急诊科自查结果

动机制。
5.3.1.1优质护 理服务落实到位 。
3.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。 4.后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、药 品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持。
护理 部
护理 部
护理 部
【B】符合“C”，并
主管部门对优质护理落实情况有检查与监管。
【C】
1.有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药
品的相关规定并执行。
3.5.2.1处方或 用药医嘱在转抄 （录）和执行时 有严格的核对程 序，并由转抄和 执行者签名确认
2.开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。 3.有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。 4.护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。 5.住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。 6.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
评审标准
评价要点
牵头 责任 科室 人
【C】
3.1.4.1使用“ 腕带”作为识别 患者身份的标示 。
住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过 敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 【B】符合“C”，并 主管部门有检查与监管。 【A】符合“B”，并
持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。
护理分级》
2.对护理分级相关制度有培训与考核，并落实。
（WS/T431-
2013)制定分级 【B】符合“C”，并
护理制度，根据 1.科室对护理分级制度落实情况进行定期自查对存在问题有改进措施。
分级护理制度， 2.主管部门对护理分级制度落实情况有检查与监管。
实施护理措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，根据患者病情与自理能力确定护理级别，并落实到位。
护理 部
【A】符合“B”，并 持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。
【C】
1.有院长（或副院长）领导下的“院-科-病区或院-病区”护理垂直管理体
5.1.1.1建立院 长（或副院长） 领导下的护理垂 直管理体系，有 护理工作中长期 规划、年度计划 和年度总结。
系，定期专题研究护理管理工作。 2.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致 。 3.有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结。 【B】符合“C”，并 1.科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查。 2.主管部门对规划、目标和计划落实情况有检查与监管。
【B】符合“C”，并 主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。
护理 部
【A】符合“B”，并 持续改进有成效，每例患者均进行压疮评估。
【C】 1.有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。 2.医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。
3.8.2.1落实预
防压疮及创面处 理的措施。
【B】符合“C”，并 主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反馈。
护理质量与安全 【B】符合“C”，并
管理组织体系， 1.科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、
职责明确，落实 分析、整改。
到位。
2.主管部门对科或病区护理质量与安全管理工作有检查与监管。
护理 部
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范。
【C】
1.依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等及时
用率配置，护理 人员分管患者级 别与护理人员能 级一致。
【B】符合“C”，并 主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，护理人员配置符合要求。
【C】
1.有紧急护理人力资源储备、调配的方案，并执行。
5.2.2.2护理管 2.对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
护理 部
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实。
【C】
1.有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理
质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
5.1.2.1有院-科 2.科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作
-病区或院-病区 。
【B】符合“C”，并 1.科室对落实情况进行定期自查、分析、整改。 2.主管部门对落实情况有检查，分析、反馈。
护理 部
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，责任制整体护理落实到位，患者对护理工作满意度不断提
升。
【C】
1.依据《护理分级》（WS/T 431-2013)，制定符合医院与专科实际的护理分
5.3.3.1依据《 级制度。
持续改进有成效，护士掌握危重患者护理的理论知识和操作技能。
护理 部
护理 部
【C】
1.有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施。
5.3.4.2有危重 2.护士知晓并落实上述内容。
患者护理常规、
技术规范、风险 【B】符合“C”，并
评估、应急预案 1.科室有自查，对存在问题有改进措施。
护理 部
【A】符合“B”，并 持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作规范落实到位。
【C】
5.2.1.1依法执 有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序。
业，对各级护理 【B】符合“C”，并
人员资质进行严 主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析。
格管理。
士培训大纲》培 训要求，培养专 科护理人才。
【B】符合“C”，并 主管部门对专科护士培训和使用情况有检查与监管。 【A】符合“B”，并
持续改进有成效，专科护士培训措施落实，专科护理人才得到合理充分使用
【C】
1.有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并落实。
2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联
【C】 根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等，制定护理人力资源动 态调配的方案和措施，实行护理人力资源动态调配。 【B】符合“C”，并 主管部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5.2.4.1建立基 于护理工作量、 质量、患者满意 度、护理难度及
理部门有紧急护 3.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
理人力资源调配
