静脉溶栓后出血性转化的

颅内出血--危险因素
（1）年龄：每增加10岁，出血率提高1.3%，可能与 老年患者的微血管病变，尤其是脑血管淀粉样变有关。 （2）给药时间：严格在时间窗内给药出血发生率低 于10%。 （3） 溶栓药的剂量与类型：剂量越大，越容易发生 继发性脑出血。 （4）溶栓时合并用药：肝素抗凝治疗加重出血倾向， 目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素及 阿司 匹林
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病例
入院查体
●
T36.8℃
P56次/分
R22次/分
BP134/78mmHg
SO2 98%
●一般内科检查心率56次/分，心音低顿，心律不齐，可闻及早搏。神经
系统查体：神志不清，呼之不应，查体不合作，双眼向左侧凝视，双侧 瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，左侧肢体刺激可动，右 侧肢体刺激不动，双侧Bainski Sign(-)。NIHSS评分25分。
尽管治疗急性缺血性脑 卒中药物和方法越来越 多，但目前只有溶栓治 疗（化学／机械）、抗 血小板治疗和卒中单元 在急性缺血性脑卒中获 得了循证医学的支持， 其中溶栓是唯一能迅速 使闭塞血管再通的治疗 方法。
早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键
脑卒中再通治疗手段
静脉溶栓（rt-PA ） 血管内治疗 动脉溶栓 机械取栓
●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。
● 血糖:6.2mmol/L ●心电图:心房颤动，ST-T改变。
2018-02-04,09:21颅脑CT
CT诊断:1.脑CT平 扫未见明显异常： 2.右侧上颌窦炎
溶栓记录
患者于上午8时发病,于09:38护送至重症一科, NIHSS评分13分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌症、 于10:19给予rt-PA5mg iv,10:20开始给予rt-PA45mg 泵入溶栓,11:19溶栓结束,溶栓后2小时 NIHSS评 分13分,溶栓不成功,溶栓过程中无头痛、发热、 皮肤粘膜出血、血尿、血便等情况。
静脉溶栓的利与弊
每100例患者
3例恶化 32例获益 65例无明 显变化
获益 : 风险 = 10:1
主要风险为颅内出血 •无症状颅内出血：出血后不伴神 经系统症状的恶化，通常不会影响 患者的治疗和预后。 •症状性颅内出血（slCH）： • 24小时内发生症状性 颅内出血的风险为6.4% （vs 不使用rt-PA发生率 为0.6%）。 • 1.5%的风险出现有严重 占位效应可能致死的出血。
静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、 最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的 并发症--症状性脑出血（SICH）是其最 大的顾虑。与自发性脑出血相比，溶栓 后 SICH 体积更大、症状更重，如何治疗 溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战 之一。
下面是我们最近rt-PA溶栓后出 血的三个病例
吕XX，男，61岁，主诉“言语不利，左侧肢体活动不灵2 小时”于2018-02-04,09:38入院。 ●者于入院前约2小时无明显诱因突然出现言语不利,左侧成体 活动不灵，进食呛咳,伴恶心,呕吐,为胃内容物,无咖啡色物所, 无肢体抽搐,无呼吸团难,伴小便失禁,未给特殊处理急来我院 就诊,接医师查脑CT后以“脑梗死”收入我科。 ●既往有冠心病,心房颤动病史4-5年,无高血压、糖尿病病史, 无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及手术 史,无输血史,无药物及食物过量史,防接种史不详。无生活不 良嗜好。
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病例
入院查体
●
T 36.7℃
P 64次/分
R 23次/分
BP140/85mmHg
●一般内科检查：神志清,精神差,语言欠流利,双瞳孔等大等圆,直径约3m,
光反应灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率64次分,律不齐,心音强 不一,脉搏短绌,膜软,左侧肢体肌力0级,肌张力低,右侧肌力、肌张力大致 正常,左侧Bainski Sign(+),右侧Bainski Sign(-)。NIHSS评分13分。
