产程观察及异常产程处理

• 与产道和胎儿的关系：多因产道和胎儿 异常所致。
子宫收缩力异常分类
子宫收缩力异常
子宫收缩乏力
子宫收缩过强
原发性
继发性
协调性
不协调性
协调性 不协调性
协调性 不协调性
急产
强直-痉挛
临床见到的子宫收缩乏力类型
• 常见的：协调性子宫收缩乏力（继 发性） • 少见的：协调性宫缩过强。 • 罕见的：不协调性宫缩过强
• 梗阻性难产临床经过 • 子宫：变软、下段拉长，形成缩复环。有时候 子宫会发生破裂，先露部升高离开盆腔，孕妇 常有内出血，出现休克，心动过速，口渴，意 识淡漠。 • 如果鼓励妇女向下用力：外阴水肿、膀胱水肿、 血尿。 • 胎儿：胎儿窘迫，肺炎、缺血缺氧性脑病、颅 内出血、败血症、死亡。
梗阻性难产的预防
胎位异常的纠正：
枕后位与难产有明显的相关性，可随母亲 的体位改变而自动旋转（5~10% 不能自 发旋转），手法旋转有助于分娩。
缩宫素的应用： • 小剂量（5%GS 500ml+缩宫素2.5U）。 • 低浓度（0.5% ）。 • 静脉点滴（每分钟8-10滴开始） • 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注 射。 • 根据宫缩调整滴数。
继发性宫缩乏力与原发性的区别
• 继发性宫缩乏力：临产早期宫缩力正常， 宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩 力减弱。
• 原发性宫缩乏力：产程开始就出现宫缩 乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不 能如期下降，导致产程延长。
产力异常的原因
• 头盆不称或胎位异常。
• 子宫因素：发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤 维变性。 • 精神因素：过度紧张、进食少、消耗过多。 • 内分泌失调。 • 药物影响：宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻 醉剂。
• • • • • • • 识别高危孕妇 保健工作者和病人之间相互理解和联系。 健康教育。 产前保健。 运输、情感和体力支持。 产程中和分娩过程中: 有效的护理 。 产程处理技术：对产程的正确诊断、监测、根据产程 图及时干预。对孕妇的支持：提供水、能量和减轻疼 痛。 • 产程进展延缓，应马上作出决定，并及时采取行动。
正常产程
• 第一产程 （规律宫缩至宫口开全——潜伏期、 活跃期）约需11~12小时 • 第二产程（宫口开全至胎儿娩出）初产妇约需 1~2小时 • 第三产程（胎儿娩出至胎盘娩出）约需5~15 分钟，不超过30分钟
总产程（规律宫缩至胎盘娩出）不能超 过24Biblioteka Baidu时
潜伏期和活跃期 正常进展
• 潜伏期：规律宫缩至宫口开大 3cm，平均每2~3小时扩张1cm， 约需8小时，最大时限16小时， 超过16小时为潜伏期延长。
头位难产的原因
• 头盆不称 • 胎头位置异常（持续性枕横位、持续性 枕后位、面先露、额先露、高直位、前 （后）不均倾位） • 骨盆倾斜度过大 • 产力异常
胎头位置发生异常的机理
头先露时因产力、产道、胎儿三因素 间不能协调，胎头下降、俯屈、旋转不 能按正常机转进行而发生胎头位置异常。 如胎头在盆腔内旋转受阻可呈持续性枕 横（后）位；胎头以不同程度仰伸入盆 造成面先露、额先露及不均倾的顶先露。 持续性枕横（后）位。
产程观察及异常产程处理 技术
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• 了解引发难产的因素 • 讨论预防难产的方法 • 降低难产的措施
正常分娩三要素
• 产力（子宫收缩力、腹肌及膈肌 收缩力、肛提肌收缩力） • 产道 （骨产道、软产道） • 胎儿 （胎儿大小、胎位、胎儿 发育）
产程观察
• 产力：子宫收缩力的特点: 节律性 （加 强期、极期、减弱期）；对称性和极性； 缩复作用 • 宫口扩张和胎先露下降 • 胎儿情况 • 母亲情况
宫颈扩张和胎头下降缓慢原因： • 镇静剂 • 麻醉 • 宫内感染 • 胎位异常
• 梗阻性难产特征是：尽管有强烈的宫缩， 但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增 加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭 的迹象。
