周围神经损伤2

周围神经损伤2周围神经损伤周围神经混合型神经包括：运动神经感觉神经植物神经病因因感染、缺血、外伤、代谢障碍、中毒、营养缺乏，以及一些先天性原因引起的周围神经结构改变和功能障碍主要临床表现运动功能的障碍感觉功能的障碍植物神经功能障碍障碍分类神经细胞障碍神经纤维障碍效应器（肌纤维）、受容器（知觉末端、肌肉固有感受器）障碍神经损伤程度一过性传导障碍（Neurapraxia ）轴突断裂（Axonotmesis）神经纤维及被膜损伤（Neurotmesis）组织不发生变化——一过性传导障碍粗的神经纤维（运动神经纤维）比细的神经纤维（知觉、自主神经纤维）抵抗低传导发生一过性停止或延迟电生理检查未见变化轴索变性24-48小时后发生变化3天后完全丧失传导功能变化在神经纤维切断后两周内完成因变性伴随着运动障碍、知觉障碍、出汗障碍神经纤维及被膜损伤神经干损伤断裂神经束与神经外膜均断裂神经干完全破坏，失去其连续性机能恢复神经细胞神经纤维效应器：肌纤维、受容器评价问诊：一般问诊、受伤原因、体位、经过视诊：创伤性质，状态，又无感染，浮肿程度，皮肤状态，有无肌萎缩等。

触诊：皮肤温度，又无疼痛，Tine氏征MMT：防止代偿运动感觉检查：触觉、痛觉、振动觉植物神经检查：血管运动障碍（皮温、浮肿、皮肤颜色）汗腺分泌检查：电抵抗检查营养障碍检查：手的形状皮肤有无干燥评价ROM-T电生理检查（1）直流感应电检查法（神经受损15- 20天可获得阳性结果）（2）强度—时间曲线检查法（神经受损3天可获得阳性结果）（3）肌电图检查法（4）神经传导速度的测（可以判断神经损伤的部位，神经再生及恢复的情况。

）（5）体感诱发电位检查其他：定量平价法：捏力、压力计周径、四肢长、动作分析、ADL其他治疗预防合并症：保守治疗手术治疗运动疗法预防合并症：预防浮肿：弹性绷带、抬高患肢、按摩、温热疗法、被动运动预防挛缩预防外伤预防废用性肌萎缩保守治疗手术治疗神经剥离术神经移位缝接术神经缝合术神经移植术周围神经损伤种类面神经损伤臂丛神经损伤分娩损伤正中神经损伤尺神经损伤绕神经损伤胫神经损伤腓神经损伤面神经损伤组成面神经为混合神经：运动神经纤维副交感神经纤维种类贝尔氏面瘫（占50％以上）感染性面瘫：Hunt综合征（占20.4％）、急慢性中耳炎、恶性外耳道炎外伤性面瘫（占9.6％）：肿瘤性面瘫（占3.2％）、中枢性面瘫（占3.2％）、手术损伤、颜面外伤其它全身疾患（占6.8％）：格林-巴利综合症、糖尿病临床表现为表情肌瘫痪，额纹变浅或消失，不能皱额、蹙眉，眼裂增大，患侧眼睛会流泪，眼睑不能闭合或闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称贝尔现象；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气；由于颊肌瘫痪，进食时食物常滞留于患侧齿颊之间，漱口时，水常从患侧流出，患者可能吃饭和说话困难。

功能评定瘫痪评分法（满分40分）安静时的对乘性、闭眼程度、脸颊彭出度、吹口哨运动、额纹检查、鼻唇勾检查、发“一”字音、发“啊”字音功能评定电诊断检查：ENOG（电神经生理）NET（神经兴奋性检查）SDD（强度-时间曲线检查）残留障碍永久性面瘫，面肌阵（痉）挛，出现联带现象，如鳄鱼综合症：咀嚼后流眼泪和耳颞综合症：颞部出汗、发红。

预后预测无随意收缩阶段1）眼的保护：药物、眼罩、湿润济禁用化妆品、禁烟、防风刺激2）预防肌萎缩：电刺激部位：前额部、言轮砸部、口周边部强度：一日数次，感觉刺激：皮肤、味觉治疗方法有随意收缩阶段1）肌力增强：颜面肌：扬眉训练、皱眉训练、闭眼训练、扩鼻训练、咧嘴训练、嘴角向上、向下运动训练注意事项：不要向健侧运动，用健手遮住健侧眼，集中患侧运动。

