病历书写基本规范法律解读(一)
病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
病历书写规范的解读
+
江苏省《病历书写规范》
2002年第四版
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1.3 总要求
客观、真实、准确、及时、完整
规范
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1.7 修改要求
病历书写
双划线在错字上，保留原纪录可辨，注明修改时 间、修改人签名。自己修改用蓝黑笔，上级用红笔。
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争议要点：
患方观点：医方医务人员在诊疗过程中存在过失， 延误诊治，造成患者右侧睾丸切除，属于医疗事故。
医方观点：医务人员在诊疗过程中未违反医疗原则， 不存在过失，不属于医疗事故。
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少年术后截瘫索赔254万—— 病历修改后整篇重抄三甲医院 输医德输官司
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1.9 时间日期记录要求
一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24
小时制记录。
举例：2012-04-19,18:30
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3.18 入院记录 容易出现的问题
1.主诉表述不规范，比如“头昏、乏力、手麻三天”，“慢 性咳痰喘三年”，“口干、乏力半月”（诊断为荨麻疹）， “上腹部胀痛三天，咳嗽咳痰二周”（诊断为急性肠梗 阻）。 2.现病史表述不规范，比如“右足行走拖地”，“右手拿筷 子脱落”，“晚上翻来覆去睡不着”。 3.重要的阴性体征不记录。 4.不及时修正（补充）诊断，并签字。
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3.18 入院记录 样式 p17
实验室及器械检查
改为 辅助检查
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3.22 首次病程记录
病历书写基本规范及病案
6、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24
小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历
指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书 写。
1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因
等
2） 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症
状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接
.
一.入院记录
● 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助 检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。
入院记录：入院后24小时内
● 书写形式 时内
再次或多次入院记录：入院后24小
时内
24小时内入出院记录： 出院后24小
小时内
24小时内入院死亡记录 ：死亡后24
.
完整住院病历结构图
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9 月1日 )
◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月
1日 ) 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月
1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002
医学文参：解读《病历书写基本规范(2021版)》
解读?病历书写根本标准(2021版)?解读?病历书写根本标准〔2021版〕?本报讯 (记者吴鹏)今年3月1日起，卫生部将施行新的?病历书写根本标准?(以下简称“新规〞)。
昨日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年?病历书写根本标准(试行)?(以下简称“旧规〞)版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。
焦点1 上级修改下级病历可不签名旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
【专家分析】卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。
实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。
如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有方法区分病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。
更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改〞，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。
焦点2 一般患者护理可不记入病历旧规：第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
新规：第二十二条病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。
【专家分析】卓小勤：“新规〞缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。
一般患者护理记录会写在护理记录本上，但“一般护理记录〞将不再是病历的组成局部。
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
病历书写基本规范
与病历相关的法律法规、部门规章
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求●
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明 文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得 隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。
医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学 证明文件。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当 提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密 。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害 的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施 不必要的检查。
病历的价值
1、病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水 平及管理水平； 2、病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医 院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息； 3、在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据； 4、在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
● 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点
价值的体现
1、对病人而言：是病人个人的健康档案； 2、对一医务人员而言：反映医疗工作的实际情况； 3、在医疗方面：是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重 要依据；
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写规范解读
2、主诉描述要准确，不能含糊其词。
3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果
代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康
检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以
用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2天”。肿 瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入 院”等。
④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次
疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其
他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还
要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文
件精神，实行辅助检查结果互认。
⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多
次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指
达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病
人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
准确
“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾
病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进
行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，
对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、 手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准 确。
患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；首先要对本
次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的 要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）
⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院 记录”。 ⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡 记录”。 ⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延 长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记 录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院 诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中 不再要求有“补充诊断”或“最后诊断”等。
病历书写规范及常见缺陷及法律法规
诊断无 部位
症状做 诊断
例 一
肋骨骨折
例 二
脑出血
肝脾肿大
例 一
腰痛
例 二
病历书写基本要求、内容及常见问题
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者入院 后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成
内容包括: 病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划
病历书写基本要求、内容及常见问题
现病史
围绕主诉记录患 者本次疾病的发 生、演变、诊疗 等方面的详细情 况，应当按时间 顺序
发病情况
主要症状特点及 其他发展情况
伴随症状
发病后诊疗经过及 结果
睡眠饮食
与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
例
现
一
病
史
不
例
详二
“ 患者最近发现有高血压” 具体什么时间？
血压多少？有无高血压头昏？ 头痛症状？治疗情况？ 治疗效果？
“69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发
绀，小便情况的描述
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
现
例
一
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?
病
用什么方法? 药物、治疗效果如何?
