异常产程的识别及处理

28
产前头盆关系的评估
头盆评分
于产前评定骨盆与胎儿大小
两项评分
29
骨盆
骶耻
DC >13.5 11.5 11
TO +后矢 >9 7.5 7 >18 15 14
出口 >12 10.5 10
评分 6
5
大小
>正常 临 界
外径
>19.5 18
状径 前后径
正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12
2
我们该做什么？
孕期管理、控制胎儿体重 提高产程管理水平
警惕难产
识别难产
处理和转化难产
提高阴道助产水平 提高新生儿复苏水平 提高产后出血处理水平
3
分娩要素
临产前评估
• 产道 • 胎儿
临产后评估
• • • • 产力 精神心理 产道 胎儿
4
分娩要素
产道：骨盆不可改变，难以准确估量 胎儿：大小可控（孕期管理）
31
胎方位
评分
产力
评分
枕前位
3
强
3
枕横位
枕后位 高直位
2
1 0
中
弱
2
1
面 位
0
四项评分 ≥ 13分 正常 ≥ 10分 试产 < 10分 难产率增加 多需剖宫产
32
骨盆入口平面评估
入口前后径
=骶耻外径-1/2右桡骨头周径 入口前后径―BPD >1.5cm 相称 1―1.5cm 多数相称 0. 5―1cm 试产,不称发生率↑ 0―0.5cm 多数不相称
前后径 狭 窄
扁型
Flat(platypelloid) 47.3%
猿型 anthropoid 5.8%
transversely contracted pelvis
正常骨盆
女型 gynecoid
男型 androi
入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis
21
猿-女型
猿 -男型
张晓红 北京大学人民医院产科 100044
Zhangxiaohong@pkupph.edu.cn
1
倡导自然分娩
促进阴道分娩，降低剖宫产率 阴道分娩管理的难度
产程发动时间不可控---------夜长梦多 产程时间长（11-12小时）----交接班、不同班 次处理产程风格不同 产程管理-----------------------何时该回头 任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产 后出血的能力

