儿科入院病人评估单【范本模板】

临沧市人民医院

儿科入院病人评估单

姓名：病区：床号：诊断住院号：

入院日期：年月日时分性别:□男□女年龄: 出生日期：入院方式:急诊□门诊□转诊□步行□扶行□抱入□平车□生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg 神志：清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□过敏史：无□有□食物药品其他

呼吸：规则□不规则□暂停□气平□气促□气稍促□吸凹□唇紫绀：无□有□

饮食：母乳喂养□人工喂养□流质□半流质□普食□其他食欲正常□食欲不振□恶心□呕吐□吞咽困难拒食□排尿：正常□尿频□肉眼血尿□潴留□失禁□留置尿管□其他□

排便：正常□便秘□腹泻□便血□失禁□其他

皮肤颜色：正常□苍白□潮红□黄染□紫绀□

皮肤弹性：正常□水肿□

皮肤完整性：完整□皮疹□出血点□脓疮□破损□溃疡□红臀□褥疮□部位大小厘米

病史供诉者：病人□父母□其他

入院宣教：病区护士长□主管医生□责任护士□病区环境□入院须知□陪客制度□探视制度□膳食安排□安全教育□心理疏导□

护士签名：