2017版COPD的诊治指南

应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程
4. 抗菌药物
抗菌药物的应用指征
• ① 在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸 困难加重，痰量增加和痰液变脓； • ②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液 变脓这一症状； • ③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种 临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
• 某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒 细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益； • 对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路 线如下：
• • 升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预 防急性加重差异的研究正在进行中； 转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为 LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加 重或症状，可加用LAMA；
稳定期COPD药物治疗策略
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA； • 若患者存在持续的急性加重，可联 合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。 但ICS增加部分患者的肺炎风险，因 此首选是LAMA/LABA。
中文名 短效M受体阻滞剂 短效ß2激动剂 吸入糖皮质激素 长效ß2受体激动剂 英文缩写 SAMA SABA ICS LABA 代表药物 异丙托溴铵（爱全乐） 特布他林（博利康尼） 沙丁胺醇（万托林） 布地奈德，氟替卡松 (茚达/福莫/沙美)特罗
LABA＋ICS
长效M受体阻滞剂 茶碱 磷酸二脂酶-4抑制剂 糖皮质激素 肺炎疫苗 PDE-4 LAMA
2. 支气管扩张剂
• 单一吸入短效β2 受体激动剂，或短效β2 受体激动剂和短 效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选 择的支气管扩张剂。 • 虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂联用或不联 用吸入糖皮质激素在AECOPD 中的作用,仍建议在急性加 重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用。 • 茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作 用
【以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项
，应考虑可能铜绿假单胞菌感染： ①近期住院史。 ②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 ③病情严重（FEV1＜30%）。 ④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）】
4. 抗菌药物
A组：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重
新“ABCD”评估工具
旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较
新ABCD评估工具
例如：有两个患者 ，均FEV1 <30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一 年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一年中 有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重Biblioteka Baidu患者为GOLD 4级，B组。
– 给出了典型COPD 肺功能图形（与16版相同）：
正常肺功能
阻塞性肺疾病
肺功能增加内容
• 气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率<0.70（ 吸入支气管舒张剂后） – 该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试 验形成确凿证据基础。 – 可能导致老年患者COPD的过度诊断 – <45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。 – 但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险 是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立 的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。
住院治疗指征
入住ICU 的指征：
（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差； （2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）； （3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行 性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25） （4）需要有创机械通气； （5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。
其他治疗


长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后
无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的
预后 肺康复及营养治疗 肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效
对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者， 可考虑肺移植术。
吸入管理地位进一步提高
内容
COPD定义 COPD诊断 COPD评估 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
• 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：
• 加用罗氟司特：针对FEV1%预计值<50%、有慢性支气管炎， 尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者； • 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； • 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应 时撤除ICS不会带来额外风险。
AECOPD 的分级治疗
根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准 以及2017 GOLD 报告， 将AECOPD的严重程度 分为3级： Ⅰ级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 ； Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD 患者普通病房住院的处理； Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD 患者入住ICU的处理。
稳定期COPD药物治疗策略
• 对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：
• • • 研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优 于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加 重效果优于LABA； 在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告 的临床结局方面优于LABA/ICS； D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。
患者的整体严重程度。
内容
COPD定义 COPD诊断 COPD评估 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
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COPD的诊断
指南给出了诊断COPD的路径图：
考虑COPD诊断的主要指征
（新增） （新增） （新增）
（新增）
肺功能检测
• 2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：
COPD的评估内容
1. 评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级 2. 评估症状 mMRC评分 CAT评分 3. 急性加重风险评估
COPD的评估
GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版本，无变化。
4:
COPD评估测试（CAT评分）
CAT评分
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肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20包•年的吸烟史 或复发性胸部感染），肺功能是早期发现COPD的一种方 法。 • 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症 状个体进行肺功能筛查； • 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查 去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。
3. 糖皮质激素
• AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改 善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的 风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗 效相当。 • 目前AECOPD 糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。 世界 各地学术团队在论述AECOPD 治疗方案时,推荐应用的糖 皮质激素剂量和疗程存在一定的差异。目前推荐使用泼尼 松30~40mg/ d ,疗程 9~14d
急性加重风险的评估
• GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。 • 频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往 的治疗事件。 • 嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物）
– 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 – 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA 效果更为显著。 – 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风 险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 – 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。
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COPD急性加重期治疗
1.住院治疗指征和分级治疗
2.AECOPD患者的药物治疗
3.机械通气
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COPD急性加重期治疗
1.住院治疗指征和分级治疗
2.AECOPD患者的药物治疗
3.机械通气
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住院治疗指征
普通病房住院治疗指征：
（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； （2）重度慢阻肺； （3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外 周水肿）； （4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）； （5）初始药物治疗急性加重失败； （6）高龄患者； （7）诊断不明确； （8）院外治疗无效或医疗条件差。
• Ⅰ级
• Ⅱ级
• Ⅲ级
COPD急性加重期治疗
1.住院治疗指征和分级治疗
2.AECOPD患者的药物治疗
3.机械通气
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1. 控制性氧疗
• 氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。无严重合并症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意 可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。
内容
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COPD定义 COPD诊断 COPD评估 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
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COPD稳定期的治疗方案
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• 减少危险因素的暴露
– 吸烟 – 室内外空气污染 – 职业暴露

药物治疗 其它治疗
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COPD常用药物
4. 抗菌药物
抗菌药物的类型：
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐 药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重 气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培 养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿 假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药 物耐药。
4. 抗菌药物
抗菌药物的应用途径和时间：
2017版COPD的诊治指南
江西省胸科医院呼吸二科 黄建华
内容
COPD定义
COPD诊断 COPD评估 COPD稳定期治疗 COPD急性加重期治疗
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定义
2017版：COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限
为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于 气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明 显的有毒颗粒和气体暴露。 • 2016版：COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以 预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有 毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响
药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于 患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予 以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有 效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可 以适当延长抗菌药物的应用时间。
4. 抗菌药物
初始抗菌治疗的建议： AECOPD患者通常可分成2组： • A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素； • B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。
信必可，舒利迭
噻托溴铵 氨茶碱，多索茶碱 罗氟司特 泼尼松，甲强龙
稳定期药物治疗策略
A组患者：
• 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长 效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管 扩张剂
B组患者：
• B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或 LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂 。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为 初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应 根据患者对症状缓解程度的感受； • 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合 治疗； • 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用 药； • 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降 级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组 患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。