产程的观察及处理

选择起始点 1、临产的确定 2、入院后的第一次检查---宫口、先露 3、宫口扩张2cm
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产程的观察及处理
产程图的绘制
警戒线：取宫口扩张3cm处为起点，与4小时后10cm处连成 红色虚线。 处理线：在警戒线相隔4小时划的另一平行红色虚线。 警戒区：两线间为警戒区。越过警戒线者都应进行处理， 越过处理线者，活跃期已经超过8小时，多数将发生难产， 因此，尽可能应在产程曲线越过警戒线而未越过处理线之 前处理，经处理，仍超过处理线2-4小时必须结束分娩。
协调性（急产）
子宫收缩过强
子宫痉挛性狭窄环 不协调性
强直性子宫收缩
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产程异常的处理
产力异常
子宫收缩乏力的共性临床表现
潜伏期延长 潜伏期超过16小时
活跃期延长 活跃期超过8小时
活跃期停滞 活跃期宫口停止扩张达2小时以上
第二产程延长
初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小 时
胎头下降延缓
宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0 厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时
• 第二产程 (second stage of labor)：
– 胎儿娩出期，是从宫颈口开全至胎儿娩出为止。初产妇不超过2小 时，经产妇不超过1小时。
• 第三产程 (third stage of labor)：
2 – 胎盘娩出期，是指从胎儿娩出开始至胎盘娩出为止。不超过30分 钟。
第一产程的观察及处理
产程的观察及处理
• 刘晨霞 • 2012-11-29
产程的观察及处理
总产程及产程分期
• 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 • 第一产程 (first stage of labor)：
– 宫颈扩张期，是指从规律宫缩开始至子宫颈口开全为止，初产妇 11～12小时，经产妇6～8小时。
– 会阴过紧或胎儿过大，或母 儿有病理情况急需结束分娩 者
• 会阴切开术包括：
– 会阴后-侧切开术 – 会阴正中切开术
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第二产程的观察及处理
脐带绕颈
• 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快 速松解脐带
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第三产程的观察及处理
第三产程临床表现
• 胎盘剥离征象：
–宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 –阴道口外露的脐带自行延长 –阴道少量流血 –接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压
–以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎 头下降程度
• 胎儿先露下降有一定的规律性。
➢ 宫口扩张4cm以内，胎头下降不明显称胎头下降潜伏期， 此时胎头颅骨最低点保持在坐骨棘水平以上0.5cm或坐骨棘 水平；
7➢ 宫口扩张4～9cm时胎头下降活跃称胎头下降加速期，平均 每小时下降0.86cm；
第一产程的观察及处理
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第二产程的观察及处理
产程观察及处理
• 密切监测胎心：
﹣ 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减 慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩
• 指导产妇屏气：
﹣ 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程 进展
• 接产准备：
﹣ 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm 且宫缩规律有力时，作好接产准备
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第二产程的观察及处理
接产
• 会阴撕裂诱因：
– 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过 低、胎儿过大、胎儿娩出过快
• 接产要领：
– 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小 径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通 过阴道口
– 保护会阴时机：当胎头拨露使会阴后联合 紧张时
• 接产步骤
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第二产程的观察及处理
会阴切开
• 会阴切开指征：
• 产程图就是观察产程动力学进展,更强调其 在分娩过程中的时间概念。在头位分娩过 程中，以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下 降的相应关系、同时还要观察宫缩及胎心
12 变化。
产程的观察及处理
产程图的构成
上部是产程曲线 下部是附属表格
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产程的观察及处理
产程图的绘制
以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为 纵坐标在左侧，先露下降速度（cm）在右侧，划出宫口扩 张曲线及胎先露下降曲线。
– 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休 息后多能恢复为协调性子宫收缩；
– 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用 强镇静剂，而应尽早行剖宫产。
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• 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素
产程异常的处理
产力异常
加强子宫收缩方法
• 物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）：
–对排尿困难有尿潴留者实施导尿。
–听诊器：
潜伏期：1—2小时听一次 活跃期：15—30分钟听一次 听诊时间：每次听诊一分钟。
–胎儿监护仪：观察胎心基线变异与宫缩、胎 5 动的关系，发现异常及时报告医生。
第一产程的观察及处理
3.宫口扩张及胎头下降
• 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：
–潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平 均8小时，最大时限16小时
第一产程临床表现
• 规律宫缩：
– 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”
• 宫口扩张：
– 临产后规律宫缩的结果
• 胎头下降程度：
– 决定能否经阴道分娩的重要观察项目
• 胎膜破裂：
– 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫 口近开全时
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第一产程的观察及处理
1.子宫收缩
产力 异常
胎儿 异常
分类
产道 异常
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产程异常的处理
产力异常的定义
产力异常
• 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称 性及极性不正常或强度、频率有改变，称 为子宫收缩力异常，简称产力异常。
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产程异常的处理
产力异常
产力异常的分类
子宫收缩乏力
子宫收缩 力异常
原发
协调性（低张性 性
）
继发性
不协调性（高张性 ）
• 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律 性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监 护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标
–外监护（external electronic monitoring） –内监护（internal electronic monitoring）
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第一产程的观察及处理
2.胎 心
• 胎心监测是产程中极重要的观察指标
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第三产程的观察及处理
第三产程处理
• 协助胎盘娩出 • 检查胎盘胎膜：
﹣ 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 ﹣ 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出
• 检查软产道 • 预防产后出血：
﹣ 正常分娩时出血量多不超过300ml
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产程异常的处理
