支气管炎病历(儿科)
小儿支气管炎病历(医学参照)
小儿支气管炎病历（医学参照）病历记录：患者：患儿，男，4岁，体重16kg，身高100cm。
主诉：咳嗽、气促、呼吸急促1周，发热3天。
病史：患儿于1周前出现咳嗽，表现为阵发性干咳，无痰，伴气促、呼吸急促，活动后明显。
患儿在3天前开始出现发热，体温最高达39.0℃，服用退热药后可降至正常。
患儿食欲减退，精神状态欠佳。
体格检查：T：38.5℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：90/60mmHg。
患儿神志清楚，咽红，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿啰音。
心界不大，心率120次/分，心律整齐，心音有力。
腹软，肝脾未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞总数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.20，血小板计数200×10^9/L。
2.尿常规：正常。
3.大便常规：正常。
4.胸片：双肺纹理增粗，透亮度增强。
诊断：小儿支气管炎诊断依据：1.患儿出现咳嗽、气促、呼吸急促等症状，发热，咽红，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿啰音。
2.血常规检查示白细胞总数和中性粒细胞比例增高。
3.胸片显示双肺纹理增粗，透亮度增强。
鉴别诊断：1.支气管肺炎：患儿虽有咳嗽、气促、呼吸急促等症状，但胸片显示肺纹理增粗，透亮度增强，故可排除支气管肺炎。
2.肺结核：患儿无低热、盗汗等结核中毒症状，胸片未见肺门淋巴结肿大及肺内病变特征，故可排除肺结核。
治疗方案：1.对症治疗：患儿咳嗽、气促、呼吸急促等症状明显，因此应给予相应对症治疗。
可给予止咳药、祛痰药、平喘药等缓解症状。
2.控制感染：患儿白细胞总数和中性粒细胞比例增高，提示存在细菌感染，因此应给予抗生素治疗。
可选用青霉素类抗生素如阿莫西林克拉维酸钾颗粒等，也可选用头孢菌素类抗生素如头孢克洛干混悬剂等。
3.营养支持：患儿食欲减退、精神状态欠佳，应给予营养支持治疗。
可给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等。
急性支气管炎病历模板
急性支气管炎病历模板入院记录(一)主诉:咳嗽、咳痰3天,加重1天、。
现病史:患者３天前受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以夜间为甚,咳出白色黏液痰,无发热,头晕,胸闷、胸痛。
自服药无效(具体服药不详)症状无明显好转,1天来症状进一步加重,咳嗽、咳痰呈持续性发作,咳出粘稠黄浓痰,不易咳出,今来我院就诊,门诊以:肺部感染,收住我科,起病以来精神食欲尚可,大小便正常,体重无明显改变。
既往史:体质一般,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不祥。
个人史:出生原籍,否认外地久居史,否认疫水接触史,否认烟、酒等不良嗜好,工作环境可,否认长期毒物、放射线接触史,否认冶游史、月经史:14岁来月经,平素经期５—7天,月经周期2８天,色红,白带无异常,无痛经史。
５０岁绝经后无异常分泌物。
婚育史:已结婚,夫妻与睦,育1子2女,均体健。
家族史:否认家族中传染病史及遗传病史。
体格检查T ３６。
5℃ P ７5次/分 R 18次／分ＢP １20/75m ｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,呼吸平顺,自动体位,查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染,无出血点,无肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形,无面瘫征,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物溢出,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍充血,扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无抵抗。
双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺入院记录(二)姓名:xxx性别:女年龄:５6岁婚姻:已婚入院方式:步行入院时间:2016年04月02日 10:１0 出生地:郴州市x ｘ区ｘｘ乡xx 村5组民族:汉职业:务农住址:ｘx 乡xx 村病史陈述者:患者本人,认为可靠记录日期:２01６年０4月０2日呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音、心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界正常,心率75次/分,律齐,无杂音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
小儿支气管炎病历模板
患者王英，女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。
以“小儿支气管炎”守住入院。
一、病例特点：1.病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽,咳痰.曾就医于当地村卫生室,村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以"支气管炎"收住入院.自发病以来,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。
2.查体： T：37.2℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：未测发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。
