双相障碍混合发作诊断(wenzhou)_附件

1. Marneros A & Angst J. Kluer Academic Publisher, 2000; 69. 2. Dell’Osso L, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991; 240: 234-239.
双相障碍混合发作表现（三）
• 双相障碍治疗原则
– 单药治疗：传统认识 – 联药治疗：当代实践 – 共病治疗：长远利益
• 心境稳定剂的作用
– 控制激越、冲动、敌意等行为和情绪症状 – 稳定心境
• 非典型抗精神病药物的作用
– 控制精神病性症状 – 控制激越、冲动等行为症状 – 稳定心境、改善抑郁症状
苗国栋. 2011.
混合发作的药物联合治疗
病情波 动减轻
功能开 始恢复
病情波 动不著
功能接 近病前
病程 功能
维持治疗期 急性治疗期 持续治疗期 功能康复期
苗国栋，2011
精神疾病治疗各期选药原则
• 基本原则：对症治疗原则、联合用药原则
– 急性治疗期
• 强效 • 速效
– 持续治疗期：沿用急性治疗期药物，酌情微调 – 维持治疗期
• 有效 • 安全 • 有利于患者康复和回归社会
Perugi G& Akiskal HS. In: Marneros A & Goodwin F(edit). Bipolar Disorder. Cambridge University Press 2005; 45-60.
双相障碍混合发作表现（二）
• 与心境不协调的精神病性症状是混合发作的常见 症状
苗国栋. 2011.
双相障碍混合发作误诊原因（二）
•精神检查先入为主
•精神病性症状具有诊断先决性 •共病表现的先验性解释 •混合发作患者的“中间/过渡”性质精神病性症 状及与心境不协调的精神病性症状
•共病对精神病性症状的矫饰作用
–抑郁发作合并社交恐惧者呈阴性症状表现 –抑郁发作合并强迫症者呈怪异行为 –混合发作易激惹或激越行为呈“瓦解样”表现
– 妄想：（角力式）关系、被害妄想
• 人际关系敏感、关系妄想和被害妄想具有的夸大 色彩与逻辑矛盾
– 人际关系敏感：自我评价低与受他人关注共存
– （负面）关系妄想：广泛关注与负性评价（丑闻） – 被害妄想：迫害者的身份、能量、手段与患者负性体 验（无辜）、正性体验（考验）意义
苗国栋. 2011.
对精神病性症状的另类解读（四）
• 精神科药物属于对症治疗药物，有何 症状，用何药物 • 常用药物
– 心境稳定剂 – 非典型抗精神病药物 – 抗抑郁药物 – 抗焦虑药物
苗国栋. 2011.
喹硫平对混合发作症状有效
• 喹硫平对躁狂发作的精神病性症状疗效优 于安慰剂 • 喹硫平对躁狂发作的兴奋、激越、敌意等 症状疗效优于安慰剂 • 喹硫平对躁狂发作伴随的抑郁症状疗效优 于安慰剂
– – – – – 行为症状突出且凌乱无序 忽略病程发展演变的纵向信息：波动、功能等 忽略情感症状的询问 精神病性症状的误导：诊断权重、无视心境症状 精神病性症状的时间序列不清，构成“瓦解性”表象
• 个人史忽略共病筛查 • 家族史忽略双相障碍不典型信息
– 自杀、抑郁发作信息 – 家庭成员不典型双相表现
– 心境的异常高涨或低落：躁狂或抑郁发作 – 心境的异常频繁转换：具有快速循环特征的双 相障碍、环型心境障碍、混合发作
– 心境的异常持久改变：心境恶劣或情感旺盛型 气质
– 心境的异常触发机制：易激惹、易伤感、情绪 不稳定苗国栋. 2来自12混合发作是超快速循环？
双相障碍混合发作概念演变
• Kraepelin（1921）：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常 见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是 混合状态（mixed state），并提出以下六型
病程特征
发作性
持续性
心境 vs 精神病 疾病 vs 人格
纯AP M 疾病
sAP hm
SAP
Sap sub-m sub-d
纯 Sch m-p d-p
D
hd
人格
单纯 vs 共病
Pure-AP
co-1
co-2
≥ co-3
徐贵云. 2012.
双相障碍临床表现的核心特征
• 心境的异常不稳定性是双相障碍的核心特 征
• 喹硫平治疗躁狂发作不增加转相风险
Vieta E, et al. Curr Med Res Opin 2005; 21: 923-934.
• “倒霉蛋”性质的精神病性症状
– – – – 幻觉：歧视性、谴责性、诬蔑性、暗示性言语性幻听 妄想：关系、被害、被跟踪、被“曝光”、自罪等 思维形式障碍：思维被洞悉感 紧张症症状：木僵、缄默
苗国栋. 2011.
