临床路径书写规范

乳腺癌临床路径(最全版)

乳腺癌临床路径（最全版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4．必要时可行前哨淋巴结活检等。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。

1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；1.预防性用药时间为术前30分钟；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。

6、内科中医临床路径

目录颤病（帕金森病）中医临床路径 (1)痫病（颞叶癫痫）中医临床路径 (8)痿病（多发性硬化）中医临床路径 (14)痿病（格林-巴利综合征）中医临床路径 (23)目偏视（眼肌麻痹）中医临床路径（试行） (32)脑积水（正常压力脑积水）中医临床路径 (40)急性咳嗽病中医临床路径 (47)急性咳嗽病中医临床路径 (52)喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医临床路径 (60)轻症患者住院表单 (65)眩晕病（原发性高血压）中医临床路径 (68)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医 (78)临床路径（门诊） (78)临床路径标准门诊表单 (83)胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径（住院） (85)标准住院表单 (90)血浊病（高脂血症）中医临床路径 (94)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（门诊） (100)心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院） (106)卒心痛（冠心病血运重建后心绞痛）中医 (116)临床路径（试行） (116)癫病（精神分裂症）中医临床路径（试行） (122)郁病（强迫症）中医临床路径 (128)肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期） (136)中医临床路径 (136)鼾证（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征） (143)中医临床路径 (143)慢性咳嗽病中医临床路径 (148)肺痿病（肺间质纤维化）中医临床路径 (153)自发性气胸中医临床路径 (160)中风后焦虑状态中医临床路径 (165)中风后痉挛性瘫痪中医临床路径 (172)面痛病（三叉神经痛）中医临床路径 (177)瘿痛（亚急性甲状腺炎）中医临床路径 (182)脾瘅（糖尿病前期）中医临床路径 (188)消渴汗症（糖尿病植物神经病变排汗异常） (194)中医临床路径 (194)消渴肠病（糖尿病肠病）中医临床路径 (199)消渴淋症（糖尿病神经源性膀胱）中医临床路径 (206)中医临床路径 (213)肾劳（慢性间质性肾炎）中医临床路径 (218)紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎）中医临床路径 (225)肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医临床路径 (233)痛风肾病（尿酸性肾病）中医临床路径 (240)尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医临床路径 (249)颤病（帕金森病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为帕金森病的住院患者。

医疗机构临床路径管理指导原则

医疗机构临床路径管理指导原则第一章总则第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。

第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。

第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。

县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。

第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。

第二章组织机构和职责第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。

第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。

第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。

临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。

第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。

管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。

（七）其他需要管理委员会承担的职责。

第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。

指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。

指导评价小组主要履行以下职责：（一）落实管理委员会的各项决议；（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；（五）组织开展临床路径相关培训工作；（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；（八）其他需要指导评价小组承担的职责。

肺结核门诊诊疗规范和临床路径

肺结核门诊诊疗规范(2012年版）本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。

一、肺结核诊断（一）肺结核可疑者的筛查.肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者(咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。

(二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准(WS288—2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》,《临床诊疗指南•结核病分册》.（三)诊断流程。

1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：(1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定;(3）胸片；必要时肺CT。

2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。

（1）疑似病例。

凡符合下列条件之一者为疑似病例：①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变.（2）临床诊断病例。

凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且抗结核抗体检查阳性;④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且肺外组织病理检查证实为结核病变；⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。

（3）确诊病例①痰涂片阳性肺结核.凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例:2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

