血清氨基转移酶升高的诊断和治疗

－标准凝血酶原时间）＋血清胆红素（秒）＞32，预后严重。
• 减轻体重：体重下降1%，ALT可下降8.1% • 饮酒克数=饮酒量X饮酒度数%X0.8（酒精比重）
酒精性肝病的特点


脂肪肝本身是良性的
具有可逆转性 进一步发展危及生命
伴随症状：
肝性脑病
上消化道出血
肾功能衰竭 肝癌 电解质紊乱
• 肝脏转氨酶含量约为血清中的100倍，其活性浓度ALT比血 清中高3000倍，AST活性浓度比血清高7000倍。
• 当肝细胞膜损伤通透性增加时，即使肝细胞无坏死，肝细
胞内转氨酶也可依此浓度差而泄漏入血中，因此血清ALT是 肝细胞损伤相当敏感的指标。 • 各种类型的肝病、梗阻性黄疸、心力衰竭、传染性单核细 胞增多症、疟疾和伤寒均是ALT升高的常见病因。 • 肝脏中的AST主要位于线粒体中，当肝细胞严重损伤时，危 及线粒体时AST也会进入血中。
药物性肝损伤的分类
• 肝细胞损伤型：ALT>2倍，R≥5 • 胆汁淤积型： • 混合型： ALP>2倍或R≤2倍， ALT和ALP均＞2倍或R介于2-5之间
（ R为ALT正常上限的倍数/ALP正常上限倍数）
药物性肝损伤发病机制分类
一. 药物或其代谢产物直接损伤肝脏 二. 特异体质性药物性肝损伤(idiosyncratic) 1. 免疫性特异体质性肝损伤 （1）过敏性药物性肝损伤 （2）自身免疫性药物性肝损伤 2. 代谢性特异体质性药物性肝损伤
转氨酶异常的分类
临界升高：<1.5倍的正常值 轻度升高：1.5-5倍的正常值 中度升高：正常值的5-10倍
重度升高：>10倍的正常值
影响转氨酶活性的因素
• 性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性
• 年龄、妊娠：对转氨酶活性影响不大
• BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组（＜20，＜25，＜ 30，＞30），各组ALT均值分别为19、28、41、54 • 标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增 高。 • 过度饮酒者转氨酶偏高 • 高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、转氨酶偏高
④肝内胆汁淤积或实质细胞损害等临床和(或)病理征象；
⑤淋巴细胞转化试验或巨噬细胞转化试验阴性；
⑥ 有关病毒性肝炎的血清学标志阴性； ⑦ 偶然再次给药后又再次发生肝损害。 凡具备有上述第1项加上2～7项中任何2项，即可诊断
酒精性肝损伤引起转氨酶的升高
• 酒精性肝病包括脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化，80 %～100% 肝功能检查70 %～80% 转氨酶升高。生化特点是：GGT升高 显著；AST/ALT>2;严重性评估：4.6X(测得的凝血酶原时间
乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过
多抑制尿酸由肾排出，引起高尿 酸血症；使肝糖原异生减少，导 致低血糖，有的患者发生猝死。 此类脂肪肝发展的危害性较大， 但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒 4-6周后，其转氨酶水平就能减少 到正常水平。
非酒精性脂肪肝引起的转氨酶的升高
• 临床诊断：长期转氨酶轻度升高，无明显饮酒
• 中华医学会肝病学分会和消化病学分会共同组织专家进行讨
论，形成《常用肝脏生物化学实验的临床意义及评价共识意 见（草案）》，对专业医生，全科医生，各学科医生都有学 习必要，温故而知新。
检查项目
血清氨基转移酶：
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 血清碱性磷酸酶（ALP） γ-谷氨酰转移酶 血清胆红素
高中生谷丙转氨酶升高相关因素初探
17954名高考学生中检出ALT升高49名，其中HBsAg阳性7名，HBsAg阴性 42名；其他相关数据(体重指数、平均收缩压、平均舒张)HBsAs阴性组均 显著高于HBsAg阳性组；近5年大连市高考学生体检HBsAg阳性检出率有 所下降，而体重指数(BMI)则呈持续升高趋势。结论肥胖对高中生肝脏功 能的影响逐渐突出 。
特异体质性肝损害发生机制


代谢异常（遗传多态性） 基因突变所致1相或2相酶作用改变，致使具有毒 性的原药或毒性代谢产物增加，通过直接毒性作 用损伤肝细胞

免疫介导的肝损害
- 过敏反应
- 药物诱发的自身免疫性肝炎
两种药物性肝损害的特征比较
特征 机制 发生率 可预知性 直接肝损害 毒性代谢产物 高 是 特发性肝损害 激发免疫反应 低 否