16
骨盆倾斜度（四）
倾斜度过大≥70度 翘度过小< 30度 中骨盆及出口前后 径明显缩短
倾斜度过大≥70度，翘度小
04-3-20
出口前后经明显缩短
17
33
骨盆倾斜度（五）
倾斜度过小 <50度
剖宫产 多见驼背、 胸廓脊柱后突畸形
18
头盆相称
头盆可能不称
检查头盆相称程度
阴性
头盆不称
跨耻征检查
47
异常产程的识别：正常产程图
宫颈扩张 潜伏期 规律宫缩至 3cm 8h 加速期 最大加速期 减速期 第二产程 3-4cm 1.5h 4-9cm 2h 加速期 0.86cm/h 儿头下降 潜伏期
活跃期
9-10cm 0.5h 急速下降期 10cm至胎儿 娩出 1h
48
异常产程的识别：正常产程图
警戒线：宫口开大3cm时间后4h为预期宫口开全的时
45
异常产程的识别：母儿临床表现
胎儿宫内窘迫 胎头下降停滞 阴道检查：骨缝重叠
产瘤形成 胎儿骨质 胎方位异常
46
异常产程的识别：正常产程图
潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张3cm。
平均2-3h扩张1cm 约需8h 活跃期：宫口扩张3-10cm 加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期 4-9cm 2h 减速期 9-10cm 0.5h 第二产程：宫口开全至胎儿娩出 1h
restitution，external rotation
35
正常衔接
11cm
12.75cm
13cm
儿头枕额径 在骨盆入口平面 横（斜）径 枕前(*横、*后）位
13.3
11.3
9.5
36
异常衔接 （高直）
1
高直后位 不能阴道分娩 剖宫产
与前后径衔接 高直位
高直前位:胎儿小、产力好，有可
能从阴道分娩！
阳性
19
产 道 Birth canal
*骨产道
*真骨盆(true pelvis )
三个平面 入口、中骨盆、出口平面 描述： 径线、形态
*假骨盆(false pelvis)
软产道
阴道(vagina)、宫颈(cervix) 子宫下段(low segment of uterine)
20
36.6%
10.9% 横径狭窄
潜伏期从何时开始？
规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降 主观性 回顾性 需动态观察 活跃期从何时开始？ 肛查还是阴道检查？ 肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确 阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响
52
产程
延长hr 停滞hr 处理hr
I程 潜伏期 活跃期 16 8
8 2 4
II程
45度
胎头内旋转 internal rotation
43
胎方位的变化
产力
识别难产
44
异常产程的识别：母儿临床表现
胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称 产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾 产妇消耗
疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗 肠胀气、尿储留 电解质紊乱、酮症、酸中毒 宫颈水肿 感染 产程停滞
径
米氏菱形窝 骶骨曲度和翘度 骨盆倾斜度
6
体态
身高（<145cm)、步态 有无脊柱及关节畸形
正常骨盆
米氏菱形窝是否对称
尖腹或悬垂腹等
骨盆测量
非对称
扁平骨盆
佝偻病骨盆
发现狭窄骨盆
米氏菱形窝9.4 × 10.5cm
7
上下径线反映骶骨长度 横径+1cm=中骨盆横径 (坐骨棘间径)
8
15.33% 7.33%
41
下降 descent 受阻 俯屈flexion受阻
俯屈 flexion 枕额径 枕下前囟径 11.3cm 9.5cm 异常： 高直位 (前、后）
11.3 胎头俯屈 flexion
42
9.5
内旋转
儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm) 枕前位 向前旋转 45 度 枕横（后）位 向前旋转90（135）度 异常： 持续性枕横（后）位
催 无进展 明显头盆 不称或宫 颈难产 剖宫产
潜伏期 正 常 ≤ 16h 有 延 长 倾 向 (>8h) 或 已 延 长 (>16h) 强镇静剂 （哌替啶或安定）
宫颈扩张活跃期
无进展 产 素
4小时
有进展
有进展 无头盆不称 宫 颈 已 容 受 或 扩 张 2cm
人工破膜 无进展 剖宫产
56
有进展
宫缩乏力处理公式
潜伏期 小时
活跃期
产程图 partogram
50
异常产程的识别：异常产程图
潜伏期延长：初产妇16h，经产妇8h 活跃期延长：初产妇8h，经产妇4h
宫颈扩张速度﹤1cm/h 活跃期停滞：2h 第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h 总产程延长：超过24h
51
异常产程的识别：几个问题
均短，不利于胎头旋转及下降
23
胎儿 Fetus
儿头径线
diameters of fetal head 胎产式 Fetal lie 胎方位 Fetal position 胎儿畸形 malformations
24
儿头前后径
11.3
9.5
13.3
25
儿头横经
9.3
26
*胎儿 B超
33%
直 型
长 度 7.7-13.7cm 9.9cm
10%
深 弧
浅 弧
11.4cm
中 弧
女性
骶骨曲度
10.2cm
22%
上 凸
10.33%
钩 型
多为扁平
多为猿型
多为扁平
9
骶骨节数
正常 5节
6节 4节 7-8节

66%； 次之 腰椎骶化 17.7% 尾椎骶化 14% 第一骶椎腰化 第二及第三尾椎骶化
10
骶骨翘度 （一）
骶骨上下端连线 与垂直线角度 正常：40-49度 占48%
正常40度-49度
48%
11
骶骨翘度 （二）
<40度 ： 翘度过小 占34% 翘度越小 前后径越短
过小<40度 34%
12
骶骨翘度 （三）
骶骨翘度过大 ≥50度 占18% 骶骨翘度越大 骨盆前后径越长 骶骨翘度过大 骶岬前突,入口前 后径变短 过大≥50度 18%
13
骨盆倾斜度（一）
平卧时：
入口平面
与垂直面夹角 非孕时：50-55度 孕晚期：↑3-5度 ≥70度：倾斜度过大
14
骨盆倾斜度（二）
倾斜度过大≥70度
* 阻碍儿头入盆 难产 * 产力方向改变 产轴向下、后 严重会阴裂伤
15
骨盆倾斜度（三）
骨盆倾斜度增大临床表现
悬垂腹 背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从 腰部通过。 假骑跨现象 平卧时，耻骨联合下 降1-2cm,更接近产床
间，两者连线为警戒线。 处理线：警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线
两条线之间区域：警惕难产 越过处理线：积极处理难产
49
I
胎头下降曲线 宫 颈 扩 张 程 度
cm
Active phase
减 速 阶 段
最 大 倾 斜 阶 段
II stage
第 二 产 程 先 露 下 降 程 度
cm
加 速 阶 段 Latent phase
轻度窄 1Hale Waihona Puke Baidu.5
4 3
中度窄 17
重度窄 16.5
10.5
10
6.5
6
13
12
9.5
9
2
1
30
胎儿体重(g)
BPD(cm) 评分
2500±250
3000±250
<9.2
9.2-9.3
4
3
3500±250
4000±250
9.4-9.5
>= 9.6
2
1 两项评分 ≥8分 头盆相称 6-7分 轻微不称 试产 ≥5分 严重不称 剖宫产
33
骨盆测量一定准确吗？ 胎儿大小估计一定准确吗？ 信息获得越多，担心越多，不敢试产
34
分娩机转
mechanism of labor

