病房巡视技巧PPT课件

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Glasgow昏迷量表
项当
状态
分数
睁眼反应 自发性睁眼反应
4
声音刺激有睁眼反应
3
疼痛刺激有睁眼反应
2
任何刺激均无睁眼反应
1
语言反应 对事物、时间、地点等定向问题清楚
5
对话混淆不清，不能准确回答有关人物、
4
时间、地点等定向问题
言语不流利、但字意可辨
3
言语模糊不清，字意难辨
2
任何刺激均无语言反应
1
8、其他 、止痛药等；
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各班应如何巡视病房
A 班
负责病人：8-10人
巡视流程：
1、早交班时了解病人情况
（病情、睡眠、饮食、治疗等）；
2、入病房床旁交接进一步了解病
人情况（体位、皮肤、管道）；
3、完成当班治疗与护理（整理床
单位、体位、口腔、各种管道）；
4、查看治疗是否顺利；
5、利用换瓶时间巡视同室病友；
运动反应 可按指令动作
6
能确定疼痛部位
5
对疼痛刺激有肢退缩反应
4
疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）
3
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）
2
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疼痛刺激时无反应 10
1
格拉哥斯评分总分为：3-15分
正常意识清醒： 15分，
轻度意识障碍： 13-14分
中度意识障碍： 9-12分
重度意识障碍： 3-8分
昏 迷：
＜ 8分
深昏迷（脑死亡）：＜ 3分
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5.瞳孔的观察 ：形状、大小、对称性
✓ 正常情况：自然光线下， 直径2～5mm，调节反射 两侧相等
✓ 缩小：直径＜2mm，单侧 瞳孔缩小提示同侧小脑幕 裂孔疝早期；双侧瞳孔缩 小见于有机磷农药、氯丙 嗪、吗啡中毒
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变大：直径＞5mm.
一侧瞳孔扩大、固定，常 提示同侧颅内病变（如颅 内血肿、脑肿瘤等）所致 的小脑幕裂孔疝的发生；
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4.意识状态的观察
意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反 应的一种精神状态，分为 嗜睡（somnolence） ：最轻的意识障碍 意识模糊（confusion）：程度较嗜睡深 昏睡（stupor）：处于熟睡状态，不易唤醒 昏迷（coma）：最严重的意识障碍 轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷
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我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解 其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通 过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、 对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍， 以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格 拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重 程度进行观察与测定。
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一、巡视方法
（二）巡视方法
1、巡视频次
（1）根据病人病情或护 理级别按时入病房到病人 床前进行巡视
特级护理：病房床旁守护 一级护理：每1小时1次 二级护理：每2小时1次 三级护理：每3小时1次
（2）根据病人的治疗与护理 情况进行巡视。 皮试：20分钟观察结果； 输液治疗：换瓶、封管； 雾化治疗：15-20分钟; 防褥护理：每2小时翻身;
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N班护士：
所管病人：本病区所有病人
巡视流程：
1、与P班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情 况；
2、完成当班特殊治疗与护理：如Q8H甘露醇、病情变 化时的临时处理、手术病人的疼痛、查看各种引流管情 况；
3、利用生命体征的监测时机巡视病房； 4、了解病人的睡眠情况。
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根据治疗情况进行的巡视举例
的同时打开病人眼睑，进行检查。同法
查看另一侧，进行对照。
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二、巡视内容
6.心理状态的观察
✓ 观察病人语言和非语言行为、思维能力、 认知能力、情绪状态、感知情况
✓ 是否有异常行为表现 ✓ 是Fra Baidu bibliotek有异常情绪反应:如有异常，一定要24
小时留陪，进行反复交待，防走失、防意 外
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7.特殊检查或药物治疗的观察 ✓ 特殊检查和治疗后的观察 ：有没有需要进行特 殊检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检 查前的注意事项是否了解，是否需要空腹，并 再次做好宣教。 ✓ 特殊药物治疗病人的观察：如降压药、降糖药
3、输入速度：小儿、成人、特殊病人点滴速度是否与年 龄或病情相符？
4、穿刺部位的皮肤及血管情况：有无红肿、硬结、静脉 是否呈条索状改变？胶布、敷贴是否清洁、干燥、妥善固 定？
病房巡视技巧
平江县第二人民医院护理部 余燕辉
2018-09-25
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壁影之吻：灯光
摇曳着飘过来了，寒夜似 乎也充满了温暖……我们 几百个伤员躺在那，当她 来临时，我们挣扎着亲吻 她那浮动在墙壁上的修长 身影，然后再满足地躺回 枕头上。
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巡视技巧
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一、巡视方法
（一）做好巡视的前提条件： 1、扎实的专业能力 掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能 2、敏锐的观察能力 看在眼里、放在心上、用脑思考 3、评叛性思维能力 对收集到的信息进行综合分析与判断 4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、脑勤（勤思考） （三力五勤）
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2、巡视工具
眼睛：视诊
耳（听诊器）：听
手：触诊、叩诊
鼻：嗅
嘴：询问与沟通交流
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三、巡视内容
1.床头卡、手腕带信息 2、一般情况
✓ 发育与体型 ✓ 饮食与营养状态 ✓ 面容与表情 ✓ 体位 ✓ 姿势与步态 ✓ 皮肤与黏膜
3.生命体征的观察
✓ 体温 ✓ 脉搏 ✓ 呼吸 ✓ 血压 ✓ 疼痛
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6、利用生命体征的监测时1机7 巡视
P班护士：
所管病人：10-25人 巡视流程： 1、与A班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成 情况； 2、完成当班治疗与护理（体位、口腔、各种管道）； 4、查看治疗是否顺利，与病人沟通； 5、利用换瓶或拔针时间巡视同室病友；
6、利用生命体征的监测时机巡视病房；
双侧瞳孔散大：颅内压增 高、颅脑损伤、颠茄类药 物中毒、及濒死状态。
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5.瞳孔的观察 对光反应
✓ 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳 孔收缩，昏暗处瞳孔扩大
✓ 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称 瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏 迷病人。
瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼
睑闭合，再开黄光电筒从眼角一侧进入
静脉输液病人的巡视内容 围术期病人的巡视内容 氧疗病人的巡视内容 留置各种管路病人的巡视内容
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静脉输液病人的巡视内容
1、输入药物种类、量、作用；
2、输液工具：头皮钢针？留置针？PICC导管？CVC、输液 港；是普通滴注、还是静脉泵入？输液管内是否有气泡？ 非一次性钢针治疗的是否有留置时间？是否在有效期内？ 输液泵及注射泵的性能是否良好？