安徽省临床路径检查标准

100
药占比控制在30%以下得100分。每增加1个百分点，扣5分，每下降1个百分点加5分，最高扣100分
百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料
100
百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料控制在20%以下得100分。每增加1个百分点扣5分，每下降1个百分点加5分，最高扣100分
检查和化验收入占医疗收入比重
50
门诊病人次均医药费用增幅与上年同期相比1个百分点加1分，最高加25分
住院病人人均医药费用增幅
100
住院病人人均医药费用增幅与上年同期相比，持平得50分。每上升1个百分点扣4分，最高扣50分，每下降1个百分点加4分，最高加50分
药占比（标准值30%）
100
检查和化验收入占医疗收入比重与上年同期相比，持平得80分。每上升1个百分点扣2分，最高扣80分，每下降个百分点加2分，最高加20分
管理费用率
25
管理费用率与上年同期相比，持平得15分，每上升1个百分点扣1分，最高扣10分，每下降1个百分点加1分，最高加10分
资产负债率
25
资产负债率与上年同期相比，持平得15分，每上升1个百分点扣1分，最高扣10分，每下降1个百分点加1分，最高加10分
基本药物种类
50
基本药物使用的种类与上年同期相比，持平得25分。每增加1个百分点加1分，每下降1个百分点扣1分
基本药物金额
50
基本药物使用总金额与上年同期相比，持平得25分。每增加1个百分点加1分，每下降1个百分点扣1分
病历检查
250
随机抽查120分病历和费用清单（其中临床路径病历20份），每份病历抗菌药物不合理使用扣1分，每份病历辅助药物金额占总药品金额的40%扣1分、占65%扣2分，每份病历最高扣2分。临床路径病历，表单不相符，一处扣0.25分，最高扣0.5分，其他同普通病历检查相同

骨科临床路径(25个)

腰椎间盘突出症临床路径（县医院版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为9-17天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。

2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（七）选择用药。

规范临床路径管理规章制度

规范临床路径管理规章制度第一章总则第一条为加强医疗服务质量管理，提高患者治疗效果，规范医疗流程和标准化操作，制定本规章制度。

第二条临床路径是指为一类患者或一种疾病所规定的一系列标准诊疗措施和护理措施的总称。

第三条本规章制度适用于本医疗机构的所有临床科室和护理部门。

第四条临床路径管理以患者为中心，注重患者需求，最大限度地满足患者的医疗需求。

第五条本规章制度的执行机构为本医疗机构的医务部门和护理部门。

第六条临床路径的制定、执行和评估应当符合国家相关法律法规和医疗标准的要求。

第七条本规章制度的修订应当经过医务部门和护理部门的审批，并报相关管理部门备案。

第八条医疗机构的全体医务人员和护理人员都应当遵守本规章制度的要求，共同维护临床路径的顺利实施。

第二章临床路径的制定第九条本医疗机构的医务部门应当按照国家相关医疗标准和临床实践经验，制定符合本机构特点的临床路径。

第十条临床路径应当包括临床诊疗流程、护理措施、医技支持、预防和康复措施等内容。

第十一条临床路径应当明确患者进入医疗机构后的诊疗流程和监测指标，以及相关医疗服务的实施时间和方法。

第十二条医疗机构的医务部门应当对临床路径进行定期评估和修订，并根据实际情况及时作出调整。

第十三条制定临床路径应当邀请专业医师、护士和其他相关人员共同参与，以确保临床路径的科学性和实用性。

第十四条临床路径的制定应当根据患者疾病的严重程度和治疗耗时来制定相应的临床路径。

第十五条临床路径的制定应当注重患者的个性化需求，确保医疗服务的个性化定制。

第三章临床路径的执行第十六条临床路径的执行应当由本医疗机构的所有医疗人员和护理人员共同参与，各职能部门要密切配合，确保临床路径的顺利执行。

第十七条医疗人员在执行临床路径时应当遵守医疗规范和操作程序，确保临床治疗的安全性和有效性。

第十八条医疗人员在执行护理措施时应当根据临床路径的要求，及时、细致地为患者提供护理服务。

第十九条医技支持人员应当按照临床路径的要求，为患者提供合适的医技支持服务，确保患者的治疗效果。

产科临床路径

产科临床路径组成医疗路径：平产、难产、剖宫产护理路径：平产、难产、剖宫产高危妊娠收住院标准产房收住院标准剖宫产适应症拟入院分娩产妇处置流程生育保险单病种住院流程生育保险产科单病种结付服务告知书产科知情同意书医疗组路径：平产医疗组路径：剖宫产l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否 l 是2否•其它择期剖宫产适应症：①疤痕子宫口②高龄初产（臀位口横位口）③骨盆畸形口④社会因素（身高vl50cm □；年龄＞35周岁口；高度近视＞800度口）择期剖宫产术前标准住院日2天，如无原因超过正常期限2天，系统将预警。