C型
凡病种或病情复 杂，或有复杂的 合并症， 病情较 重的急、慢性病 人，或有复杂的 合并症，预后差
的病例
A型
凡病种单纯， 病情较稳定的 一般住院病例
病历的 分型
D型
2019版病历书写基本规范-解读
药物过敏史等项目。
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2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读
第十三条 门（急）诊病历记录分 第十三条 门（急）诊病历记录分
为初诊病历记录和复诊病历记录。
为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当 初诊病历记录书写内容应当包括就
包括就诊时间、科别、主诉、现病
重点记录观察留观期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者的，应当书写抢救记录。 3、增加了计算机打印病历的规范。新版第四条规定:计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求， 打印病历要及时录入并打印、签名，已完成录入打印并签名的病历不
2019年9月13日 刘某，男，55岁，退休 主诉：发热四天，打嗝3天 现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.50C，伴
咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌 体格检查：T37℃ Bp 90/60mmHg P90/分 R 30次/
分 口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿罗音，右肺呼吸
音低
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案例
产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常 见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医 院人员又手写了“肩难产、新生儿锁骨骨折”两项内容， 产妇确认后签字，患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院， 并认为医院告知书上手写部分为后加上的，不予认可。
Page 12
案例
Page 24
2010年版与2002年版《病历书写基本规范》对照及解读
第二章 门（急）诊病历书写要求 第二章 门（急）诊病历书写内容
及内容
及要求
第十一条 门（急）诊病历内
容包括门诊病历首页（门诊手册封
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
2010颁布的卫生部印发《病历书写基本规范》
卫生部印发《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
详解病历书写基本规范-2011
物过敏史等。
入院记录--个人史，婚育史、月 经史，家族史。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工 作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等 情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。
入院记录--体格检查
体格检查是医师运用自已的感官和借助 于传统或简便的检查工具，对病人进行全面、 有序、系统、重点、规范和正确地体格检查， 来客观了解和评估病人身体状况的一系列最 基本的检查，即视、触、叩、听。
体格检查存在主要问题：
重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相 矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗 漏，记录不全面。
工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时 间、病史采取时间、病历完成时间、病史 叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现 病史中记录原因。
入院记录--主诉
是指主诉是指促使患者就诊的主要症状 (或体征)及持续时间，一般应注明症状出 现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性 如持续性、间歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容 (确无症状者例外)。 主诉多于一项时，应按发生时间的先后次 序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主 次排列。
门(急)诊病历书写内容及要求
第十三条 门(急)诊病历记录分…………。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记 录书写内容及要求执行。
2024病历书写基本规范
2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。
因此，规范病历书写至关重要。
以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。
一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。
所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。
2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。
使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。
同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。
二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。
书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。
（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。
应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。
记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。
（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。
出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。
2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。
门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。
三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。
3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。
4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。
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病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院 病历。
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❖病历书写的概念
医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖一、医疗责任的归责原则
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖二、关于患者知情同意权
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定 ❖三、关于患者知情同意权在紧急
❖ 四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 五、推定医疗机构有过错的情况
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 六、有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 七、关于医疗机构的免责情形
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 九、关于患者的隐私保护
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《侵权责任法》对医疗侵权的规定
❖ 十、关于过度医疗检查的规定
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
《病历书写基本规范》法律解读 （一）
宝鸡市中心医院医务科 强兴军
《病历书写基本规范》法律解读？
1 《病历书写基本规范》的规定
2
医疗活动记载固定化的角度
3
医师专家侵权责任的角度
4
医疗纠纷案件处理角度
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❖病历的概念
病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观 地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经 过与结果。
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原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
根据试行后出现的新情况，结合当前医疗机构 管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生 部对《病历书写基本规范(试行)》进行了修订，要 求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订 完善后的《病历书写基本规范》，2002年颁布的《 病历书写基本规范(试行)同时废止。新的《病历书 写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可 操作性更强。
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《病历书写基本规范》出台的法律背景
1
《侵权责任法》对医疗侵权有了明确规定
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖ 一、专家侵权责任理论已经在法律界达成共识 专家侵权责任的概念 专家侵权责任的特征
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
2
原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
3
医师专家侵权责任的法律规范已明确
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原有《病历书写基本规范（试行）》使命完成
❖ 《病历书写基本规范（试行）》出台背景
自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来 ，已将病历评审列为重要检查项目，但全国一直未有统一 的规范。 2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《 医疗事故处理条例》，并公布，自2002年9月1日起执行。 第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部 的规定的要求书写并妥善保管病历资料。卫生部同期颁发 了《病历书写基本规范(试行)》，亦规定自2002年9月1日 起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范 共有四章36条，十分具体、详细。
❖ 二、医师的专家侵权责任构成 1、侵害行为 2、损害 3、因果关系 4、专家过错
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医师专家侵权责任的法律规范已明确
❖ 三、《病历书写基本规范》的法律规范意义
在诊疗活动中，真实反映整个诊疗过程最重要的证据 就是病历。
完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守，不 符合形成规范的医疗文书，尤其是病历将不具有证明医师 等医务人员执业合法性与正当性，以及治疗措施合理性的 作用。
《病历书写基本规范》就是医师等医务人员形成病历资 料合法性的法律和技术规范。
《病历书写基本规范》是判断医师执业过程是否具有侵 权责任的基本规范。
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