心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
外周血管无异常。
腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（-），无反跳痛，轻度肌紧张。
移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。
支气管炎体格检察病历范文
**支气管炎体格检查病历范文****患者信息**姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]就诊日期：[就诊具体日期]主诉：[患者主诉症状及持续时间]**现病史**患者自诉近[具体时间段]来，出现[具体症状描述，如咳嗽、咳痰、胸闷等]，症状逐渐加重，影响日常生活。
无发热、寒战等其他不适。
曾在家自行服用[药物名称]治疗，但效果不佳。
**既往史**否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认传染病史及过敏史。
无手术及输血史。
**个人史**患者生活作息规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
居住环境良好，无粉尘及有害气体接触史。
**家族史**否认家族遗传病史及类似疾病史。
**体格检查****一般状况**：患者神志清晰，精神尚可，面色红润，营养中等，体态适中。
**皮肤黏膜**：全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，黏膜无苍白及充血。
**淋巴结**：全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
**头部**：头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
**颈部**：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
**胸部**：胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，肋间隙正常。
双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。
心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体距离]，心界无扩大，心率[具体心率]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
**腹部**：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
**四肢脊柱**：四肢活动自如，无畸形及水肿。
脊柱无侧弯及压痛。
**神经系统**：四肢肌力肌张力正常，深浅反射存在，病理反射未引出。
**辅助检查**[列出已做或需做的辅助检查项目及其结果，如血常规、胸部X 线或CT等]**诊断**初步诊断：支气管炎**治疗建议**1. 给予[具体药物名称]抗炎治疗。
2. 使用[具体药物名称]止咳化痰。
3. 建议患者注意休息，避免受凉及劳累。
4. 定期复诊，观察病情变化。
儿科住院病历范文
儿科住院病历范文一、一般项目。
1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 民族：汉。
5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。
发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。
三、现病史。
这3天可把小家伙折腾坏了。
最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。
然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。
同时啊，还开始咳嗽了。
一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。
尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。
这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。
而且还老是说自己累，老是想躺着。
不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。
四、既往史。
1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。
也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。
2. 没有什么传染病接触史哦。
家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。
3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。
五、个人史。
1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。
出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。
2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。
辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。
支气管炎病历范文格式
入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。
现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。
无发绀、无抽搐等。
