医院档案管理

病案组织管理的任务
? 负责病案管理规章制度的制定及监督执 行；负责全部病案资料的统一管理，如门 诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、 贮存、分类、编目、随访、计算机应用和 有关统计工作等；检查病案质量；组织开 展新技术应用；研究病案管理的新方法。
病案的形成
1、病案的建立 ? 门诊病案的建立 ? 住院病案的建立 2、病案的书写பைடு நூலகம்? 首页 住院病案的首页的姓名、年龄等由住
院书填写，入院后由住院处医生审查并校 准，其余各项由住院处医生在病人出院时 填写，由主治医师和主任审阅签名
? 住院病历：住院病历要注意以下几个方面。主诉：是病人 诉说的症状，要求文字简洁。现病史：要求详细记录病人 的主要症状特点和演变过程。体检记录：要全面系统，注 意记录和鉴别诊断有关的阴性特征。诊断：要完整、主次 分明，按疾病的主次排列
? 各种证明文件：如手术报告、来往信件、 病人疾病诊疗证明书等
病案整理的意义
? 病案的整理是病案管理的重要环节，通过 整理可以进一步了解和检查病案资料的积 累工作的质量，发现问题，及时纠正。对 病案内的材料要逐份检查，剔除非病案的 材料，若缺少某项纪录，应退回补齐，同 时，检查病案书写质量，对不符合病案书 写规定的，应通知有关业务人员更正或添 补。病案整理后，就要对病案内的各种材 料按规定顺序排列，使其成为一组有系统 的病案材料。
? 整理归档 负责病例的整理、编目、索引、 登记、装订、归档和上架。
? 保管供应 负责病案存贮的安全和保密，并 保证其完好，负责病案的供应和及时回收
? 统计分析 为医院统计人员提供病例的基本 统计资料，并进行统计分析
? 制定规章制度 制定有关并按管理的各项 规章制度，并监督执行。
病案组织管理的特点
? 病案首页：是病人的鉴别资料，包括姓名、 性别、年龄、工作单位、住址等、
? 医疗部分：医生对疾病进行诊断治疗所做 的记录。包括病历、病程记录、医嘱单、 诊疗图表、诊疗计划、病例讨论等。
? 检验记录:各种检查化验所得的检查记录和 报告单。包括各种化验检查记录、病理检 查等。
? 护理记录：护理人员对病人的观察、处理 所做的各项记录。包括特别护理记录、体 温脉搏表、护理计划等。
? 病案组织管理工作于病案技术管理和病案 质量管理是相互依存、相互制约和相互促 进的。病案资料积累越多，信息内容越丰 富，信息流的作用越强，反馈出来的病案 质量就越高，如果没有科学的管理方法是 是实现不了这些要求的。只有良好的组织 管理，才能达到以病案信息指导医教研实 践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质 量的同时提高病案质量，形成循环往复， 周而复始的良性循环。
? 预防方面 大量病案资料的积累、统计和分析，可 为社会停工疾病分布和死因归类的演变处资料， 市疾病预防、妇幼保健、计划生育等工作的重要 参考依据。
? 历史价值 医院积累和保存的病案，都客观真实的 记录了该医院在医学技术、医疗质量、人才培养 和管理方面的发展史，特别是在医学科学技术方 面的重大突破，是科技档案和国家档案的组成部 分。
代表大会 ? 1968年在瑞典斯德哥尔摩召开的第六次国
际病案代表大会上正式成立了国际病案组 织联合会（International Federadion of Health Records Organizations,IFHRD）
病案管理的意义
? 医疗方面 病案是临床实践的原始记录，他真实记 录了诊疗过程中病人所有资料，是业务人员诊断、 治疗和护理病人的重要依据
? 出院记录：应在病人出院后48小时内完成， 主要记录出入日期，简单病史，入院后的 主要检查结果，诊断和治疗措施，治疗效 果，疾病的转归，出院后注意的事项，复 诊的时间等。
3、病案的收集 即要建立严格的规章制度，在病案的形成 过程中防止有关材料的散失。
4、病案的整理归档 住院病案一般包括以下 五个部分
? 法律方面 由于病案是病情和诊疗全过程的 客观原始记录，在处理医疗纠纷、医疗事 故等案件时是重要的法律证据。
? 医疗保险 医疗保险公司在对医疗服务进行 补偿时，要对医院医疗服务的合理性进行 评价，其主要手段是病案进行回顾性的调 查
病案管理的任务
? 病案集中 及时收取全院病人的病案，同时， 检验病案内容的完整性和书写格式的规范 性
出院病案的排列顺序
? （1）目录页；（2）首页；（3）相片； （4）住院前的门诊病案；（5）病例；（6） 病程记录；（7）治疗图表；（8）治疗计 划；（9）各种化验报告；（10）病理检查 报告；（11）特别护理记录；（12）体温 脉搏图；（13）医嘱单；（14）入院证、 尸体处置单、手术签字单；（15）护理病 历、液体出入量纪录；（16）随访或追查 记录；（17）来往信件、有关病人疾病治 疗证明书；（18）尸体病理检查报告。
概念
? 病案是医务人员在对患者惊醒问诊、检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文 字、图表、影像等材料，并经综合、分析、 整理后归档的记录，他是医院医疗业务信 息的主要载体，是医院医疗、教学、科研 的基础资料，是医学科学的原始档案材料
病案管理的发展
? 美国于1928年即成立了病案协会 ? 1952年在英国伦敦召开了第一次国际病案
? 病程记录：病程记录包括首次病程记录和其后的病情变化 记录以及手术前后病程记录。一般病人每天记录一次，危 重病人应随时记录。其次病程记录：应包括值班医生的接 诊记录、诊断依据、和初步诊断处理意见，当天的病情变 化。以后病程记录：应包括病人的症状、体征的演变，检 验和检查记录、查房讨论、会诊意见、诊疗措施。主管医 生的分析预测、病人的要求等。交班小结：医生交接班时 应在病程记录中写交班小结，包括前一段时间的诊疗过程、 目前诊断、存在的问题和注意事项。专科记录：病人转科 时要写明转科的目的和当前的诊断。会诊记录：应包括会 诊的目的、要求、会诊医生对病史特征的补充、进一步的 检查和诊治意见。死亡记录：应记录死亡前的病情变化、 抢救措施和死亡时间，最后诊断和死亡原因
? 教学方面 病案系统记录了病人疾病的发生、发展 和预后的全过程，是案例教学的重要教材，尤其 是典型病例和某种疑难病例或罕见病例更是难得 的实用教材
? 科研方面 病案资料的积累可以提高临床经验总结 和科研结论的准确性，促进医学科学的发展。
? 管理方面 对病案分析和统计处理可以为医院管理 者提供大量关于医疗质量、技术水平、服务态度 和工作效率等方面的信息，管理人员可以据此制 定出正确的管理措施。