对精神病性症状的另类解读（三）
• “混合/过渡”性质的精神病性症状
– 幻觉：争论性幻听、评论性幻听
关于双相障碍混合发作诊断与 治疗模式的思考
苗国栋 广州市精神病医院情感障碍科
精神病学传统诊断模式
• 症状标准：横断面信息为主，不关注纵向 信息
• 病程标准：时间长度为主，不关注症状演 变 • 严重标准：对功能影响和主观痛苦程度， 不关注阈下过程 • 排除标准：排除非功能性精神障碍
双相障碍传统诊断模式：躁 or 郁
– 注：明确由躯体性抗抑郁治疗（如治疗药物、电抽搐治疗、光 疗）所引起的混合性发作不应归于双相I型障碍。
混合发作的诊断标准（二）
• 其他诊断概念与标准1
– 维度性（dimensional）混合发作
• 躁狂状态伴有2个或3个以上的抑郁症状
• 抑郁状态伴有3个或3个以上的躁狂症状
– 特质性（trait）混合发作
• 心境低落
– 抑郁型气 质 – 亚综合征 性轻抑郁 – 轻抑郁 – 重性抑郁 – 有精神病 性症状的 抑郁
苗国栋. 2011.
双相障碍临床表现的三维描述
程度轻，如气质、人格或神经症性障碍
心 境 高 涨
心 境 低 落
程度重，如精神病性障碍
双相障碍的复杂谱系
心境形式 双相 躁狂 躁狂混合 混合发作 抑郁混合 抑郁 单相
• 混合发作常与下述特点有关
– 呈沮丧性精神不足或呈一种伴有“易短路”脾气且以 焦虑、抑郁或烦恼为特征的情绪状态 – 严重的激越 – 对治疗有阻抗的焦虑（包括惊恐状态） – 不太持久的性兴奋 – 难以矫治的失眠 – 自杀性强迫思维及冲动 – 在保持忧郁性或“表演性”举止的同时有强烈痛苦的 真正表情
Akiskal HS, et al. Psychopharmacology Bulletin 1987; 23:68-73.
• 病前为抑郁气质的人将其抑郁气质融入躁狂发作 • 起病较早的双相障碍患者，其习惯性和低等级躁狂 症状以情感旺盛气质的形式融入其抑郁发作
1. Manning JS. CME：Brief Report，2007. Cited from:
双相障碍混合发作误诊原因（一）
• 现病史缺乏序贯描述
• 常见的精神病性症状或阳性症状
– – – – 幻觉 妄想 思维形式障碍 紧张症表现
• 按照精神病性症状反映的情感色彩分类 • “幸运儿”性质 • “倒霉蛋”性质 • “混合/过渡”性质
苗国栋. 2011.
对精神病性症状的另类解读（二）
• “幸运儿”性质的精神病性症状
– 幻觉：夸赞性、诱导性、说教性言语性幻听 – 妄想：关系、宗教、夸大、钟情、显贵血统、被害等 – 思维形式障碍：病理性象征性思维、语词新作、思维 被洞悉感 – 紧张症症状：亚木僵、缄默
苗国栋. 2011.
精神疾病病程与治疗过程及其分期

多数精神障碍都是有隐性病程的慢性、持续性过程 精神药物起效有显著的滞后现象 精神障碍治疗不可能有速效和奇效 精神疾病需要有长期治疗的战略思维 精神疾病治疗分期不应以时间段为标准，而应以疗效和功能恢复水平为标准
病情频 繁波动
功能急 剧衰退
苗国栋，2011
精神疾病疗效判定标准
• 着眼于长期疗效这一大趋势
– – – – – – – 发作频率逐渐降低 发作严重程度逐渐减轻 发作期逐渐缩短、发作间歇期逐渐延长 发作间歇期社会功能逐渐恢复 伴随共病逐渐改善 心理发展水平不断提高、应对挫折和应激能力加强 患者及其家属对疗效的肯定，综合感觉评估良好
– – – – – – 抑郁性或焦虑性躁狂 兴奋性抑郁（激越性抑郁） 伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂（unproductive mania） 躁狂性木僵 伴有意念飘忽的抑郁 抑制性躁狂（inhibited mania）
•
DSM-IV-TR（2000）
– 躁狂和抑郁症状同时存在达1周 – 功能受损、精神病或需住院
双相障碍混合发作表现（一）
• Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）归 纳混合发作的特点
– 相反的症状（在心境、思维和精神运动性方面） – 精神病性症状（与早发痴呆相似） – 病程（间发性，预后好于早发性痴呆） – 个人史、家族史（躁郁症） – 发作时间长度（比躁狂或抑郁更慢性）
• 躁郁症特征
– 躁狂发作：典型“三高” – 抑郁发作：典型“三低” – 间歇性病程 – 发作性病期 – 间歇期症状完全消失，功能恢复正常 – 病程中没有与心境不协调的精神病性症状 – 病前个性特征和功能水平无显著缺损
双相障碍发作形式谱
• 心境高涨 • 混合状态
– 情感旺盛 型气质 – 亚综合征 性轻躁狂 – 轻躁狂 – 躁狂 – 有精神病 性症状的 躁狂 – 混合型气质——BPD？ – 亚综合征性轻混合发 作——神经衰弱？ – 轻混合发作——癔症？ – 混合发作 – 有精神病性症状的混合 发作