如未在入院第3日进行手术，请指出原因：• 常规检查、化验结果未能在规定时间内回报。

• 等待上级医师查房，确定或修改诊疗方案。

• 该病人需进一步的检查、化验、会诊• 该病人入院后发现其它内外科疾病或者妇科并发症 • 病人住院费出现问题 • 病人家属签字出现问题 • 病人不同意手术治疗l 是说明具体情况2否护理组路径：平产高危妊娠收住院标准1．有严重内、外科合并症，心脏病、肝脏病、肾脏病、糖尿病、血液病、哮喘、急性胰腺炎及急腹症等，经门诊治疗无效者，可和内外科协商收住院。

2．有产科合并症或并发症：（1）重度子痫前期、子痫及其并发症；（2）妊娠晚期出血；(3)孕38周以上初产臀位；(4)先兆早产经门诊治疗无效；(5)妊娠41周以上，门诊B超监测羊水进行性减少者(6)胎动减少，无应激反应(NST)无反应型；(7)羊水过少或急性羊水过多；(8)妊娠胆汁淤积症或谷丙转氨酶＞90单位或怀疑妊娠期急性脂肪肝；(9)胎儿生长受限，经门诊治疗无效者；(10)孕38周以上有剖宫产史；(11)以往有围产儿死亡史，根据情况可提前住院；(12)有绝对剖宫产指征者；(13)有其他特殊情况者；(14)胎膜早破未进入产程。

产房收住院标准1.孕足月，宫口开2cm,有规律宫缩，进入产房，实行生育保险；2.孕足月，胎膜早破，宫口1cm，有规律宫缩，进入产房，实行生育保险；3•早产临产宫口2cm进入产房，实行生育保险；4．夜间绿色通道，急诊收入院，产前大出血如胎盘早剥等，进入产房，实行生育保险；拟入院分娩产妇处置流程•门诊、急诊预诊产前观察符合产科产科病理疾病高危妊娠「收住院标准康乐待产生育路径划卡入院I注2康复出院收治18病区根据病情收治相关专科回家特需自费定额现金结付病情治愈或缓解出院（医疗保险划卡结付）注1：医疗保险卡划卡结付。

医学信息学论文：临床路径病历质控

14
病案质控重点项目
7）上级查房应有内容而不是首程的拷贝 8）抗生素治疗应有病程，如为限制性用药应有上级医师意见，时间与医嘱一致 9）输血病程应与输血单一致，有指征、输血品种及输血量、有无反应、输血后评估等 10）疑难讨论、死亡讨论应有讨论结果或最后综合意见 11）重要检查结果应分析，如危急值的处理及随诊记录，应有上级医师意见，时间与医嘱一致
12
病案质控主要方法
1、结构质控：单否项 2、内涵质控：内容及质量常见的主要问题： ① 打印病历少手工签名 ② 查房内容无内涵为流水记录 ③ 病历内容重复，甚至发生严重拷贝错误 ④ 有单否项
13
病案质控重点项目
1）签字：是否有资质分级手术是否具有资格 2）主诉、现病史能否导出第一诊断 3）病历特点是否突出，能否导出第一诊断 4）鉴别诊断围绕第一诊断 5）诊疗计划具体明确 6）有对病人病情评估
15
病案质控重点项目
12）操作或手术应有知情同意书，麻醉评估表及安全部位核查表 13）抢救记录、死亡记录应记录准确时间，并注意时间与医嘱一致 14）会诊申请应有会诊目的，会诊意见应针对会诊目的 15）出院记录应有注意事项及指导病人继续治疗方案并满足再就诊需求 16）时间按病历书写规范完成，与医嘱一致
临床路径与病案书写质量监控
临床路径“诊断依据”检查项目主要是：
入院记录首次病程记录上级医师查房记录
临床路径与病案书写质量监控
临床路径“预期结果”“评估”检查项目
主要是：首次病程记录病程记录上级医师查房记录
临床路径与病案书写质量监控
临床路径“治疗方案的选择” “治疗方案

医嘱记录

临床路径医嘱执行情况执行时间符合病程记录须与病程记录中分析的治疗、检查方案一致

临床路径书写规范
关于中医临床路径病历规范书写的要求为了规范中医临床路径的病历书写，要求如下：
1、在首次病程记录的诊疗计划中，要写明“根据***病中医诊疗方案，进入中医临床路径管理”。