血清转氨酶异常的诊断和治疗
前 言
• 肝功能试验，是判断有无肝损害，评估肝病严重程度，追踪
肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床指标。
• 目前临床常用的检查项目有血清丙氨酸转移酶（ALT）、天 门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷 氨酰转移酶（GGT）、胆红素（Bil）、白蛋白（Alb）、凝 血酶原时间（PT）等。
AST/ALT比值临床意义
AST/ALT的比值：（1）估计肝脏损害程度：越大，损害
越严重；（2）鉴别肝病：酒精肝>2，慢乙肝>1可能有肝 纤维化或肝硬化
患者
非嗜酒的慢性肝炎患者
AST/ALT比值
两者比值的增高提示已并发肝硬化， 合并肝癌者比值则更高，多＞3 比值常＞1， ＞2者预后差，近期 死亡率较高 AST/ALT ＞4，高度提示暴发性 Wilson肝病
• 转氨酶是一种血清酶，共有二十余种．几乎存在于 所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富, 临床中用于血清学诊断的主要为：
谷丙转氨酶 谷草转氨酶 (ALT):肝>肾>心>肌肉 (AST):心>肝>肌肉>肾
• 在肝内，ALT存在于肝细胞浆中．AST80%存在于线 粒体内，20%在胞浆内
血清转氨酶是肝细胞损害的敏感指标
总胆红素STB；结合胆红素CB；非结合胆红素UCB，
血清白蛋白，球蛋白，前白蛋白 血浆凝血酶原时间
目录
• 血清转氨酶的分布和特点 • 血清转氨酶升高的原因及意义 • 血清转氨酶升高的治疗
目录
• 血清转氨酶的分布和特点 • 血清转氨酶升高的原因及意义 • 血清转氨酶升高的治疗
血清转氨酶的分布
病毒性肝炎引起的转氨酶升高
病毒复制
肝脏炎症
ALT 升高
组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化
疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡
ALT是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志
Pattern A：ALT一直处于较高水平 Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常
Pattern B: ALT 经常波动，从未恢复正常 Pattern D: ALT一直处于正常水平
ALT主要反映炎症进展，并最终导致癌变
Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388
ALT控制不力是慢性丙型肝炎患者 发生严重不良预后的重要危险因素
Ref. Kazuo Tarao. Байду номын сангаасntervirology 2004;47:65–71
剂量依赖性
动物的重现性 宿主依赖性 形态学表现 常见药物
是
是 否 多为坏死
否
否 是 代谢或免疫异常
异烟肼、对乙酰氨基酚、 磺胺类、氟烷类、替尼 溴苯、四氯化碳、氟烷 酸和双肼苯哒嗪
药物性肝损害诊断标准
①肝脏损害大多数出现在用药后1～4周内； ② 初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象；
③ 周围血液中嗜酸粒细胞>6％；
解放军412医院 陈开 明 人民军医1998;41(12)
78例慢性转氨酶升高患者行肝穿及病理观察
组织学正 常 6例 单纯性脂肪肝 39例 非酒精性脂 肝纤维化7例 肪性肝炎21 例 肝硬化2例
北京军区总医院肝 病研究所,张成平等 《中国临床医药研 究杂志》2005年第 138期 隋承锋,等中华医学 实践杂志 2006;5(4)450
ALT反复升高，丙肝患者肝癌发生率增高
肝癌发生率和IFN治疗结束后1年内ALT平均水平的关系
1249例IFN治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访5.7年（0.1~16.1年)
Ref. Keiji Ikeda. Dig Dis Sc 2006;51(3):603-609
疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、 肠道病毒等感染均可引起转氨酶升高
成人不明原因丙氨酸转氨酶升高危险因素分析
上海交通大学附属 第一人民医院脂肪 l942例研究对象中不明原因性ALT升高患病率为10．14％。ALT升高者中 肝诊治中心.蔡晓波 50.25％B超显示有脂肪肝。虽仍有49.75％ 的ALT升高者B超下未见脂肪肝，等,诊断学理论与实 践2007;6(4) 但不能排除B超假阴性可能。