• 突出表现：产程延长，在使用产程图的 地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一 定的时间没有增大。有时宫颈完全扩张， 但胎头没有下降。
• 对胎儿的影响：胎儿窘迫、产伤、新生 儿窒息。
处理原则
• 第二产程进展缓慢或二程延长，及时行阴道 检查，先露在棘下3cm或以下，手转胎头至枕 前位，自然分娩或阴道助产。 • 先露位置较高，旋转阻滞，宫缩乏力，除外头 盆不称后，慎用缩宫素点滴加强宫缩，严密监 测产程进展，如无进展，需剖宫产结束分娩。 • 先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎耳， 估计产钳助产有困难，应及时行剖宫产。 • 注意防治产后出血。
产程图的重要性
产程图：是指以临产时间（小时） 为横坐标，以宫口扩张程度（cm） 为纵坐标在左侧，先露下降速度 （cm）在右侧，划出宫口扩张曲线 及胎先露下降曲线，
判别难产产前危险因素
• 身材矮小，特别是骨骼粗壮、脖子较短的孕妇 • 骨骼异常：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝 偻病 • 阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤 • 胎儿过大（头盆不称） • 子宫过度膨胀：多胎妊娠、羊水过多 • 年龄过小：青少年和青春期前妊娠 • 异常先露和异常胎位
产程延长的结局
• • • • • • • 感染——产褥期败血症 产后出血 膀胱阴道瘘和其他损害如直肠阴道瘘 肾功能衰竭 贫血和心衰 子宫破裂需行子宫切除术 死亡
潜伏期延长的处理
如果产妇在潜伏期入院：在卫生院 4小时重复评价-没有进展，分析原因。 8小时重复评价-没有进展，转到医院。 如果有胎膜早破或有感染迹象或高 危—转上级医院 。
如果产妇在潜伏期入院：在医院 4小时重复评价——没有进展，分析原因。 8小时重复评价——没有进展，人工破膜(在 HIV/AIDS常见的国家，不采用人工破膜加 速产程，因为它增加了病毒母婴传播的机会)、 缩宫素加速产程（除外头盆不称），若产妇疲 劳给予镇静剂。
活跃期延长的处理
• 排除异常先露、头盆不称（胎头下降失败变形增加）、 胎儿窘迫。如果有这些因素存在，行剖宫产。 • 静脉补液。 • 麻醉。 • 静脉点滴缩宫素。 • 没有进展或有胎儿窘迫，应行急诊剖宫产。 • 对经产妇要更加小心，盲目使用缩宫素，会造成子宫 破裂。如果怀疑有头盆不称，应行剖宫产。
持续性枕横（后）位
• 定义：胎头以枕横位衔接，下降至中骨盆时应内旋转 成枕前位，如果没有完成内旋转，仍是枕横位，称持 续性枕横位；如枕骨位于母体骨盆后方，而造成难产 称持续性枕后位。 • 原因： 1. 骨盆异常（常见于男性骨盆或类人猿型骨盆。特点是： 前半部窄，后半部宽） 2. 胎头俯屈不良（胎儿脊柱与母亲脊柱接近，不利于胎 儿俯屈） 3. 子宫收缩乏力 4. 头盆不称
狭窄骨盆的处理原则（1）
入口狭窄：试产（临产后规律宫缩 6~8小时 ），如不成功，应行剖宫产。 骶耻外径<16cm，前后径<8.5cm，正常 大小足月活胎须剖宫产。骨盆入口前后 径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾， 会造成难产，应注意。
狭窄骨盆的处理原则（2）
• 中骨盆狭窄：宫口开全2小时，胎头位置低， 可助产。第二产程延长或停滞时，胎头位置高， 助产困难者，应剖宫产。 • 出口狭窄：出口横径小于等于7cm，足月胎儿 需做剖宫产。出口横径等于7cm，横径加后矢 状径大于15cm，胎儿体重<3400g，可以阴道 分娩，否则应行剖宫产。
预防难产的方法
• • • • • • • • 孕妇及家属的教育 接生者期待阴道分娩 掌握引产指征 提供有训练的分娩护理(导乐) 人工破膜应有指征 提供其他疼痛控制法 严密观察产程及时处理 对所有分娩的产妇进行审核
降低难产的措施
• 人工破膜 • 异常胎位的纠正 • 缩宫素点滴
人工破膜注意事项： 临产胎头已入盆，宫缩弱，需人工破膜 加强宫缩者。破膜应在宫缩间歇期进行， 以防羊水栓塞。
产程处理中需要注意哪些问题
• • • • • 母亲和胎儿有没有危险因素 胎儿情况怎样 产程进展好不好 母亲的情况怎样 有无干预的指征
产力异常处理原则
• 寻找原因（胎儿、骨盆及其他原因） • 一般处理（消除紧张、鼓励进食、促排尿、适 当使用镇静剂） • 加强宫缩（人工破膜、缩宫素静脉点滴） • 无效果：如在第一产程，应及时改变分娩途径， 如在第二产程能助产时可助产，不能助产，行 剖宫产。 • 预防产后出血及感染