2、根据中医诊疗方案中的评分标准，入院后进行治疗前的症候评分（评估），记录在首次病程中；出院前进行治疗后的症候评分，并进行疗效评估，记录在出院病程记录中。

3、在长期医嘱中，开立描述医嘱：“入中医临床路径管理”，如果需要出路径，停掉此医嘱，并在病程中分析说明变异原因。

4、从入院第一天起，规范填写临床路径表单。

按照本科制定的住院流程规范化治疗。

如有与表单中诊疗项目不相符的内容，在病程中进行原因说明和分析。

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2024年临床病例书写标准

2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。

准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。

本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。

二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。

病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。

2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。

2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。

3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。

4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。

5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。

6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。

7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。

8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。

三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。

2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。

3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。

4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。

四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。

在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。

临床路径病历书写与评估标准

四、评分方法
4分（1）重点内容完整、全面，记录不规范，有缺陷
记录准确、及时符合卫生部《 22个专业331个临床路径病历》制定的时限要求
四、评分方法
3分（1）重点内容记录有缺陷记录及时体现卫生部《 22个专业331个临床路径病历》制定的时限要求
四、评分方法
1分（1）重点内容简单、不全面
临床路径病历书写与评估标准
皖南医学院弋矶山医院质量管理处许力
临床路径实施的意义与病案质量监控的目的
壹
临床路径病案质量监控重点
貳
临床路径病案书写与评估标准的设计思路
叁
评分方法
肆
主要内容
一、临床路径实施意义与病案质控目的
临床路径的名词最早是Karen Zander 、Kathleen Bower 1985发表在New England Medical Center（Boston，USA）。临床路径发表是应用工业的质量管理（quality management）和标准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的结果。工业目标是：提高资源利用率在预定的时间内完成工作
一、临床路径实施意义与病案质控目的
病案人员在临床路径中的位置与作用是领导小组的成员负责对资料的收集与统计负责病历质量的质控与评估
第一小节
二、CP病历质量监控的重点
二、CP病历质量监控的重点
依据卫生部《病历书写基本规范》卫生部《22个专业331个病种临床路径》卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》
临床路径（Clinical Pathway, CP）是由医生、护士和其他人员对一特定的诊断/手术，制定最适当的、有效的和时间性的照顾计划，以减少浪费，尽早康复，使服务对象获得最佳服务的一种工作方式

玻璃体积血(后入路玻璃体切割术)临床路径【2020版】

玻璃体积血（后入路玻璃体切割术）临床路径一、玻璃体积血（后入路玻璃体切割术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为玻璃体积血（ICD-10:H43.100）行后入路玻璃体切割术(ICD-9-CM-3：14.7401)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.症状：急性视力下降2-3个月。

2.体征：玻璃体混浊眼底模糊。

3.辅助检查：B超示玻璃体混浊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）行后入路玻璃体切割术指征：玻璃体混浊致使眼底模糊或窥不入；无法进行眼底治疗，经治疗2-3个月混浊不吸收。

（四）标准住院日为10-15天。

（五）进入路径与退出路径标准。

1.第一诊断必须符合玻璃体积血(ICD-10：H43.100)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等），血糖等检查；（3）心电图。

2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、三面镜检查、扫描激光眼底检查（SLO）、眼球彩超。

3.根据病情选择OCT、电生理、UBM。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

选用抗菌药物滴眼液，术前常规预防性用药至术日。

（八）手术日为入院第4-7天。

1.麻醉方式：球后神经阻滞麻醉。

2. 术中用药：利多卡因、罗派卡因或布比卡因。

3.术中用耗品：巩膜缝线，冷凝用气, 膨胀气体。

4. 手术方式：后入路玻璃体切割术(ICD-9-CM-3：14.7401)（九）术后住院恢复5-7天。

临床路径病历书写与评价标准

临床路径病历书写与评价标准
临床路径病历书写与评价标准
临床路径是按照统一的标准组织，按照诊断、治疗、护理的要求，按照时间顺序展开，以实现有效病症控制、治疗效果改善及病患满意度提高为目的的系统化、有序的病症治疗程序。

