人造血管内瘘使用与维护 (2)

不断改换穿刺点是永恒不变的法则
• 靠近动、静脉吻合口3厘米不宜 穿刺。
• 在瘘管弧形转弯部位不宜穿 刺，因为此处不宜固定。
• 如使用带外环的人造血管以防 止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。
• 每次穿刺点的选择相距1公分， 往复循环使用。
不断改换穿刺点是永恒不变的法则
至少给同一穿刺点2－3周 的愈合时间，必须循环使 用穿刺点。
人造血管内瘘的使用与维护
惠州市第一人民医院透析中心 殷新友
主要内容
人造血管内瘘概况 人造血管内瘘穿刺实施流程
血管通路意义

血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要
治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基
础。

血管通路是维持性血液透析患者的生命线。
人造血管概况
• 透析用动脉- 静脉移植物有如下优点： • ①提供的穿刺面积大； • ③成熟时间短(但至少需要14 天保证伤口愈合及移植物与周 • 围组织粘连），见指南9； • ④穿刺部位多； • 缺点： • 潜在的血栓发生率 • 潜在的感染发生率 • 使用寿命较自体动静内瘘短
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2019/5/13
穿刺技术
一手提住穿刺段的皮肤，让针首先 戳入皮肤。穿刺针的斜角向上以45 度的角度进针。
当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持 45度进入人工血管。
穿刺技术
当确认回血情况良好后，将穿刺针旋转 180度，使针头斜面向下。
将针头完全推入人造血管
穿刺技术
在同一穿刺点反复穿刺， 会迅速破坏血管壁，导 致血肿和假性动脉瘤的 发生。
完成血液透析之后
• 血液透析完成之后，小心地将穿刺针拔出。 • 用手指压住伤口止血，用柔和的压力轻压人工血管的位置而非皮肤的
位置，将能有效的止血。 • 用棉球或纱布轻压直至出血情况完全消失（通常20到30分钟）。 • 压力的大小极为关键，既要使皮肤穿刺点不出血，又不至于用力过大
检查血流方向
了解瘘管内的血流方向也是非常重要的： 正常情况下触诊时可以感觉到血流
方向应该是由动脉端到静脉端减弱。
通过轻轻按压血管的顶端，感觉到 最强烈搏动的一端为动脉端。
穿刺方向判断
• 应当请建立血管通路的外科医生画出内瘘的结构图， 了解内瘘的解剖结构。如果得不到解剖图，可以在 移植物中段暂时阻断血流，仍然有脉搏的一段是动 脉端
2 旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面
2迅速将针翻转180度，
的内膜
3斜面向下缓慢进针达到需要的深度， 3 将针斜面翻转成向上后固定，可以
将针翻转180
避免损伤浅面内膜
固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺 时接近的
拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度 类似
如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针 在血管内的位置 避免血管内膜损伤
为了减少再循环,动静脉穿刺针要相距5cm以上 环行人工血管大部分为内侧尺动脉,少数为前臂桡wk.baidu.com,注意穿
刺针的方向
穿刺技术要点
不断改换穿刺点是永恒不变的法则
在穿刺过程中，请注意的是要保持穿刺区域的无菌性。
通常穿刺针完全置入并固定后，应询问病人有无不适感。
持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会 出现回血缓慢及不规律情况。
动静脉脉血管通路的穿刺技术
技术方法
原理
清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮 压紧感神经末梢
肤
皮肤平滑，容易进针
固定内瘘或移植物，便于穿刺
以45度角穿刺血管移植物AV内瘘 以25度角穿刺自体AV内瘘
小角度导致血管损伤明显 而大角度可能穿透血管或植物
一旦穿入血管应当：
1 任何操作都 可能损伤血管内膜
1 斜面向上缓慢
穿刺技术
初次穿刺时间
初次穿刺时间取决于医生的判断力 一般在4-6周之后开始初次穿刺
实施穿刺
穿刺角度 穿刺方向 穿刺间距 穿刺部位
穿刺点
• 穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。
• 正穿、反穿法
同一血管两针相距>5cm 不同血管穿刺（1针内瘘，另1针普通血管），两 针人造管穿刺，判断A|V端 阶梯式、距吻合口>5cm,避开U形转弯部位，每次 穿刺点距上次0.5~1cm
压迫血管造成血栓。使用手臂止血夹也依据病人的具体情况而定。将 病人的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。
讨论1：穿刺方式的选择哪种方式更好 ？
阶梯式？ 扣眼隧道式？ 定点式？ 区域式？
不同穿刺方法比较
有文献报道：人造血管内瘘1年使用率59~70%，2年 使用率50~60%，3年使用率〈50%
触诊
在人工血管成熟之后,触摸很难感觉搏动,应注 重听诊器的使用,及时判断血管的状况是维护 瘘正常使用,或及时修复的关键.
吻合口更为关键,护士和患者应更关心吻合口 处的搏动
听诊检查
• 如果触摸不明显时，可以使用 听诊器来听血液流过人工血管 时的声音。声音的力度或种类 发生变化时，均应记录。
通畅 • 触及震颤、听诊明显血管杂音、B超血流量 • 外科医生手术图、B超、听诊血管杂音强、阻断血流，搏动强
走向 者为A端
肢体 • 红、肿、热、疼 情况 心理 • 能否接受穿刺风险
接受度
触觉检查 – 扪诊
触觉检查对保持良好血管通路来 说至关重要：
• 感觉造瘘部位周围的皮肤温度
• 注意病人造瘘部位及其周围皮肤 是否有发硬或类似于过敏的症状。
以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣 效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功 能，以减少穿刺点的出血。
穿刺技术
不建议直角进针，有可能损伤血管后壁 不建议角度过于平行，容易损伤人造 血管前壁。
穿刺针头的置入方向
动脉穿刺针头可以同血流方向一致，也可以相反置入。
静脉穿刺针应该置入与静脉血流相同的方向，指向心脏,一方 面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引导静脉血 流.
人造血管概况
手术部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等
方式：前臂直形、U形；
腋V；
上臂肱A- 肘下中V、贵要V、头V、
下肢股A-大隐V、股总V；
同侧腋A-V，同侧腋A-对侧腋V 等
人造血管内瘘使用流程
评估 选择操作者
确定穿刺部位 确定穿刺方式 实施穿刺 拔针后的按压及评估
穿刺前评估
成熟 • 手术后3 ～6 周、水肿、红肿消退
扣眼法及普通法穿刺比较
2年使用 3年使用 感染率 动脉瘤 血栓发生
率%
率%
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扣眼组