治疗方法2）肌协调性训练利用镜子、肌电图3）改善因疾病造成的连带运动预防挛缩：用手牵拉易引起挛缩的肌肉4）连续训练与反馈臂丛神经损伤概念支配上肢的重要神经，由C5、6、7、8及T1组成，有时C4、T2也参加组成臂丛神经。

损伤原因牵拉损伤：最多（80%）分娩损伤手术意外：全麻下上肢外展外旋位牵拉损伤神经根向心部：上位型、下位型障碍上部胸髓交感神经节的障碍：TI(T2)神经根，脊髓神经障碍时，伴随眼睑下垂、眼裂变小、眼球后移、瞳孔缩小、上肢出汗障碍等现象脊髓神经后支障碍：锥间孔内的中枢神经脊髓神经节障碍：节前损伤时轴突反射残存硬膜损伤：损伤初期，损伤的硬膜部可露出造影剂。

评价运动机能检查感觉机能检查上肢生活活动检查植物神经机能检查一.运动机能检查1.安静时上肢手指及腕关节的肢位及ROM上位型：肩胛带下垂，肩关节内收、内旋位，肘关节伸展，前臂旋前位，腕关节掌屈位。

检查肩肱关节有无脱位下位型：爪形手，MP关节的ROM检查2.肌力检查上位型：前锯肌、冈上冈下肌、小圆肌、肱二头肌、三角肌、旋后肌、肱桡肌下位型：第一背侧骨间肌、拇指对掌肌、小指对掌肌、小指外展肌，握力及捏力的检查3.电生理检查（神经、肌肉兴奋性）发病两周临床检查没有发现运动感觉有恢复时，可做电生理检查，具体项目：强度-时间曲线，低频电刺激等二.感觉机能检查触觉痛觉两点识别觉：DIP指腹部振动觉位置觉立体觉部位上位型：三角肌、上臂外侧、两腕和手的外侧下位型：上臂、前臂、两腕内侧T inel征:沿末梢神经走向叩打，检查是否有放射痛三.上肢生活动作检查更衣吃饭整容入厕入浴四.交感神经检查出汗：手掌、手背的皮肤皮肤温度治疗方法R OM及肌力训练电刺激疗法支具矫正训练ROM及肌力训练上位型：耸肩运动肩外展、外旋运动肘关节屈曲运动前臂旋后运动腕关节背屈运动ROM及肌力训练腕关节掌屈运动MP关节屈曲运动IP关节伸展运动电刺激疗法低频电刺激：受伤一周后开始做10天电刺激：感觉和运动开始出现开始肌肉收缩域值以上，用强电流，2-25Hz/分，电流：15-25mA，5-10分钟注意事项胸1神经根损伤后，出现Horner综合症分娩损伤原因：分娩时过度牵拉上肢，导致牵拉性臂丛神经损伤，有时合并锁骨骨折、肌原性斜颈、横隔膜麻痹、肱骨骨折等诊断：体位观察：肩关节内收、内旋位，肘关节伸展，前臂旋前位，拿起远端后松开，很松弛地落下，与健侧上肢相比，患侧活动明显减少分型：上位型、下位型、混合型治疗目的预防挛缩的发生促进肌肉活动治疗方法基本手法一.预防挛缩：出生一周内保持安静，几天后开始训练。

方法：1.被动ROM训练（耸肩运动肩外展、外旋运动肘关节屈曲运动前臂旋后运动腕关节背屈运动），肩关节外展时，另一手固定肩胛骨外侧缘，防止内收肌的代偿治疗方法方法：2. 由于生后18天开始挛缩，因此早期开始被动让患手触摸嘴及脸颊治疗方法二.促进肌肉活动1.刺激皮肤：2.防御反应3.晃动疗法4.手膝位治疗注意事项患手长时间保持“敬礼位”，易引起挛缩向患儿家属充分说明，充分进行被动活动正中神经损伤损伤原因肱骨骨折肌腱、骨等外部持续性压迫感染代谢障碍脱髓鞘支配的肌肉不同病变的运动、感觉障碍评价检查、测定原则感觉检查肌力检查R OM检查职业能力评定检查、测定原则将患手放在面前的小桌上进行问诊，视诊，观察皮肤状态。