起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。
既往史：既往患者体健。
否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。
无外伤、手术史，无输血史。
无食物、药物过敏史。
个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。
母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。
家族史：父母体健。
否认有家族性遗传病史。
体格检查体温：度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。
全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。
头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。
咽充血，两侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。
胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。
叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。
肛门及外生殖器未见异常。
四肢及脊椎无畸形。
四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。
各生理反射正常存在，未引出病理性反射。
辅助检查：Lhs-CRP＞L初步诊断：支气管炎谢安首次病程记录2016-04-11 15：00患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。
小儿支气管炎病历【范本模板】
住院病历姓名：林立杰籍贯：甘肃武威性别: 男单位或住址：新华乡头坝七组年龄： 5 入院日期：2015年05月12日婚姻:未婚记录日期：2015年05月12日职业：学生病史陈述者:患者家属民族：汉族可靠程度：基本可靠主诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时.现病史：患儿林立杰，男，5岁。
于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎" 收入住院。
患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍,长于原籍，无外地居住史,无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯.无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女,配偶及子女均体健。
家族史:否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温:39℃脉搏：110次/分呼吸：22次/分体重：16kg 患儿发育正常,神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大,心率：110次/分,心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。
未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常,肛门外生殖器检查未见异常。
脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：待查。
入院诊断：小儿支气管炎医师签名：刘帆首次病程记录2015年05月12日10:20患儿林立杰,男,5岁。
于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎”收入住院。
支气管炎大病历
支气管炎大病历患者信息- 姓名：***- 性别：***- 年龄：***- 就诊日期：***- 就诊医院：***临床表现患者主诉咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等症状，发病时间约2周，症状逐渐加重。
伴有发热、头痛、乏力、全身不适等。
既往病史- 无长期吸烟史，但在过去有被动吸烟史。
- 无药物过敏史。
体格检查- 体温：***℃- 脉搏：***次/分钟- 呼吸频率：***次/分钟- 血压：***mmHg- 一般情况：患者精神状况差，面色苍白，乏力。
- 呼吸系统：双肺可闻及散在湿啰音，呼气性喘鸣音。
检查结果- 血常规：白细胞计数*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。
*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。
- 支气管镜检查：支气管黏膜红肿，黏膜充血，黏膜上可见分泌物，支气管腔通畅。
诊断与治疗根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为支气管炎。
给予以下治疗措施：1. 抗生素治疗：给予口服抗生素，如阿莫西林、头孢类药物，以控制感染。
2. 支气管扩张剂：使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇雾化吸入，以缓解咳嗽、呼吸困难等症状。
3. 糖皮质激素：根据情况考虑短期使用糖皮质激素，如泼尼松，以减轻炎症反应。
随访与后续治疗患者需定期随访，观察症状变化和疗效。
如症状缓解，可逐渐减少治疗剂量；如病情不稳定或有加重趋势，应及时就诊并调整治疗方案。
以上为对该患者支气管炎的初步处理和治疗方案，具体的治疗需根据患者情况和医生的建议来确定。
治疗期间，患者应注意休息，避免寒冷和污染的环境，合理饮食，保持良好的心态。
以上是一份支气管炎大病历的示例，您可以根据实际情况进行修改和完善。
支气管肺炎病例范文