临床路径病历书写是按照临床路径要求，按照统一的格式书写病历，以记录、评价患者的病情，促进临床治疗过程的持续改进，以期提高患者的治疗效果。

临床路径病历书写要求在记录患者的病情、治疗过程和结果的基础上，要突出患者的临床路径计划、实施情况及效果的描述，以便准确地分析患者的病情及治疗方案的有效性。

病历中要有清晰的时间节点，相关信息的记录要准确、完整，使得病历记录结构化，以符合国家和机构的规定及要求。

临床路径病历书写的评价指标，除了按照一般病历书写规范外，还要突出患者的临床路径计划、实施情况及效果的描述，以及诊疗结果的对比，以考察患者的病情及治疗方案的有效性。

同时，也要体现临床路径治疗的持续改进，及其对患者的治疗效果的提高。

临床路径病历书写的评价要结合临床治疗过程，以提高治疗效果，提高患者满意度。

口腔科临床路径(16个)

牙列缺损临床路径（2010年版）一、临床路径标准门诊流程（一）适用对象。

第一诊断为牙列缺损（ICD-10：Z46.301或K08.102）行牙列缺损种植体支持式固定义齿修复治疗,包括：1.牙列缺损种植体植入术（ICD-9-CM-3：23.5101）；2.牙列缺损种植修复(ICD-9-CM-3：23.41)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.牙列中1个或数个牙缺失，拔牙后愈合3个月以上。

2.年龄18岁以上，颌骨已发育成熟。

3.全身健康状况能满足常规牙槽突外科手术要求。

4.口腔软硬组织健康，剩余牙列情况、缺牙间隙大小、龈距离、咬合关系、颌骨形态、张口度等均满足种植修复要求。

5.X线片示拟种植区的牙槽骨量满足种植要求。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.经临床及影像学检查符合上述诊断依据。

2.患者本人要求并自愿接受种植修复治疗。

3.种植修复以单冠修复方式。

4.无手术禁忌证。

（四）临床路径标准治疗次数为≤9次。

1.术前准备2次。

2.种植体植入手术1次,二期手术1次,术后复查2次。

3.种植修复治疗3次。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Z46.301或K08.102牙列缺损疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备。

必需的检查项目：1.血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查;2.全口牙周健康状况检查及基础治疗;3.X线片（曲面断层片、牙片、CT）;4.双侧颞下颌关节及咬合关系；5.取研究模型，行模型分析。

（七）抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.建议使用一代头孢菌素，可加用甲硝唑。

临床路径【范本模板】

临床路径与单病种1.临床路径的定义是什么？答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。

临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为,保障医疗质量和医疗安全,提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。

相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室见的协同性、以及诊疗的结果,其内容更简洁，操作性更强,是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

2.临床路径的准入和退出标准是什么?答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者.临床路径患者退出标准：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症,需要转入其他科室实施治疗;在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误(第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。

3。

选择实施临床路径病种的原则是什么?答：⑴常见病、多发病；⑵治疗方案相对明确,技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少;⑶结合我院实际,优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

4.临床路径实施流程是什么？答：⑴经治医师完成患者的检诊工作，会同个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;⑵符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；⑶相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项）以及需要继续配合的内容；⑷经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录；⑸临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；⑹临床路径表及变异记录表在科室单病种与临床路径资料盒里保存。

卫生部临床路径指南

关于进一步推进临床路径试点工作的通知各县(市、区)卫生局、市级医疗单位：按照年初安排，2009年作为医疗机构临床路径试点推进年，由于一些客观原因，这项工作总体上进度较慢。

为了进一步推进临床路径试点工作，保证医疗质量和医疗安全，现将卫生部办公厅《关于印发8个病种临床路径的通知》（卫办医政发…2009‟111号）转发给你们，希各县（市、区）卫生局抓紧做好督促部署，各医疗单位可结合本单位实际，在8个病种临床路径中进行选择，参照相应的临床路径流程和表单尽快组织实施，力争在年底前取得成效。

市局将于12月底前组织专家进行督导评估。

附件：卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知台州市卫生局二OO九年七月二十日卫生部办公厅文件卫办医政发…2009‟111号卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我部组织有关专家研究制定了急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。

现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

附件：8个病种临床路径.doc二○○九年六月三十日急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。