溶栓记录
患者于7:10发病,于8:10呼120来到我院,于8:37行 脑CT检查,结果未见脑出血,于8:50护送至重症一 科, NIHSS评分25分,经筛查,有溶栓适应症,无禁忌 症,于9:49给予于rt-PA4.5mg iv,9:50开始给予rtPA40.5mg 泵入溶栓,10:50溶栓结束,溶栓后患者 症状无改善,溶栓后2小时 NIHSS评分25分,溶栓过 程中无头痛、发热、皮肤粘膜出血、血尿、血便 等情况。
●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、心电图、凝血四项：结果未见明显异常。
2017-10-28,13:51颅脑CT
CT诊断：脑 内多发软化 灶
溶栓记录
患者发病时间短，无溶栓禁忌症，建议溶栓治疗， 与家属商议后同意溶栓。14:43给予rt-PA5mg iv,14:44给予rt-PA45mg 泵入溶栓。溶栓后症状持续 加重，神志清，精神可，无明显头疼不适，不完 全运动型失语，向左侧动眼受限，左侧肢体肌力0 级，右侧肢体活动自如，生命体征平稳。给予止 血药物，请神经外科会诊，建议转上级医院治疗。
入院查体
●
T36.5℃
P96次/分
R20次/分
BP162/114mmHg
●一般内科检查无明显异常。神经系统查体：神志清，精神差，不完全运
动型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,，对光反射灵敏，口角左 歪。伸舌右偏，右侧肢体肌力正常，左侧肢体肌力5－级，左侧Bainski Sign可疑阳性，脑膜刺激征阴性。
《中国脑血管病防治指南》
3h内rt-PA静脉溶栓的适应症
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有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<3h 年龄≥18岁 患者或家属签署知情同意书
中国卒中学会科学声明－－
AIS静脉溶栓时间和用药推荐
1、AIS发病45h内,对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rtPA溶栓治疗,越早溶栓,获益越大、风险越小(I类证据,A级推荐)。用法:rt-PA 0.9mg /kg(最大剂量为90mg),其中总量的10%在最初1min内静脉推注,剩余的90% 以输液泵持续滴注1h(I类推荐,A级证据)。 2、如没有条件使用rt-PA,且发病在6h内,符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予 尿激酶(UK)。用法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200mL,持续静脉 滴注30min(Ⅱ类推荐,B级证据）。 3、AIS发病4.5h内,对于出血风险高的患者,可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用 法:rt-PA0.6mg/kg(最大剂量为60mg),其中总量的15%在最初1min内静脉推注,剩 余的85%以输液泵,持续滴注1h(Ⅱa类推荐,B级证据)。
静脉溶栓后出血性转化的 浅析
杨春杰 宁津县人民医院 神经内科
主要内容
静脉溶栓治疗的重要性 ●病例 ●出血性转化的评估 --机制 --危险因素 --分型 --管理方案
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缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病
• 伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是 重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。 其中缺血性卒中约占70%。
•患病人数超过1100万人 高患病率 •每年新增250万人，世界 最高
缺血性卒中
69.6%
高复发率 •5年复发率高达40%以上
SAH 4.4%
脑出血 23.8%
脑卒中
不确定 2.1%
高致残率 高死亡率
•存活患者中3/4丧失劳动 能力
•每年110-160万人死于脑卒中 •全球第二大死因，中国第一 死因
2018-02-05/06,10:32复查CT
CT诊断 1、右侧颞枕顶叶脑梗死 2、考虑右侧基底节-放射冠出血性脑梗死，右 侧侧脑室积血。
2018-02-14,15:31左下肢静脉彩超
彩超诊断 1、左下肢腘静脉下端血栓形成 2、左小腿肌间静脉血栓形成