小儿支气管肺炎病历有哪些？小儿支气管肺炎病历是没有的但是对于小儿支气管肺炎病历之外的问题我来强调下护理吧护理是很重要的支气管炎是儿童常见呼吸道疾病患病率高一年四季均可发生冬春季节达高峰当患支气管炎时小儿常常有不同程度的发热、咳嗽、食欲减退或伴呕吐、腹泻等较小儿童还可能有喘憋、喘息等毛细支气管炎表现尽管有少数患儿可能发展成为支气管肺炎但大多数患儿病情较轻以在家用药治疗和护理为主家长应遵医嘱给患儿按时间用药并做好家庭护理：一、保暖：温度变化尤其是寒冷的刺激可降低支气管粘膜局部的抵抗力加重支气管炎病情因此家长要随气温变化及时给患儿增减衣物尤其是睡眠时要给患儿盖好被子使体温保持在36。
5℃以上二、多喂水：小儿支气管炎时有不同程度的发热水分蒸发较大应注意给患儿多喂水可用糖水或糖盐水补充也可用米汤、蛋汤补给饮食以半流质为主以增加体内水分满足机体需要三、营养充分：小儿患支气管炎时营养物质消耗较大加之发热及细菌毒素影响胃肠功能消化吸收不良因而患儿体内营养缺乏是不容忽视的对此家长对患儿要采取少量多餐的方法给予清淡、营养充分、均衡易消化吸收的半流质或流质饮食如稀饭、煮透的面条、鸡蛋羹、新鲜蔬菜、水果汁等四、翻身拍背：患儿咳嗽、咳痰时表明支气管内分泌物增多为促进分泌物顺利排出可用雾化吸入剂帮助祛痰每日2-3次每次5-20分钟如果是婴幼儿除拍背外还应帮助翻身每1-2小时一次使患儿保持半卧位有利痰液排出五、退热；小儿支气管炎时多为中低热如果体温在38。
5℃以下一般无需给予退热药主要针对病因治疗从根本上解决问题如果体温高较大儿童可予物理降温即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡但幼儿不宜采用此方法必要时应用药物降温六、保持家庭良好环境：患儿所处居室要温暖通风和采光良好并且空气中要有一定湿度防止过分干燥如果家中有吸烟者最好戒烟或去室外吸烟防止烟害对患儿的不利影响以上回答希望对你有帮助啊。
谁给我提供一份支气管肺炎的病历啊？给你份病历摘要吧，完整病历太长了。
支气管炎soap病历
支气管炎soap病历S（主观资料）- 患者诉近期出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈持续性，以晨起及夜间加重，痰液为白色黏痰，量中等。
伴有轻度气喘，活动后明显。
- 患者自述发病前有受凉史，自觉乏力、食欲欠佳。
- 否认吸烟史，家族中无类似疾病患者。
O（客观资料）- 生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
- 体格检查：神志清楚，精神尚可。
咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿啰音，以双下肺为著。
心率85次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
- 实验室检查：血常规示白细胞计数11×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%；C - 反应蛋白15mg/L。
胸部X线显示双肺纹理增粗、紊乱。
A（评估）- 诊断：急性支气管炎。
依据为患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，双肺呼吸音粗且可闻及干湿啰音，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、C - 反应蛋白轻度升高和胸部X线双肺纹理增粗紊乱等表现。
- 目前病情程度为轻度，主要是患者生命体征相对平稳，虽有症状但无呼吸衰竭等严重并发症表现。
P（计划）- 治疗计划：- 药物治疗：给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索化痰止咳，氨茶碱平喘。
- 生活指导：嘱咐患者多休息，多饮水，避免再次受凉。
饮食上以清淡、易消化食物为主，如米粥、面条等，可适当增加富含维生素C的水果摄入，如橙子、柠檬等。
- 病情监测：告知患者如出现发热持续不退、咳嗽咳痰加重、呼吸困难等情况需及时复诊，同时预约患者3天后复查血常规、C - 反应蛋白。
支气管炎门诊病历范文
支气管炎门诊病历范文一、基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
职业：[职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，伴有喘息。
患者于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，随后咳痰，痰液为白色黏痰，量中等。
近[X]日来出现喘息症状，活动后加重，休息时可稍有缓解。
无发热、胸痛、咯血等症状。
三、现病史。
1. 起病情况。
- 发病前患者无感冒患者接触史，生活环境无明显变化。
起病较缓，咳嗽逐渐加重，咳痰随咳嗽出现，喘息在咳嗽咳痰后[X]日出现。
2. 病情发展。
- 咳嗽频率在白天和夜间无明显差异，咳痰量未明显增多，但质地较前稍变稠。
喘息发作次数逐渐增多，影响患者日常活动，如爬楼梯、快走时喘息明显。
3. 诊疗经过。
- 患者自行在家服用止咳化痰药物（具体药物名称：[药名]，服用剂量及频率：[X]mg，[X]次/日），症状未见明显缓解，遂来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往健康状况。
- 患者平素身体状况一般，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 过敏史。
- 否认食物、药物过敏史。
3. 预防接种史。
- 预防接种史按计划完成。
五、家族史。
家族中无遗传性疾病史，无类似支气管炎患者。
六、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
2. 一般状况。
- 神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。
3. 肺部检查。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动正常。