有无运动障碍有无压痛，肿胀，肿瘤等感觉检查S0 单神经支配范围感觉丧失S1单神经支配深感觉障碍S2 单神经支配范围内浅感觉障碍程度是正常的50%，或两点识别觉为11-15mm S3 单神经支配范围内浅感觉障碍程度是正常的50%，S4单神经支配范围两点识别觉6mm以内肌力检查旋前园肌：抑制肱桡肌和肱二头肌桡侧腕屈肌：腕关节在掌屈检查指浅屈肌指深屈肌分别检查拇长屈肌肌力检查握力检查捏力检查ROM检查作业能力评价肌力训练预防内收挛缩（猿手）低频电刺激主动运动神经肌肉促通法抵抗运动预防变形（利用支具）感觉再教育利用视觉反馈睁眼闭眼再睁眼注意：不要用触觉正常的手指接触物体痛觉过敏：用自身的身体柔软坚硬关节活动度训练维持掌侧外展：对掌练习使用短支具：防止MP关节代偿腕管综合征正中神经在腕管内被卡压的一组症状病因腕管内容物体积增大，慢性损伤引起的拇指或肢屈肌腱炎、滑膜炎和肌腱水肿、增生或纤维化，使腕管内容物体积增大，压迫内容物。

临床表现手活动笨拙，拇、示、中三指有感觉障碍大鱼际萎缩和拇指无力检查屈腕试验T inel征检查拇短展肌诱发电位治疗保守PT支具疗法维生素B等长收缩交替浴治疗术后PT腕关节水平的正中神经损伤病因：前臂、腕骨骨折合并屈肌腱损伤、(Colles)骨折神经缝合术后理学疗法术后1周腕关节掌屈位固定1-2周背侧支具固定（掌屈30-400）拇指对掌固定，手指主动运动第3周将支具角度改为中立位第4周腕关节ROM训练，10-20次第5周只在夜间带支具第7周感觉再教育第9周以后感觉检查每周一次尺神经损伤支配肌肉病因外伤：刃物扎伤、骨折卡压性神经损伤：脱臼疾病：变形性关节炎检查及评价1.问诊：2.观察：1）浮肿、皮肤干燥度、萎缩、变形2）触诊：皮温、压痛、Tinel征、肌紧张、皮肤干燥3.机能检查a.MMT检查：易混淆的运动，代偿运动b.ROM检查：由于变形、肌力不平衡产生c.感觉检查：浅、深感觉d.植物神经检查：皮温、发汗、干燥度、营养障碍、血管运动障碍e.电生理检查1）神经传导速度2）强度-时间曲线3）肌电图训练方法1.ROM训练：小指、环指的DIP、PIP2.肌肉在教育：利用生物反馈抑制拮抗肌3.肌力增强运动4.低频电疗法、经皮电刺激疗法5.支具疗法6.肌腱移植术后的理学疗法1）装着支具较强弱化的肌力2）改善皮肤、关节等挛缩并发症3）维持肌腱的紧张度，改善手的机能7.预防合并症1）浮肿：抬高患肢、弹力绷带2）挛缩：ROM训练、支具3）感觉障碍：外伤、烫伤、血液循环障碍—保温、温热疗法桡神经损伤神经走向及支配肌肉肱三头肌肱桡肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌旋后肌尺侧腕伸肌指总伸肌食指小指固有伸肌拇长展肌拇长、短伸肌下垂手损伤分类检查及评价问诊视诊：皮肤颜色、紧张度、湿度、肿胀、肌萎缩、手的支位MMT握力：握力低下ROM:感觉周胫检查肌电图、神经传导、时间-强度曲线MMT的代偿运动检查肌运动代偿运动肱三头肌肘伸展坐位肩90外展位利用重力肘伸展旋后肌前臂旋外肩外旋位内收指总伸肌MP关节屈曲腱的作用拇长、短伸肌MP、IP伸展拇短展肌、拇短屈肌ROM检查a.量角器在手指外侧b.量角器在手背侧侧c.之间到手掌线距离感觉检查桡神经支配的领域在手背侧，损伤后对手机能影响不大，可出现痛觉、触觉消失、痛觉、触觉钝麻、过敏等感觉检查用具治疗ROM肌肉在教育生物反馈MMT物理治疗支具疗法手术：神经缝合术、神经剥离术、技能再建术（神经移植术、关节固定术、肌腱移植术）治疗方法1.