关于住院病历诊断要求共20页
病历书写基本要求规范
病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。
（二）“药物过敏史”以红色字体标明。
填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
诊断学门诊病历书写规范
*****************************（第二行起顶格书写）
2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
第十九页，共24页。
复诊病历的质量要求
上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”）
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
第九页，共24页。
一般质量要求（10条） 9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。
第十页，共24页。
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院 应在紧接上次门诊记录下空白处盖 “ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色 章，章内空白处由接诊医师填写。
第十一页，共24页。
主诉
*************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写）
检查：*****************************************************（顺序书写）
**************************************************（第二行起顶格书写）
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。
住院病历及门诊病历的书写要求
24小时内入出院记录说明（一） （另页）
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种， 是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院 未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必 书写此记录，但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
5
住院病历基本要求（五）
11、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看 患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一 次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
12、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有
须获得患者的授权委托书。
7
病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明（一）
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述 者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格 检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
讨论意见只要求有综合意见，包括：术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知
青岛市卫生局关于印发《青岛市门(急)诊病历“一本通”工作方案(试行)》的通知文章属性•【制定机关】青岛市卫生局•【公布日期】2010.06.02•【字号】•【施行日期】2010.06.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文青岛市卫生局关于印发《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》的通知各区、市卫生局，局直、驻青、厂企及民营各有关医疗机构：《青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）》已经青岛市卫生局局长办公会（2010年第14次）研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
执行过程中遇有问题，请及时向市卫生局医政与妇幼卫生处反馈。
联系人：徐大韬，电话：85912533。
二〇一〇年六月二日青岛市门（急）诊病历“一本通”工作方案（试行）为深化医药卫生体制改革，进一步方便群众就医，减轻医疗费用负担，规范病历书写行为，促进就医信息共享，比较全面、完整地了解就诊者病史和治疗过程，提高诊断的准确性和治疗的有效性，根据卫生部《病历书写基本规范》和卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的有关规定，结合我市实际，制定本方案。
一、实施范围青岛市二级以上公立医疗机构和由市卫生局发证的民营医疗机构实行。
公立医疗机构是指所有制形式为全民和集体的医疗机构，包括省、市和区（市）属医疗机构、隶属于政府其他部门的医疗机构、厂企职工医院及向社会开放的驻青部队医院。
其适用对象不包括离休人员和建国前老工人、优诊和副市级保健对象及医保部门认可的门诊大病病人，上述人员就诊时的病历使用按照相应规定执行。
二、病历规格通用病历实行统一格式和标准，A4纸大小，依次为封面、封二、病历记录页、封三和封底。
病历记录共20页（正反面标注页码），其中第1-16页为病历书写部分，第17-20页为“检验（查）报告粘贴页”。
封面、封底采用128克铜版纸，内芯采用70克白色双面胶纸。
住院病历的内容及要求
遇到合同纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访问>>住院病历的内容及要求住院病历的内容及要求(一)入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求：(1)年龄要写明岁”，婴幼儿应写月”或天”，不得写成”、孩”、老”等。
(2)职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组，机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
(2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：(1)起病时间、缓急，可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等)。
住院病历检查标准
30 分 12 分 30 分 30 分
3
12.有创操作记录内容包括操 结果及患者一般情况，记录过 程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说 明，操作医师签名。（应当在 操作完成后即刻书写） 13.会诊记录 （含会诊意见）内 容包括申请会诊记录和会诊意 见记录，申请会诊记录应载明 病情及诊疗情况、会诊理由和 目的，申请者签名等。会诊记 录内容包括会诊意见、会诊医 师科别或医院名称、会诊时间 及医师签名等。申请会诊医师 应在病程录中记录会诊意见执 行情况。 （会诊记录另页书写） 14.死亡病历讨论记录内容包 括讨论日期、主持人及参加人 病程 记录 240 分 员姓名、职称、具体讨论意见 及主持人小结意见、记录者签 名等。（应在死亡一周内，由 科主任或具有副主任医师以上 职称的医师主持） 15.危重病例须有副主任以上 职称医师查房记录(告病危后 需连续 3 天， 1 天（副)主任 第 查房要求反映出当前主要矛 盾；解决主要矛盾的途径、措 施、方法。如以后病情无特殊 变化， 后二次（副)主任查房可 无需反映以上“两点”。 16.使用贵重药物、大型检查 需写明指征。 17.病程录中须体现抗生素合 理使用的相关内容。 18.输血须记录输血指征、 输血 品种（如全血、红细胞悬液、 白细胞、血小板、冷沉淀等）、 输血量及输血过程有无反应。 19.患者入院不足 24 小时出院 （死亡）的，须按要求书写 24 小时内出入院（死亡）记录。
