甲状腺腺瘤护理查房

3/21/2018
术后并发症的护理
五、甲状腺危象 临床表现：术后12～36小时内，出现高热、脉细速 （>120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷， 伴有呕吐、水泻。 护理措施：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化， 6 h内应将体温控制在38.5℃以下，若体温超 过38.5℃、脉搏＞120次/min、烦躁、呕吐、 腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理 降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂 及冬眠合剂等
诊断
甲状腺腺瘤的诊断主要根据体检、同位素扫描及B型超声、 CT等检查确定
鉴别诊断
• 1.结节性甲状腺肿 • 甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者属单发结节多呈 普遍肿大，长期病程之后成为多发结节。在流行地区多诊断为结节性 甲状腺肿，其无完整包膜，界限也不清楚；而腺瘤的单发结节长期病 程后仍属单发，在非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，其有 完整包膜，界限清楚。 • 2.甲状腺癌 甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺 质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶 等。
甲状腺的周围神经 喉返神经
单侧 双侧 声音嘶哑 失声，呼吸困难 , 窒息
喉上神经
内支——饮水呛咳 外支——声带松弛，声调降低
甲状腺的功能和作用
功能：合成，贮存和分泌甲状腺素（T31 0% T4 90%） 作用： 1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量的产生。 2、促进蛋白质.碳水化合物和脂肪的分解。 3、促进人体的生长和组织分化，影响脑及智力的发育。
护理措施
一、术前护理：术前常规护理和指导病人练习头颈过伸位 二、术后护理： 1、病情观察：常规备气管切开包、吸痰器，密切监测病人 生命体征及呼吸的变化。观察伤口渗血情况，注意引流液 的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。 了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降 低、误咽或呛咳。 2、体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位， 以利于呼吸和引流切口内积血。
临床表现
颈前肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病 的主要依据。多单发，呈圆形或椭圆形，表面光滑，质韧，边界清楚， 无压痛，可随吞咽活动。 甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲 状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症 状。 局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声 带麻痹可致声音嘶哑。
治疗
手术治疗：于2017-7-19 9:30在全麻下行“双侧甲 状腺全切术、淋巴清扫术 ”
术前健康教育
手术前2天需要练习头颈过伸位 ，目的是可提高对手术体位的耐受 性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法： 取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一 软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5---2.5小时，练 习应循序渐进，逐渐增加时间。
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术后并发症的护理
二、喉返神经损伤： 临床表现：声音嘶哑或失音。暂性损伤3～6个月内可 逐 渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好 转。 护理措施：做好解释工作；给促进神经恢复药物，针刺、 理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气 管切开。
பைடு நூலகம்
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术后并发症的护理
病史摘要