- 触诊：双侧语颤对称，无增强或减弱。
- 叩诊：双肺叩诊呈清音。
- 听诊：双肺可闻及散在的干啰音，以呼气时明显，双下肺可闻及少量湿啰音。
七、辅助检查。
1. 血常规。
- 白细胞计数：[X]×10⁹/L（正常范围：(4.0 - 10.0)×10⁹/L），中性粒细胞比例：[X]%（正常范围：50% - 70%），淋巴细胞比例：[X]%（正常范围：20% - 40%）。
小儿支气管肺炎查房记录范文
小儿支气管肺炎查房记录范文
病历摘要:
患儿张,2岁,男,因"咳嗽、发热4天"入院。
主诉:咳嗽、发热4天。
现病史:患儿4天前无明显诱因出现咳嗽、发热,体温最高38.5℃,咳嗽时有痰,呼吸急促,伴有鼻翼扇动,食欲差,活动力下降。
既往史:否认外伤、手术、输血及其他疾病史。
家族史:无特殊遗传性疾病。
体格检查:
一般情况:危重症状,发热,精神反应欠佳。
体温:38.5℃,脉搏120次/分,呼吸32次/分。
皮肤:无阳性体征。
咽部:无明显充血、渗出。
肺部:双肺可闻及干湿性啰音。
心脏:心率120次/分,心音有力。
腹部:平坦软,无压痛及反跳痛。
肢体:无水肿。
神经系统:查体未见明显异常。
辅助检查:
血常规:白细胞15.6×10^9/,中性粒细胞85%。
反应蛋白:30/
胸部线片:双肺纹理增粗,模糊不清。
诊断:小儿支气管肺炎
治疗:
1. 抗感染:头孢曲松钠注射液
2. 祛痰:氨溴索注射液
3. 止咳:布洛芬混悬液
4. 补液、电解质
5. 吸氧
医嘱:
1. 头孢曲松钠注射液1.5,,12
2. 氨溴索注射液2,,8
3. 布洛芬混悬液0.5,,8
4. 生理盐水250,,
5. 吸氧,鼻导管
转归:患儿经上述治疗,体温逐渐降至正常,咳嗽、呼吸困难症状明显缓解,预计继续住院观察治疗。
儿科住院病历完整范文
儿科住院病历完整范文# 儿科住院病历。
一、一般项目。
姓名：小明。
性别：男。
年龄：3岁。
民族：汉。
籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
发热、咳嗽3天，加重伴气喘1天。
三、现病史。
这孩子啊，3天前不知道咋的就开始发烧了，就像小火炉似的，体温最高的时候能达到39℃呢。
当时家里人就着急了，给他吃了退烧药，体温能稍微降下来点，可是过一会儿又上去了。
同时啊，还开始咳嗽，那咳嗽声就像小老头似的，一阵一阵的，听着可揪心了。
一开始以为就是普通的感冒，就给他多喝热水，吃了点止咳药。
结果呢，到了昨天，情况就更严重了。
不但烧没退利索，咳嗽也变得更厉害了，而且还开始气喘。
就像小火车似的，呼哧呼哧的，喘气可费劲了。
孩子也没精神了，平时活蹦乱跳的，这时候就焉焉地趴在大人怀里。
家里人这才赶紧带着他来咱们医院了。
这几天孩子的食欲也不好，平时爱吃的小饼干、小水果啥的，都不怎么碰了，就喝点奶，还喝得不多。
大小便倒是还算正常，小便稍微有点黄，大便一天一次，稍微有点干。
四、既往史。
这孩子以前身体还算可以的。
没生过什么大病，就小时候有过一次轻微的感冒，吃了点药就好了。
也没有什么药物过敏史，打过那些该打的疫苗，像乙肝疫苗啊、卡介苗啊之类的，都按时接种了。
五、个人史。
小明是足月顺产的，生的时候也没什么特殊情况，妈妈孕期也挺健康的。
生下来之后母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃辅食了。
现在啊，这孩子吃饭有点挑食，就爱吃肉，不怎么爱吃青菜，这可能也是他容易生病的一个小原因吧。
他的生长发育和同龄人差不多，8个月会爬，1岁会走，现在3岁了，会说好多简单的话了，像“爸爸、妈妈、我要吃”之类的。
六、家族史。
家里人都挺健康的。
爸爸妈妈都没有什么遗传性疾病，爷爷奶奶、外公外婆身体也还不错。
不过他爸爸有过敏性鼻炎，不知道会不会有点影响呢。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.5℃（入院时），精神萎靡，发育正常，营养中等。
支气管炎病历书写模板
支气管炎病历书写模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________入院日期：__________________________出院日期：__________________________主诉：主要症状及持续时间描述现病史：1.1 症状开始时间1.11 具体症状描述1.12 症状发展变化情况1.13 治疗经过及效果1.14 近期用药情况既往史：2.1 既往疾病史2.11 重要手术或住院经历2.12 食物药物过敏情况2.13 其他重要医疗信息个人史：3.1 生活习惯3.11 吸烟史3.12 饮酒史3.13 职业环境暴露情况3.14 运动及锻炼习惯家族史：4.1 直系亲属健康状况4.11 家族遗传病史4.12 家族成员类似症状或疾病体格检查：5.1 一般状态5.11 生命体征记录5.13 心血管系统检查结果5.14 消化系统检查结果5.15 神经系统检查结果5.16 其他系统检查结果实验室检查：6.1 血常规检查结果6.11 尿常规检查结果6.12 大便常规检查结果6.13 血生化指标6.14 痰液分析结果6.15 其他特殊检查项目影像学检查：7.1 胸部X光片结果7.11 CT扫描结果7.12 MRI检查结果7.13 超声波检查结果初步诊断：8.1 主要诊断8.11 次要诊断8.12 可能并发症治疗计划：9.1 药物治疗方案9.11 物理治疗措施9.12 手术或其他介入治疗方案9.13 心理支持及营养建议9.14 预防措施护理措施：10.1 日常护理要点10.11 饮食指导10.12 休息与活动安排10.13 家庭护理建议10.14 定期复查安排出院指导：11.1 出院医嘱11.11 药物使用说明11.12 复诊时间安排11.13 注意事项及应急处理方法11.14 后续随访计划医师签名：________________________护士签名：________________________日期：_____________________________。
支气管炎病历模板
