体重
临床路径的 制定与管理
国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号 文《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》 要求，扩大临床路径覆盖面，提高管理质量。力争 全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径 管理工作。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗 成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。
DRGs简介 与临床路径
宁夏医科大学总医院心脑血管病医院
周 玮
国务院办公厅2016年4月21日印发了《深化医药 卫生体制改革2016年重点工作任务》要求,进一步 深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改 革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费 、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的 复合支付方式改革。如实行DRGs-PPs,所付费用将 与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经 济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时 ，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量 ，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的 作用。
四个关键的要素
1、其对象是针对一个特定诊断或手术。 2、临床路径的制定是综合多学科医学知识 的过程。 3、路径的设计是依据住院的流程，对检查 治疗的项目、顺序和时间进行限定。 4、结果是建立一套标准化的诊断、治疗模 式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变 异、提高质量的作用。
临床路径的起源与发展
北京市实施DRGs付费试 点和进行质量评价的情况
自2011 年10 月，北京市在全国率 先实施按病种组合定额支付结算（DRGsPPS）依据京人社医发[2011]207号《关 于按病种分组（DRGs)付费试点工作的通
知》选择了六所医院作为试点医院。
本研究以6 家试点医院为研究组，在未实 施DRGs-PPS的医院中选择了8家与试点医院规
许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、 爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施
Canada United States Mexico Costa Rica Columbia Puerto Rico
UK Germany Netherlands Czech Republic Belgium Switzerland France Portugal Spain Italy Qatar UAE Saudi