汇报病史： 现病史：患者谭明芳，女、51岁， 因发现颈部包块1年，约“鸡蛋”大小，轻触 痛，表皮无红肿，感咽部异物感，包块随吞咽上下移动；无吞咽困难、声音嘶 哑等不适，为求进一步治疗，遂于 2017-6-7来我院就诊，门诊以“甲状腺包块 待查”收入 我科。神志清楚，精神可，测：T 36.3℃、 P78次/分、 R19次/分、 BP146/85mmHg。入院后积极完善相关检查，行术前准备，于2017-7-19 9:30 在全麻下行“双侧甲状腺全切术、淋巴清扫术”；术毕生命体征正常，左右切 口各留置引流管一根，留置尿管一根。静脉给予抗感染、止血等对症治疗。于 7、22拔除尿管后自解小便，排尿通畅，于7、24拔出引流管。术后病理检查结 果提示“甲状腺腺瘤”；患者无声音嘶哑，进食后无呛咳，伤口愈合可，于7、 27治愈出院。 既往史：有高血压病史6年，最高179/90mmHg,口服“利血平”降压治疗 ，2016 年2月行甲状腺包块切除术，预防接种史不详，否认糖尿病、冠心病病史，否 认 肝炎、结核传染病史，无药物、食物过敏史。无输血及血液制品接触史。 个人史：生于原籍，机械厂上班，未到过疫区 ，无地方史，无吸烟、饮酒及其他 不良不良嗜好，无精神创伤史、冶游史。已婚，育有1子1女，爱人体健。
甲状腺腺瘤概述
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型 腺瘤和乳头型腺瘤两种，以前者最常见，约占甲状腺腺瘤 的70%~80%，后者相对较少见，应与乳头状癌鉴别。腺瘤
周围常有完整包膜。其原因不明，可能与性别、遗传因素、
射线照射(主要是外放射)有关。甲状腺腺瘤多见于40岁以 下女性。起病隐匿，以颈部包块为主诉，多无症状，病程 中突然增大(出血)者常伴有局部胀痛。
护理措施
3、活动和咳痰：指导病人在床上变换体位，起身活动时可 用手置于颈部后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽 ，并用手固定颈部以减少震动；亦可行雾化吸入帮助病人 及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 4、饮食：先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不 适，可给与便于吞咽的微温流质饮食，过热可使手术部位 血管扩张，加重渗血。以后逐步过渡到半流质饮食和软。 5、术后妥善固定伤口引流管、尿管，保持通畅，防止受压 、折叠、阻塞，定时捏挤引流管，防止小血块堵塞引流管 。2、保持床单元整洁、平整，皮肤清洁、干燥，按时协 助翻身。 6、加强心理疏导，讲解手术切除的必要性，使其接受自我 形象紊乱。
部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情况者， 应当考虑恶变的可能性：
1.肿瘤近期迅速增大。2.瘤体活动受限或固定。 3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。 4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。 5.出现颈淋巴结肿大。
辅助检查
• 1.血T3、T4：在正常范围。各项功能检查多正常。 • 2.B超检查：可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚 ，肿物多为单发，也可多发，为2～3枚小肿物，同侧腺叶也 相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。 • 3.颈部X线摄片：若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位 ，部分瘤体可见钙化影像 • 4.CT检查 • 5.同位素扫描：示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲 状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。 • 6.甲状腺淋巴造影：显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘 规则，周围淋巴结显影完整。
病人术前准备
1.备皮 清除手术区域汗毛，减少伤口感染机 会。 2.药物过敏试验，为术后用药起指导作用 3.术前10小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发 生误吸引起窒息。 4.术前练习床上排尿排便 5.术日晨更换病号服，取下首饰，并排空膀胱
护理诊断
1、疼痛： 与手术切口有关 2、出血 ： 与术中大血管损伤结扎不紧有关 3、清理呼吸道无效 ： 与咽喉部、气管受刺激分泌物增多及 切口疼痛有关 4、营养失调 ：与甲状腺素分泌过多，高代谢有关 5、焦虑 ： 对自身疾病认识不足害怕检查、治疗；环境改变、 对手术有顾虑有关 6、舒适度改变：与切口疼痛、引流管刺激有关 7、存在的危险：管道滑脱、皮肤受损 8、自我形象紊乱：与颈部手术疤痕有关 9、体温升高 ： 与术后感染及出现甲亢危象有关
3/21/2018
效果评价
1、患者神志清楚，精神较好 ，生命体征平稳，呼吸道通 畅 2、患者情绪稳定，理解并配 合治疗护理。 3、伤口引流管已拔，切口愈 合好，全身受压皮肤完好。 4、发音清晰，无声音嘶哑， 饮水、进食后无呛咳
病因