入院记录姓名：李辰琳出生地；江西新余性别：女民族：汉年龄：1岁入院时间：2016-04-11 10：00婚姻：无记录时间：2016-04-11 10：00职业：无病史叙述者：患儿母亲工作单位：无住址：大岗山村主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。
现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。
无发绀、无抽搐等。
起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。
既往史：既往患者体健。
否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。
无外伤、手术史，无输血史。
无食物、药物过敏史。
个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。
母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。
家族史：父母体健。
否认有家族性遗传病史。
体格检查体温：36.5度脉搏95次/分呼吸：25次/分体重：15公斤发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。
全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。
头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。
咽充血，两侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。
胸廓对称，形态正常，肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。
叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。
腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。
肛门及外生殖器未见异常。
四肢及脊椎无畸形。
四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。
各生理反射正常存在，未引出病理性反射。
支气管炎门诊病历范文
支气管炎门诊病历范文# 支气管炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这嗓子啊，就跟有小虫子在爬似的，痒得不行，还老咳嗽，感觉都快把肺咳出来了。
这都好几天了，实在是受不了啦。
”患者一边咳嗽一边说道。
二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现咳嗽症状，最初以为是着凉了，没太在意。
可是这咳嗽越来越厉害，白天还好点，到了晚上那简直就是“交响曲”啊，自己睡不好不说，还把家里人都折腾得够呛。
痰液开始的时候比较少，而且比较黏，这两天感觉痰量增多了一些，有点白色，偶尔还带着一点点微黄。
呼吸的时候呢，总感觉嗓子眼儿那里有呼呼的声音，就像拉风箱似的。
自己在家吃了点止咳药，可是一点都不管用，这才着急忙慌地来医院了。
三、既往史。
“大夫，我以前身体还不错呢，就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过我烟龄可不短了，都抽了[X]年了，一天得半包呢。
”患者有点不好意思地挠挠头。
无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但因为咳嗽频繁，看起来有点疲惫。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。
2. 呼吸系统。
咽部充血明显，就像被火烤过一样红红的。
扁桃体无肿大。
双肺呼吸音粗，能够听到散在的干啰音，特别是在咳嗽的时候，那啰音就更明显了，就像有个小哨子在肺里吹似的。
3. 其他系统。
心脏听诊未闻及杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
五、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数[X]×10⁹/L，稍微有点升高，中性粒细胞比例[X]%，提示存在炎症反应。
2. 胸片。
双肺纹理增粗、紊乱，就像那原本整齐的头发被风吹乱了一样，符合支气管炎的表现。
六、诊断。
1. 急性支气管炎。
依据患者的症状（咳嗽、咳痰、咽痒、呼吸有啰音）、体征（咽部充血、双肺呼吸音粗且有干啰音）以及辅助检查（血常规白细胞升高、胸片肺纹理增粗紊乱），可以明确诊断为急性支气管炎。
儿科完整病历
完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。
现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。
尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。
无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。
于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。
11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。
为进一步诊治收入我院。
患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。
既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。
否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。
家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。
支气管炎病历