• 疱疹和水痘病毒感染固有典型的皮疹容易诊断，对免疫缺陷
或使用免疫抑制剂的疱疹病毒感染的成人可发生致命性肝炎，
婴幼儿及老年患者易发生暴发性肝功衰竭。 • 播散性水痘感染时较易出现肝损害，要及时检查转氨酶和胆 红素，了解肝损情况。对EB病毒和巨细胞病毒感染患者出现 的转氨酶升高、要通过病毒的特异性抗体测定来明确诊断是 否为EB病毒或巨细胞病毒。
转氨酶的升高与疾病的严重性没有相关性 上述数值的改变大致上只作参考，没有绝对意义
目录
• 血清转氨酶的分布和特点 • 血清转氨酶升高的原因及意义 • 血清转氨酶升高的治疗
转氨酶升高的种种原因
非肝源性转氨酶升高
心血管病：心肌炎，心力衰 竭心肌损害 结缔组织疾病：SLE 、风湿 病、皮肌炎、进行性肌营养 不良、多发性肌炎 呼吸系统：大叶性肺炎、肺 结核，肺梗塞 再障、溶贫 肾小球肾炎、胰腺炎 甲亢：特征为AST升高为主， AST/ALT>1，ALT多为正常， 除非有肝脏累及 白血病,恶性网状细胞病 挤压综合征等
酒精性肝病的分类
组织学诊断可分为4型:
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纤维化 酒精性肝硬化
严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭
据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75 ％-95％有脂肪浸润。还有人观察 ，每天饮酒超过80-160克则乙醇
性脂肪肝的发生率增长5-25倍，
饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪 酸积存，酮体在体内堆积，体内
血清转氨酶升高的临床意义
ALT的特异性比AST好（对肝脏病而言） ALT升高程度也有鉴别意义，当ALT值>正常2.5倍时并持续 半个月以上要考虑病人可能患肝胆疾病；如果ALT升高＞
正常值20倍时临床上只能是由肝胆病所引起并主要是肝细
胞的急性损伤所致． 当ALT ＞正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝） 胆道疾病时ALT、AST升高，一般不超过正常8倍
药物性肝损伤引起转氨酶的升高
药物性肝损伤
1687起药物性肝病起因药分类
抗生素 解热镇痛剂 消化病药物 化疗药 心血管用药 精神科用药 一般市售药 中药 激素制剂 其它 抗过敏剂 抗凝药 抗癌剂 371(21.99%) 200(11.86%) 124(7.35%) 122(7.23%) 109(6.46%) 101(5.99%) 97(5.75%) 80(4.74%) 78(4.62%) 68(4.03%) 63(3.73%) 61(3.62%) 48(2.85%) 糖尿病用药 神经科用药 维生素制剂 抗真菌剂 保健药 痛风用药 降血脂药 非治疗药 呼吸病用药 免疫抑制剂 泌尿生殖系用药 骨代谢改善药 47(2.79%) 30(1.78%) 13(0.77%) 13(0.77%) 12(0.71%) 12(0.71%) 11(0.65%) 9(0.53%) 6(0.36%) 6(0.36%) 4(0.24%) 2(0.12%)
缺血性肝炎患者
Wilson病
AST/ALT比值，由低到高逐渐进行者，预示肝坏死，病情凶险
AST/ALT比值的临床意义
AST/ALT比值
＞1
意义 肝硬化、ALD、Wilson病、 肝癌
非酒精性脂肪肝、急性病毒 性肝炎、胆汁淤积各种肌
＜1
病、急性心梗等非肝源性转
氨酶升高，AST/ALT比值高， 且ALT多无明显改变。
肝源性转氨酶升高
感染：肝脏特异性感染，非特异性的 全身或局部感染累及肝脏、 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、 胰腺炎、胆汁淤积性肝病，肝脓肿、多 囊肝：其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝 病、 代谢性肝病：脂肪肝、铜、铁等异常 沉积 妊娠时的转氨酶升高 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低 血压、手术 免疫异常：自身免疫性肝炎、IBD
或酗酒史，无症状或有非特异性症状。没有慢
性肝病的特征.B超显示脂肪肝；多数血脂及血
糖偏高
30例转氨酶(ALT)轻度升高，而病毒性肝炎标志物检查均为阴性， 又无明显临床症状及体征行肝穿刺活体组织病理检测
轻度肝炎17例(56.7%) 慢性轻度肝炎合并脂 肪肝8例(26.7 %) 脂肪肝5例(16.6% )