的方案，并执行 【B】符合“C”，并
。
主管部门对人力资源调配方案实施演练，有检查与监管。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员调配到位。
5.2.3.1对护理 人力资源实行动 态调配，有护理 人力资源动态调 配的方案和措施 。
人员在职继续教
育培训和考评。 【B】符合“C”，并
主管部门对护理人员在职继续教育管理情况有检查与监管。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，培训计划落实，护理人员技术能力和水平不断提升。
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【C】
5.2.5.2落实《 专科护理领域护
1.根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培训计划。 2.合理使用专科护理人才。
3.7.1.1对患者 、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如
进行跌倒风险评 警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。
估，主动向高危
患者告知跌倒、
坠床风险，采取 【B】符合“C”，并
有效措施防止意 1.科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。
外事件的发生。 2.主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分析、反馈。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，优质护理服务措施落实到位。
【C】
1.实施责任制整体护理工作模式。
2.根据患者身生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个
5.3.2.1实施责 任制整体护理，
性化、专业化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院 指导。
为患者提供全面 、全程、专业、 人性化的护理服 务。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求。
【C】
1.医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗位设置和岗位职责。
2.医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一
5.2.1.2对护理 人员实行分层级
的护理人员分级管理档案。 3.有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
流程。
护理 部
【A】符合“B”，并 持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。
【C】
1.有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。
2.有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。
3.8.1.1有压疮 3.对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。
风险评估与报告
制度，有压疮诊 疗及护理规范。
。
【B】符合“C”，并
主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在
病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人
【C】
1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位。
2.有护理人员在职继续教育计划，并落实。
5.2.5.1有护理 人员在职继续教
3.培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的 特点。
育培训和考评。
护理 部
护理 部
护理 部
护理 部
护理 部
护理 部
护理 部
5.2.5.1有护理
【C】
1.护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能，如:生命支持设备操作、
5.3.4.1护士具 有危重患者护理
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2.对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考核合格。
的相关理论知识 与操作技能。
【B】符合“C”，并 主管部门对培训工作有检查与监管。
【A】符合“B”，并
【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方 案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实。 2.绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案。
技术要求的绩效 考核办法，考核 结果与评优、晋 升、薪酬挂钩。
【B】符合“C”，并 主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与监管。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
和安全防范措 2.主管部门对落实情况进行定期检查与监管。
施，并落实。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升。
【C】
5.3.5.1遵照医 1.有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。
嘱提供规范的治 2.及时观察、了解患者用药和治疗反应，并及时与医生沟通、处理。
护理 部
护理 部
护理 部
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。
【C】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知
3.7.2.1有患者 跌倒坠床等意外 事件报告制度、 处置预案与工作
晓并执行。 【B】符合“C”，并 1.科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查。 2.主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈。
疗、用药等护理
服务，及时观察 【B】符合“C”，并
、了解患者治疗 主管部门对落实情况有检查与监管。
及用药反应。 【A】符合“B”，并
持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药和治疗不良反应处置规范。
建立与修订护理制度、常规、操作规程。
5.1.3.1依据法 2.对护理制度、常规、操作规范有培训、考核。
律法规、行业指 3.落实护理制度、护理常规及操作规范。
南、标准，制定
护理制度、常规 【B】符合“C”，并
和操作规程等， 1.科室对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改。
并落实。
2.主管部门对护理制度落实情况有检查与监管。
管理。
【B】符合“C”，并
主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层级管理有检查与监管。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，护理人员分层管理规定得到落实。
5.2.2.1合理配 置护理人力资 源，护理单元护 理人员按收住患 者特点、护理等 级比例、床位使
【C】 1.按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员。 2.护理人力配备达到国家相关规定。 3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 4.普通病房日间每位护士平均负责患者数≤12人，根据床位数和工作量合理 配置夜班护士人数。