1. 甲状腺素原料(碘)的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在 碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改 变。 2. 内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切， 有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激，能促使甲状腺增生， 形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。 3. 放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要 致病因素，特别是儿童。 4. 遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在 甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出 5%～10%的髓样癌患 者具有阳性家族史。
在甲状腺两叶附有4个甲状旁腺。 维持血钙和血磷的平衡。若甲状 旁腺被误伤或切除，可表现出低 钙抽搐。
甲状腺疾病分类
• 1. 单纯甲状腺肿：弥漫性；结节性 • 2. 甲状腺机能亢进症：原发性（弥漫性）；继发性（结节 性）；高功能腺瘤 • 3. 甲状腺功能减退 • 4. 甲状腺炎症：急性(化脓性）；亚急性（非化脓性）； 慢性淋巴细胞性：桥本（本病的特点是血中可检出高效价 的抗甲状腺抗体，因此认为是一种自身免疫性疾病）； • 5. 甲状腺肿瘤 （常见甲状腺腺瘤） • 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度； 能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超 过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度
家族史：父亲因“食道癌”去世，母亲健在，否认有遗传史及家族史。
相关检查
实验室检查：血常规示：白细胞计数 5.23×10∧9/L。中性粒细红细胞 数目 4.88×10∧12/L、血红蛋白浓度 133.00g/L、平均红细胞血小板 数目 105.00×10∧9/L↓，肝功示：乳酸脱氢酶 258IU/L↑、总胆红素 20.79umol/L↑，肾功、电解质、血糖、凝血项、尿常规未见明显异常 心电图：1、窦性心律；2、非特异性T波异常。 血管彩超、体表包块彩超、腹部彩超：1、双侧颈动脉中内膜增厚毛糙； 2、右侧颈动脉斑块形成（混合斑）；肝胆胰脾双肾未见明显异常。 胸片示：心肺未见明显异常 甲状腺增强CT：双侧甲状腺多发结节影，考虑结节性甲状腺肿或腺瘤可 能性大
治疗原则
甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变
(发生率约10%)的可能，原则上应早期切除。
切除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有
无恶变。
手术方式
1、单纯腺瘤摘除术（囊肿） 适用于较小的、孤立的甲状腺 腺瘤及甲状腺囊肿，有一定复发率，且甲状腺瘤有恶变可 能。 2、甲状腺部分切除或腺叶部分切除 适用于单侧多发较或较 大甲状腺腺瘤以及局限性单纯性结节性甲状腺肿。 3、甲状腺大部分切除术 适用于甲亢有压迫症状的弥漫性甲 状腺肿的病变为双侧性甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿。
护理查房
甲状腺腺瘤术后护理
外科：罗晓庆
查房的目标及内容
• 目标： • • • 了解甲状腺疾病的特点，治疗以及手术方法 正确掌握围手术期的护理 正确有效的实施健康教育
• 内容： • 复习甲状腺的相关知识 • 介绍查房病例 • 总结，讨论
相关知识
• 什么是甲状腺？
甲状腺位于甲状软骨下方 ，气管的两旁，由中央的 峡部和左右两个侧叶构成 ，峡部有时向上伸出一个 椎体叶，两侧叶上级平甲 状软骨，下级位于第5~6 气管环，约重30克。
术后并发症的护理
一、呼吸困难和窒息： 原因：①切口内出血。②喉头水肿。③气管塌陷。 ④痰液阻塞。 ⑤双侧喉返神经损伤。 临床表现：术后48小时内，出现进行性呼吸困难、烦躁、紫 绀，窒息。 护理措施：立即检查伤口：1、如颈部肿胀、敷料上渗血较 多或皮下积血，立即拆除缝线，敞开伤口、清除血肿然后 送手术室彻底止血。2、如痰液堵塞，立即吸除痰液。3、 排除以上原因后，可能为喉头水肿、气管软化、喉返神经 损伤所致，应立即吸氧，协助医生行气管切开术。
三、喉上神经损伤： 临床表现：外支损伤，音调降低；内支损伤， 饮水时容易误咽发生呛咳。 护理措施：协助病人取坐位进半流质饮食， 一般经理疗后可自行恢复。
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术后并发症的护理
四、手足抽搐：术后1～3日出现症状。 临床表现：轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感； 重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至 喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。 护理措施：限制高磷食物；轻者口服葡萄糖酸钙，较 重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发 作时，静脉注射葡萄糖酸钙。