• 活跃期（加速期、最大加速期、 减速期）：宫口扩张3~10cm， 约需4小时，最大时限8小时， 超过8小时为活跃期延长。
• 加速期：宫口扩张3~4cm，约需1.5 小时。 • 最大加速期：宫口4~9cm，约需2 小时。 • 减速期：宫口9~10cm，约需0.5~1 小时
美国医学会标准
• 活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度 • 初产妇： • 宫颈扩张应为1.2cm/h • 胎头下降应为1cm/h。 • 经产妇： • 宫颈扩张应为1.5cm/h • 胎头下降应为2cm/h。
胎头位置异常
• 正常分娩机制：胎儿先露部随着骨盆各平面的 不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以 其最小径线通过产道的全过程。 • 临床上枕先露占95.75~97.75%，枕左前位最 常见。 • 胎头位置异常（占6~7%）包括：持续性枕横 位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、 前（后）不均倾位。
难产及与顺产的关系
难产——产力、产道、胎儿，三因素中任何一个 或一个以上的因素发生异常以及三个因素互相 不能适应，使得分娩过程受到阻碍。 相互转化——三因素相互转化：顺产 ——难产； 难产——顺产 能否顺产——在于严密观察产程，分析三因素的 关系，及时处理。
产力异常与产道和胎儿的关系
• 子宫收缩力异常——是指子宫收缩的节 律性、对称性和极性异常或强度、频度 发生改变。
临床表现
• 宫缩乏力——虽正常的节律性、对称性和极性， 但收缩的强度不够。因宫腔压力低，对胎儿影 响不大，可产程会延长。 • 产程曲线异常——潜伏期延长（超过16小时）、 活跃期延长（超过8小时）、活跃期停滞（2 小时无进展）、第二产程延长（初产妇超过2 小时，经产妇超过1小时）。
对母儿的影响
• 对产妇的影响：疲劳乏力、肠胀气、排 尿困难。严重者可有脱水、酸中毒。产 程延长、产后出血、产褥感染。 • 对胎儿的影响：影响胎头的机转使产程 延长、增加手术产的机会。
产道
入口平面狭窄——临床表现
• • • • 胎头衔接受阻（跨耻征阳性） 胎位异常（臀位或横位） 胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂） 宫缩乏力（继发性）
骨盆入口狭窄——诊断
• 产前检查：临近预产期，初产妇胎头尚未入盆， 孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹，跨耻征阳性或可 疑。 • 臀先露或肩先露者要考虑有无入口狭窄。 • 出现胎头位置异常如前（后）不均倾时。 • 骨盆测量：骶耻外径<18cm或对角径<11.5cm。
持续性枕横（后）位临床表现
• 协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢。
• 产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压， 造成宫颈水肿和产妇疲劳。 • 第二产程延长或停滞。 • 肛门或阴道检查：胎头矢状缝位于骨盆横径上， 枕部位于母体左侧或右侧。胎头矢状缝位于骨 盆斜径上，枕部位于骨盆后方为枕后位
对母儿影响
• 对产妇的影响：宫缩乏力、产程延长； 手术助产、软产道损伤；产后出血、感 染；胎头长时间压迫软产道，造成局部 组织缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。
中骨盆狭窄——诊断和临床表现
• 阴道检查：坐骨棘间径小于10cm（小于 6横指），坐骨切迹<2横指。 • 活跃期异常：活跃期延长、停滞。 • 胎头位置异常：持续性枕横（后）位。 • 第二产程延长。
骨盆出口狭窄诊断和临床表现
• 诊断：出口横径（坐骨结节间径）<8cm， 小于等于7cm为重度漏斗骨盆，7cm以 上，8cm以下为轻度漏斗骨盆，应测后 矢状径。 • 临床表现：产程停滞或第二产程延长。
适应症： • 除外头盆不称 • 无胎位异常 • 原发性和继发性宫缩乏力 • 潜伏期或活跃期延长与停滞者。
引发难产的因素
• • • • • • 产次 产力 产道 胎儿（体重、胎位、发育异常） 宫内感染 其他（失望、无助、不幸等情感因素）
产程进展异常
• 产程延长：宫颈扩张和胎头下降缓慢
• 产程延长的诊断：产程不能以最低速率 即每小时一厘米的进度进行 • 产程停滞：活跃期2~4小时，宫口无扩 张，胎头无下降。