2018-02-14,14:47复查CT
CT诊断 1、右侧颞枕顶 叶脑梗死 2、符合右侧基 底节-放射冠出 血性脑梗死，右 侧侧脑室积血。
溶栓后出血-SICH（评估静脉溶栓后症状性脑出血风 险）评分
1. 该评分是预测静脉溶栓后症状 性脑出血（SICH）的常用量表之 一。 2. 症状性脑出血定义（SITSMOST标准）： 溶栓后36h内，相对基线/最低 NIHSS增加≥4分，影像显示有 占位效应的脑血肿。 3. 分值≥10 分患者发生SICH的 风险是0分患者的约70倍。
高XX，女，64岁，主诉“神志不清2小时”于2018-0129,08:52入院。 ●患者于入院2小时前突然出现神志不清,跌倒在地,呼之可睁 眼,不能回答问题,右侧肢体不动,无恶心、呕吐,无大小便失禁, 无抽搐,在家未特殊处理,急120来院,急诊医师给予行颅脑CT 后收入我科。患者自发病来,神志不清,大小便未排未进饮食。 ●既往子宫切除术病史20余年;自诉心脏病病史10余年,平兼活 动后无喘,具体不详,口服丹参治疗;发现高血压病10余天,收缩 压最高达160 mmhg,口服药物治疗;近10余天患者受凉后出现 低热,在家输液治疗(具体不详);否认糖尿病等慢性病病史,无肝 炎、结核等传染病病史及密切接触史,无重大外伤及输血史, 无特药物及食物过敏史，吸烟史40支/天×40余年。
静脉溶栓Meta分析结果
Meta分析，2775例患者 获益与溶栓时间关系
溶栓距离发病时间（分钟） OR值 0-90 2.55 91-180 1.64 181-270 1.34 >270（4.5小时） 获益？
95% CI 1.44-4.52 1.12-2.40 1.06-1.68
患者溶栓获益随时间推移而减少 3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是 合理的，>4.5h尚缺乏充分的证据
颅内出血--危险因素
（5）CT早期梗死表现：早期CT异常与病情严重均为 脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积脑梗死 时，即使溶栓血管也难再通，并且会使致死性颅内出 血增加。因此，对CT早期有梗死征象者不推荐溶栓 治疗。 （6）脑梗死的严重程度：在NINDS实验中，NIHSS 评分>20分的患者出血的概率是NIHSS评分<5分的11 倍，故有学者认为NIHSS评分>25分为溶栓的禁忌症。
2018-01-29,16:58复查CT
CT诊断 1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区 脑梗死 2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统 3、右侧上颌窦炎 4、左侧上颌窦囊肿
2018-01-30,10:10复查CT
CT诊断 1、左侧额颞顶枕岛叶及左侧基底节-放射冠区 脑梗死 2、左侧额叶及放射冠区脑出血破入脑室系统 及蛛网膜下腔
静脉溶栓后颅内出血的机制
继发性纤溶亢 进和凝血障碍
闭塞血管再通
再灌注损伤
侧枝循环建立
恢复血供后，缺血早期已 受损的血管壁通透性增高 使血液渗出 溶栓药物对神经血管单 元的基质蛋白可有分解 作用
梗死后期血脑屏障通透性 增加且伴有再灌注出血
继发炎性反 应，血脑屏 障破坏等
血管内皮细胞紧密连接 完整性的破坏
●急查血常规、钾钠氯、心肌酶、凝血四项：结果未见明显异常。
● 血糖:8.4mmol/L ●心电图:窦性心动过缓、室性早搏、V1呈Rs型改变、ST-T改变。
2018-01-29,08:37颅脑CT
CT诊断:1.左侧大 脑中动脉密度较高 ,请结合临床 2.右顶部皮下软组 织增厚,密度增高, 皮下血肿?请结合 临床; 3.右侧上颌窦炎,考 虑左侧上颌窦囊肿
2017-10-28,19:12复查CT
CT诊断： 1.右基底 节区出血 2.脑内多 发软化灶
颅内出血wk.baidu.com-特点
（1）发生率约6.4% （2）是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率 高达50%-80%。 （3）多发生在梗死的中心区。 （4）有症状的出血多发生在溶栓后的2436小时内。 （5）常被溶栓后不合理用药所诱发（如普 通肝素的应用）
病例
●周XX，男，43岁，主诉“言语不利、左侧肢体活动欠灵活 约1小时”于2017-10-28,14:03入院。 ●患者于入院前约1小时无明显诱因突然出现言语不利、左侧 肢体活动欠灵活,无恶心呕吐,无肢体抽搐,无呼吸困难,无二便 失禁,未给特殊处理急来我院就诊,接诊医师查脑CT未见出血灶, 以“脑梗死”收入ICU1科。本次发病来患者未进食水,未排二 便。 ●既往高血压病史，未控制。