聪明的照顾者-吞咽困难护理篇..

聪明的照顾者

--之脑血管病患者吞咽困难护理篇

随着人口的老龄化不断增加，目前我国是全世界人口老龄化发展速度最快的国家；脑血管病是老年患者的三大疾病之一，已经成为严重危害人类健康的常见病、多发病，死亡率高，给家庭带来沉重的负担。由于脑血管病病程长，恢复慢，大部分患者急性期在医院进行治疗后，仍留有不同程度的后遗症，例如肢体活动障碍，吞咽功能障碍，甚至不能经口进食等等，为了保证其营养的摄入和能量的供给，防止吸入性肺炎的发生，需要进行进食的照顾，最大程度的恢复患者的生活能力，以减少患者并发症的发生，提高患者的生存质量。根据我国目前的社会医疗保障现状，多数家庭还不能实现以医，养，护相结合的康复中心护理模式，绝大多数患者还是选择在家庭进行康复，由家属和照顾者承担着更大的压力和经历。

吞咽功能障碍是脑血管病常见的并发症之一，也是大多数家庭护理最为棘手的护理难题。表现进食困难，呛咳，当患者出现呛咳，食物误入气管引起吸入性肺炎甚至窒息；由于进食困难，进食量和饮水量不足造成电解质紊乱，营养缺乏，皮肤压疮等症状发生。患者是否存在吞咽困难，能否经口进食？

最简单，最方便的试验方法：洼田饮水实验：患者取坐位，喝下30毫升温开水，观察所需要的时间和是否出现呛咳。

1分：一口吞下，时间不超过5秒，无呛咳和停顿（属于正常）

2分：一口吞下但时间超过5秒或分2次喝完，无呛咳和停顿（属于可疑吞咽困难，）----可以正常进食，注意速度。

3分：能一口吞下，但有呛咳（确定吞咽困难-----）注意摄食的指导，量、速度、种类、体位。

4分：分2次以上吞下，但有呛咳（确定吞咽困难）---进行吞咽功能训练及摄食指导。

5分：有呛咳，难以全部喝下（确定吞咽困难）--留置胃管

洼田饮水实验还避免了不必要的留置胃管，或需要尽早留置胃管，有效预防了吸入性肺炎及意外的发生

确定照顾对象存在吞咽困难4分以上，需要进行吞咽方法训练

1颈部肌肉训练：前后左右放松颈部，肩部左右旋转、提肩，沉肩，减少颈部的紧张。

2口唇及面颊部运动：适用于口唇闭合不严，流涎，食物残留需要做面颊部运动，吹气，鼓腮，口唇发音BA,PA,NA

3口腔周围肌肉训练：适用于食物从口腔到咽部运送困难的患者，训练包括口唇闭锁、下颌开合、舌部运动如张闭口，伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭（上牙膛），每日3次各5分钟。

4闭锁声门练习：训练患者大声发啊音，随即闭合声带，有效防止误吸。

5触觉刺激：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等以增加其敏感度。吸允训练：将手指洗净放在口中做吸吮

（SHUN）动作，反复练习锻炼吸吮力量。

6咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激腭、舌根及咽后壁交替20次，然后反复做吞咽和空吞咽动作，每日三次，每次10秒，直至皮肤微红。

7味觉刺激：用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁，刺激舌面部，以增加味觉敏感性及食欲。

二摄食训练：

1培养进食习惯：老人进食时应保持安静，注意力集中，禁忌一边吃饭、一边讲话、一边看电视。养成定时定量，能坐不躺，能在餐桌则不在床上饮食的良好习惯。老人在强哭、强笑等情感不稳定时暂时停止喂食。

2 体位选择：照顾对象一般取坐位或半卧位，颈部前倾20度，严禁水平仰卧及侧卧进食，身体与床的夹角为30-60度以上，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，健侧在下的侧卧位，照顾者站在健侧喂食，容易产生咽反射，减少误吸。如一侧舌、咽障碍，头转向健侧，使食物位于健侧口腔，在转向患侧，减少咽部食物残留。照顾者喂食时不要将勺子抬得太高，也不要站着喂食，以免迫使照顾对象仰头，会造成吞咽困难而且容易误吸到气管。

3 食物性状：根据吞咽困难的程度和病程的发展合理选择食物。一般选择柔软、密度和形状均一（泡饭和米粥、米糊的区别），粘度适中，不易松散，容易咀嚼，通过咽部食管容易变形的食物（香蕉，蛋羹，食物泥等），固体食物粉碎后喂食，可以加入藕粉，杏仁糊等

粘稠剂，水变得粘稠后再让老人喝。液体虽然易于在口腔移动，但对咽部刺激弱，易出现误咽。而固体容易产生咽反射，但需要充分咀嚼（ JUJUE），不宜移动到咽部。训练中依次过渡为糊状、软食、普食，开始喂食蛋羹，米糊--普通饮食—水

4摄食一口量：是指最适于吞咽的每次入口量，量过少难以诱发吞咽反射，量过多容易引起食物残留或误咽。一般从3-4ML开始，酌情加量，放在照顾者舌的后1/2的位置。指导其慢慢咀嚼，将食物逐渐移至舌根。

5 增进吞咽功能的措施：

（1）空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食下一口。也可在每次进食吞咽后饮极少量的水1-2ML，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能除去残留食物的目的，称为交互吞咽。

（2）侧方吞咽：咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让照顾对象分别左右转，做侧方吞咽，可以除去隐窝部的残留食物。

（3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌骨变得狭小，残留食物被挤出，然后颈部在尽量前屈，点头同时做空吞咽动作，便可除去残留食物。

6 进食的护理：照顾者要根据老人的自理程度给予协助。进食前为其摆好餐桌，坐稳。对轻度瘫痪的老人可用自制的餐具，如加大加粗勺把，以方便老人手握。有一些偏瘫患者由于抓握能力丧失或

减退，协调能力差，经常很难完成自理的进食动作，失去耐心而拒绝进食，因此需要对一些餐具进行改良，例如将饭碗，碟子固定在桌上，改良带手指环的汤勺等，如果偏瘫肢体在3-6个月仍未恢复，则需训练健侧手进行替代。

7注意事项：餐后尽量保持坐位30分钟，以防止食物反流而引起误吸甚至吸入性肺炎。

水是六大营养素之一，多数患者因为害怕发生呛咳而减少饮水量，导致痰夜粘稠，排尿不畅。怎样知道饮水量是否足够？

最简单的方法-看尿的颜色：水分足够尿的颜色澄清；轻度缺水尿色黄（晨起第一次尿颜色由于夜间进水量少，颜色偏黄正常）；较重缺水尿色成浑浊橘黄色。

当吞咽障碍的老人由于进食不当，极易发生食物梗塞在气道—即为噎食。噎食是老年人发生猝死的常见原因之一，近年来常有报道，在美国每年约有4000多人因为噎食猝死，80%的人噎食发生在家中，抢救能否成功，关机在于抢救的时机和方法，如果抢救得当，50%的老人能脱离危险。

食物阻塞气道的表现

1部分气道阻塞的表现：剧烈咳嗽伴有哮鸣音。

2食物完全堵塞气道的表现：病人一手放在咽喉部，不能言语，面色灰暗青紫，呼吸极度困难，濒死感，很快呼吸停止，意识丧