因产力、产道、胎儿 及精神心理因素中任 何一个或一个以上的 因素发生异常以及四 个因素间相互不能适 应，而使分娩进展受 到阻碍。
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第三产程的观察及处理
第三产程处理（新生儿处理 ）
• 清理呼吸道 • 处理脐带 • 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：
– 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与 预后关系密切
– 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的 指标
– 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序 为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好
4.其他
• 胎膜破裂：
﹣ 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记 录破膜时间
﹣ 羊水混浊分：
Ⅰ度：浅绿色。常见胎儿慢性缺氧 Ⅱ度：深绿色或黄绿色 常见急性缺氧 Ⅲ度：棕黄色、稠厚，提示缺氧严重
8 当发现血性羊水时考虑胎盘早剥可能，及 时报告医生
第一产程的观察及处理
4.其他
• 精神安慰 • 血压：
﹣ 产程中每隔4～6小时测量一次，如发现异常 应增加测量次数。
–对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足 2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水 灌肠 。
子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩
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第三产程的观察及处理
第三产程临床表现
• 根据剥离开始部位及排出方 式分两种：
–胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘 胎儿面先排出，随后见少量 阴道流血。
–母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见， 胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流 血。
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产程的观察及处理
正常产程曲线
(cm)
9
宫 颈 扩7 张
5
3
1 16 0
-5
胎头下降曲线
加 速 期
最 大 加 速 期
减第 速二 期产
程
-4 先 -3 露 -2 下
-1 降
0
+1 程
宫颈扩张曲线
+2 度
活跃期
+3
+4
潜伏期
8
10
12.5 13 14
第二产程的观察及处理
第二产程临床表现
• 未破膜者人工破膜 • 产妇有排便感，不自主地向下屏气 • 胎头拨露 • 胎头着冠 • 胎头、肩和胎体相继娩出
• 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因 预防。
• 孕期准备：
– 加强孕期保健；
– 加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时 诊断子宫及胎儿异常。
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产程异常的处理
产力异常
子宫收缩乏力的预防
• 软产道的准备：
– 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异 常及后天性疾病。
– 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。
胎头下降停滞 减速期后胎头下降停止1小时以上
滞产
总产程超过24小时
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产程异常的处理
产力异常
产程延缓及停滞示意图
（4）
宫
—— 正常
颈
（2）
扩
– – – 异常
张
（3）
(1)潜伏期延长
厘
(2)活跃期延长
米
(3)活跃期停滞
（1）
(4)第二产程延长
(
)
产程时间(小时)
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产程异常的处理
产力异常
子宫收缩乏力的预防
• 饮食与活动：
9
﹣ 鼓励孕妇少量多次进食（进食高热量易消化
第一产程的观察及处理
4.其他
• 排尿与排便：
﹣ 鼓励每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影 响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困 难者必要时导尿。
﹣ 初产妇宫口扩张﹤ 4cm，经产妇﹤ 2cm时可 行温肥皂水灌肠，但要注意禁忌症。
10
第一产程的观察及处理
• 适时பைடு நூலகம்止妊娠 ：
– 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、 颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩 乏力及异常分娩的发生。
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产程异常的处理
产力异常
Bishop宫颈成熟度评分法
判定指标
评分
宫口开大 宫颈管消退（%)
先露位置
(坐骨棘水平
（cm） （未消退为2～3cm）
=0)
宫颈硬度 宫口位置
0
0
0～30
－3
硬
朝后
1
1～2
40～50
－2
中
居中
2
3～4
3
≥5
60～70 ≥80
－1，0
软
＋1，＋2
—
朝前 —
满分为13分，对评分低于6分者，应先促宫颈成熟治疗
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产程异常的处理
产力异常
协调性子宫收缩乏力的处理
• 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常 ，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时 剖宫产。
– 若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助 产；
– 否则剖宫产分娩。
• 第三产程：
36 – 胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄 糖20ml内静脉注射，预防产后出血 。
产程异常的处理
产力异常
不协调性子宫收缩乏力的处理
• 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性 及极性
• 强镇静剂
• 第一产程：
–预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮 食、大小便等。
–对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ， 疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替
35 啶100mg或吗啡10mg肌注 。
产程异常的处理
产力异常
协调性子宫收缩乏力的处理
• 第二产程：
– 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强 宫缩 ；
–活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时， 最大时限为8小时。活跃期又分为3期：
• 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30 分钟；
• 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小
6
时；
• 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟
第一产程的观察及处理
3.宫口扩张及胎头下降
• 胎头下降曲线：
4.其他
• 肛门检查：在潜伏期每2小时查一次，在活跃期每1小
时查一次，宫缩紧时根据情况增加检查次数
• 阴道检查：
﹣ 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度 不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆 不称经试产4小时产程进展缓慢者
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产程的观察及处理
第一产程观察
• 可采用产程图（partogram）观察产程
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第三产程的观察及处理
新生儿阿普加评分
体征
0分
1分
2分
每分钟心率 呼吸 肌张力 喉反射
皮肤颜色
0 0 松弛 无反射 全身苍白
＜100次
≥100次
浅慢，不规则
佳
四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动
有些动作
好
躯干红，四肢青紫 咳嗽，恶心
全身粉红
以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项 为0～2分 。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重 度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5 分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。