预防合并症：a.保护感觉有障碍的皮肤b.预防麻痹肌的过伸展c.注意肌腱的的作用治疗方法2.关节活动度训练被动运动主动借助主动运动治疗方法3.肌肉在教育肌力在0-1级的肌肉一边在肌腹刺激，一边被动运动治疗方法4.EMG生物反馈治疗方法5.肌力增强训练徒手抗阻运动器具抵抗运动防止代偿运动6.物理疗法:蜡疗、热疗治疗方法7.支具疗法：目的：防止过伸展预防关节挛缩抑制代偿运动促进机能的使用治疗方法8.日常生活指导9.术后理学疗法桡神经缝合术后理学疗法术后立即腕关节伸展位石膏固定2周：拆线，MP关节、腕关节伸展位，DIP、PIP关节的主动屈曲，伸展运动，瘢痕处按摩4周：指伸展位腕关节ROM训练7周：戴防止关节挛缩的支具9-12周：肌力强化运动治疗目的：ROM的恢复；肌力的恢复；感觉的恢复注意点：不能超过肌弹性的界限预防感觉障碍的二次损伤防止再生肌的疲劳桡神经损伤后肌腱移植术后术前：移植肌的肌力强化，预防挛缩、维持机能术后立即石膏固定：肘关节90度屈曲，前臂最大旋前，腕关节30-45度背屈位4周：装着支具，到术后7-8周保护性主动的ROM训练瘢痕处按摩、温热疗法全手指屈曲，腕关节从中立位开始到屈曲30度以内各关节ROM10/次，6-8次/天桡神经损伤后肌腱移植术后6周：肌再教育EMG生物反馈疗法7周：全手指屈曲，腕关节从中立位开始到屈曲30度以内8周：移植肌腱的抗阻运动治疗目标：ROM的恢复；移植肌腱的恢复注意点：移植肌腱的过度伸展浮肿移植肌的过度肌力强化MP关节挛缩移植肌腱疲劳胫神经损伤胫神经的走向及支配肌肉：腓肠肌、足底肌、比目鱼肌、胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌跟管综合征被胫骨内踝、距骨、跟骨和屈肌腱包绕的骨纤维性管道发生原因踝关节外伤：骨折、脱臼、捻挫局部卡压：屈肌韧带、拇趾外展肌肥大、胫后静脉瘤、肌腱滑膜炎神经腱鞘肿临床症状感觉障碍：足底痛、麻感，夜间烧灼痛压痛：跟管部和足外展肌压Tinel征阳性临床症状运动障碍：足底肌的肌力低下、萎缩，进行性障碍足底变形：足外翻-由于拇指外展肌紧张度增高诊断电诊断：感觉神经传导速度、末梢传导时间局麻济后：由于压痛点的神经症状减轻或消失治疗1.保守疗法：安静：停止体育活动消炎镇痛剂和V b局麻济的侵润足底板：矫正足内翻温热疗法：改善血液循环、疼痛电刺激疗法：减轻疼痛2.手术疗法：具体方法经皮电刺激使用足底板具体方法足内翻的训练腓神经损伤腓神经的走向及支配肌肉病因外伤骨折后固定不良肢位病因N eurapraxia（一过性神经障碍）A xonotmesis（轴突断裂）N eurotmesis（神经断裂）症状神经支配领域肌肉迟缓性麻痹感觉障碍植物神经障碍（出汗、血管运动营养等）合并RSD（反射性交感神经性肌萎缩）评价1.问诊2.视诊及触诊3.MMT4.ROM5.ADL6.感觉检查7.植物神经机能检查8.Tinel征检查9.电生理检查治疗方针急性期恢复期1.良肢位保持 1.肌肉在教育（FNF生物反馈）2.ROM的维持 2.ROM扩大3.肌肉在教育 3.ADL的扩大（徒手、低频） 4.感觉再教育 5.支具疗法治疗方法急性期1.良肢位2.ROM训练3.肌肉在教育（拍打、主动借助）治疗方法恢复期1.肌肉在教育（PNF等抵抗运动、机能电刺激）2.ROM扩大训练3.ADL扩大训练治疗方法4.感觉在教育5.支具疗法注意事项防止烫伤、皮肤损伤心理指导：恢复时间长，有残存障碍。