6 分/次 3 分/次 3 分/次 6 分/次
6 分/次
6分
死亡讨论记录有缺项
3分
危重病例无副主任以上职称医 师查房记录
30 分（缺一天 则不得分）
危重病例（副）主任医师查房 记录未反映“两点”
15 分
使用贵重药物、大型检查（CT、 3 分/次 明指征。 病程录未体现抗生素合理使用 的相关内容。 输血患者未记录输血指征、输 血品种、输血量及输血过程有 无反应。 患者入院不足 24 小时出院未按 要求书写 24 小时内出入院记录 患者入院不足 24 小时死亡的未 按要求书写 24 小时内入院死亡 记录
住院病历书写规范
第十二页，共53页。
24小时(xiǎoshí)内入院死亡记录说明（
（另页）
? 24小时(xiǎoshí)内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者(huànzhě2)住4 小院时未即满死亡时
书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
第十三页，共53页。
住院(zhù yuàn)志说明（一）
? 住院(zhù yuàn)志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑墨水笔按
《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师
签名栏签名并注明修改处数、修改时间。 ? 眉栏中病史陈述者（姓名）由医师填写，陈述
者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体格
写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院 合法执业的医务人员。
3
第三页，共53页。
住院(zhù yuàn)病历基本要求（三）
6、实习(shíxǐ)医务人员： 7、试用期医务人员： 8、进修( jìnxiū)医务人员： 9 、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
4
第四页，共53页。
住院(zhù yuàn)病历基本要求（四
10 、根据有关(yǒuguān)规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及(yǐjí)在本院尚未取得处方权的进修医务
人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且
需上级医师审阅、修改并签名。 11 、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系
? 因患者(huànzhě)病情较重或手术难度较大的，要进行术前讨论 并有记录( jìlù)。
? 要在科主任主持下，对拟实施手术方式、术中可能出
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
住院病历书写基本要求规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历要求
六、病历质量管理
1.病历质量评估：定期对住院病历进行质量评估，确保病历内容的准确性和完整性。
2.病历审查：由质控部门或指定专业人员对病历进行审查，发现问题及时反馈并督促整改。
3.病历培训：组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
4.奖惩机制：建立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高病历书写水平。
二十四、病历管理总结与展望
1.管理经验总结：定期对病历管理经验进行总结，为今后的发展提供借鉴。
2.问题与挑战应对：针对病历管理中存在的问题和挑战，制定相应的应对措施。
3.未来发展趋势：关注病历管理领域的发展趋势，为医院发展做好规划。
4.持续改进动力：保持对病历管理的热情和持续改进的动力，不断提升医院整体管理水平。
二十五、病历管理与医疗质量控制
1.质量控制体系完善：将病历管理纳入医疗质量控制体系，实现全流程质量控制。
2.质量指标监控：建立病历质量指标监控体系，确保病历质量符合医疗质量控制要求。
3.质量改进项目：开展病历质量改进项目，提高医疗服务的安全性和有效性。
4.医疗质量提升：通过病历管理优化，全面提升医院医疗质量，为患者提供优质服务。
2.病历保存期限：根据国家相关规定，确定病历的保存期限，并严格执行。
3.病历借阅：严格规定病历的借阅流程，确保病历在借阅过程中的安全与完整。
4.病历销毁：对于达到保存期限且无保留价值的病历，按照规定程序进行销毁。
九、病历质量控制指标
1.病历完整性：确保病历内容完整，无遗漏重要信息。
2.病历及时性：病历书写和更新应及时，反映患者最新的病情和诊疗情况。
3.定期评价：定期对病历质量进行评价，及时发现问题并督促整改。
完整版)卫生部病历质量评价标准
完整版)卫生部病历质量评价标准国家卫生部出台的《病历质量评价标准》规定了医疗机构病历的评价标准。
其中，入院记录是病历质量评价的重要组成部分，共计25分。
入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等项目。
主诉是患者最突出的症状和体征的简要陈述，应简明扼要，不超过20个字，并能导出第一诊断。
主要症状及持续时间应与现病史相符，不应用诊断名称代替症状。
伴随症状与体征也应描述清楚，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征不应缺少。
既往史包括既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史，手术、外伤史，重要传染病史，输血史和药物过敏史等。
个人史则包括与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活等。
婚姻、月经、生育史也是重要内容之一。
体格检查应包括头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查等项目。
体格检查项目应齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时应用图表。
与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分。
以上就是卫生部《病历质量评价标准》中关于入院记录的评价标准，医疗机构应严格按照标准要求填写病历，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。
征象（如肝脾大等）必要时应进行记录。
同时，需要使用图表来展示相关数据。
家庭史、专科检查情况应该全面记录，同时需要进行正规的鉴别诊断。
如果有专科要求，需要写明医院名称。
辅助检查结果也需要记录，包括检查日期和医院名称。
初步诊断需要合理，规范命名，主次排列有序。
同时需要有医师签名。
如果有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，就会扣分。
如果没有初步诊断，或者仅以症状或体征待查代替诊断，或者诊断不合理、不规范、排序有缺陷，也会扣分。
同时，缺少医师签名也会被扣分。
入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。
如果没有完成，就会被否决。
首次病程记录需要由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
住院病历质量评价标准
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。