衔接 Engagement 下降 descent 俯曲 flexion


内旋转 internal rotation
仰伸 extension 复位及外旋转
2 1 1
III程
½
30 ’
方法
休息 一查 内诊 难产? 二破 < S+3 剖 三点滴
手 取 防出血
53
活跃期异常的表现
先露下降异常
宫颈扩张异常
4小时 仍未开全； 迟缓：初产妇 ＜1.2cm/h 经产妇 ＜1.5cm/h 停滞: 2小时不再扩张；
( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h ) 宫口开大>6cm第二产程 延缓： 初产妇先露下降＜1cm/h 经产妇先露下降＜2cm/h 停滞： 宫口开大>6cm 初产妇 >1小时； 经产妇 >半小时 先露下降无进展。
54
难产的结果
占初次剖宫产指征的50% 美国总体剖宫产率
1980年代攀升显著
1988年达高峰 24.7% 1996年 20.7% 1998年 14.6%
再次剖宫产
全民健康目标： 97年 初次 再次 17.8% 71%
89年
18.9%
96年
28.3% 2010年 15.5% 63%
55
潜伏期异常 的处理 PV：
胎产式孕期有可能纠正 胎方位产程中可以变化 产力：可以调整及改变 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响 精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧 信心、支持
5
要打有准备的仗：骨盆评估
入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径 中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹 出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状
女- 猿型
4种纯型骨盆 10种混合型 骨 盆
女- 男型
女- 扁型
男- 猿型
男-女型
男- 扁型
扁-男型
扁-女型
4种纯型骨盆 10种混合型骨盆
Mixed types
22
要打有准备的仗：骨盆评估
女性骨盆：最适宜分娩，胎儿枕前位/枕横位入盆 扁平骨盆：入口前后径短，枕横位入盆， 类人猿骨盆：横径均小，枕后位入盆，持续枕后位， 男性骨盆：枕横位/枕后位入盆，中骨盆前后径及横径
潜伏期
产妇疲劳酌情休息
哌替啶
假宫缩
37
颏前位
持续性颏后位
有阴道分娩可能 不能阴道分娩
儿头极度仰伸 面先露
异常衔接 2
38
异常衔接
（倾势不均）
3
前顶骨入盆 前不均倾
前不均倾
一旦确诊 剖宫产
39
异常衔接 3
后顶骨入盆 后不均倾
后不均倾 有阴道分娩可能
40
11
12.75
11.3
9.5
13
入口平面
前后径 11.5cm
9.3 横径10cm 中骨盆平面各径线
大小估计
≥ 6.9cm > 2500g ≥ 7.6cm > 3500g - 5200 误差±250g
27
BPD ≥ 8.7cm FL FW BPD ≥ 9.6cm FL 80% FW FW= BPDcm x 900
宫高,腹围: FW=宫高cm x腹围cm±250g 宫高cm + 腹围cm ≥ 140 80% ≥ 4000g 宫高cm + 腹围cm ≥ 135 BPD+FL ≥ 17 巨大儿 可能大