湘阴县XXXXXXX医院入院记录科：床位：住院号：姓名：性别：年龄：婚况：民族：职业：住址：入院日期病史采集日期病史陈述者病史叙述者：患儿母亲主诉：咳嗽、喘息1天.现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。
起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。
既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。
无外伤、输血及手术史，无药物过敏史。
预防接种按国家计划进行。
个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。
家族史：父母体健，非近亲结婚。
家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询。
体查：体温37.1℃（肛）脉搏120次/分呼吸28次/分体重7.5kg发育正常，营养中等；神志清醒。
全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。
口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。
心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。
腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。
四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：WBC:8.10x10ˆ9/L PLT: 261 x 10ˆ9/L L:80.64％N：10.54％入院诊断：喘息性支气管炎湘阴县XXXXXXX医院首次病志姓名：住院号：时间：1.病例特点：（1）中年性，岁，病程天。
（2）临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。
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心尖搏动位于剑突处明显，心律齐，104 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周有压痛，无膨胀，
腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，无胃、肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝脾肋下未触及，无移动性浊
音，肝浊音界存在。双侧肾区及输尿管走行区无叩击痛，肠鸣音正常，约 4 次/分，无血管杂音。脊
柱、四肢无异常。腹壁反射，肱二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinski 征阴性，Oppenheim
XXXXXXXXXX
住院病历
住院号 XXXX
姓名 XXX 性别 女 出生 2007 年 3 月 11 日
年龄 4 岁
婚姻状况 儿童
职业 儿童 出生地 XX 省（市） XX 县 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 XXXXXXXXXXXXXX
工作单位及地址 XXXXXXXX
电话 XXXXX
邮编 XXXXXX
圆，对光反射灵敏，听力尚佳，外耳无异常分泌物，双侧乳突无压痛，鼻腔通畅，无流涕，鼻唇沟
无变浅，口角无歪斜，鼻窦区无压痛，口唇色红，无发绀，口腔黏膜无破溃，咽部充血，双侧扁桃
体Ⅱ度肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，两肺语颤稍增
强，无胸膜摩擦感，双侧叩诊浊音，双侧肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，
户口地址 XXXXXXX
邮编 XXXXX
入院日期时间 2011-11-13
联系人姓名 XXXX 关系 XX 地址 同上 电话 XXXXXX
病历书写日期时间 2011-11-13
病史叙述者：母亲代诉，可靠
咳嗽、气促伴咽痛、发热 2 天，加重 1 天。
患儿于 2 天前因天气突变受凉后，出现咳嗽、气促，伴咽痛、发热（未测体温）。自行购买“阿
征阴性，Gordon 征阴性，Chaddock 征阴性，Hoffmann 征阴性，Kernig 征阴性，Brudzinski 征阴性。
规格（21×27.5cm）
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XXXXXXXXXX
住院病历
住院号 XXXX
辅助检查： 血常规： WBC:11.3X109g/L RBC:3.44X1012g/L HB105g/L PLT205X109g/L 胸片提示：支气管肺炎。
初步诊断： 支气管肺炎 急性咽扁桃体炎
李强
规格（21×27.5cm）
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莫西林”和“甘草片”等药物口服。效果不甚理想。1 天前，9.5℃），咽痛明显。为进一步得到及时救治，隧在家属陪同下来我院门诊就诊并要求住院治疗，
行相关检查后以“支气管肺炎、急性咽扁桃体炎”收治入院。发病以来，无盗汗，无咯血，神志清、
精神差，食纳不佳。
既往体健，否认肝炎及结核病史，否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。按计
划预防接种。生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史，无饮酒。否认家族遗传
性疾病病史。
查体：体温 39.5℃，脉搏 104 次/分，呼吸 22 次/分，血压未测。发育正常，营养中等，神志
清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、皮疹。全身或局部浅表淋巴结未触及肿
大。头形如常，眼睑无浮肿、下垂，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等