2015 ASRM：女性不孕诊断和评估指南
asrm评分 新标准
ASRM评分新标准ASRM评分是一种用于评估女性生育能力的评分标准，它涵盖了卵巢储备功能、胚胎质量、子宫内膜等多个方面。
近年来，随着生殖医学领域的发展，ASRM评分也在不断更新和完善。
本文将介绍ASRM评分的新标准，包括卵巢储备功能评估、胚胎质量评估、子宫内膜评估、激素水平评估、抗苗勒氏管激素(AMH)评估、临床妊娠率评估、流产率评估、异位妊娠率评估、多囊卵巢综合症(PCOS)评估、高龄产妇风险评估、肥胖及胰岛素抵抗风险评估等方面。
1.卵巢储备功能评估卵巢储备功能是指女性卵巢内卵子的数量和质量。
ASRM评分将卵巢储备功能作为评估生育能力的重要指标之一。
在新的ASRM评分标准中，卵巢储备功能的评估包括年龄、基础FSH水平、基础雌激素水平、基础AMH水平等多个因素。
其中，年龄和AMH水平是评估卵巢储备功能最为重要的指标。
2.胚胎质量评估胚胎质量是影响生育能力的另一个重要因素。
ASRM评分将胚胎质量作为评估生育能力的重要指标之一。
在新的ASRM评分标准中，胚胎质量的评估包括胚胎的发育速度、形态学特征、染色体异常率等多个因素。
其中，胚胎的发育速度和形态学特征是评估胚胎质量最为重要的指标。
3.子宫内膜评估子宫内膜是胚胎着床的重要部位，因此，子宫内膜的状态对生育能力也有很大的影响。
ASRM评分将子宫内膜作为评估生育能力的重要指标之一。
在新的ASRM评分标准中，子宫内膜的评估包括子宫内膜的厚度、形态学特征、血流情况等多个因素。
其中，子宫内膜的厚度和形态学特征是评估子宫内膜状态最为重要的指标。
4.激素水平评估激素水平是反映女性生殖内分泌状态的重要指标。
ASRM评分将激素水平作为评估生育能力的重要指标之一。
在新的ASRM评分标准中，激素水平的评估包括雌激素水平、孕激素水平、雄激素水平、泌乳素水平等多个因素。
其中，雌激素水平和孕激素水平是反映女性生殖内分泌状态最为重要的指标。
5.抗苗勒氏管激素(AMH)评估AMH是一种反映卵巢储备功能的激素。
探讨西藏高海拔地区女性卵巢储备功能与生育力相关因素的研究
·短篇论著·探讨西藏高海拔地区女性卵巢储备功能与生育力相关因素的研究张海琴 迟鸿雁＃ 黄宁 卓嘎 迟洪滨基金项目：西藏自治区自然科学基金（ＸＺ２０１７ＺＲ ０２８）作者单位：８５００００拉萨，西藏自治区人民医院妇产科（张海琴，卓嘎）；１５００８６，哈尔滨医科大学附属第二医院（迟鸿雁）；１００１９１，北京大学第三医院妇产科生殖医学中心（黄宁，迟洪滨）＃迟鸿雁为共同第一作者通讯作者：迟洪滨（ｃｈｉｈｂ＠１６３ ｃｏｍ）【摘要】 目的 了解西藏地区影响女性卵巢功能及生育力的相关因素。
方法收集２０１８年６月—２０１９年６月在西藏自治区人民医院就诊的１０５例不孕症女性患者，采集其基础数据；根据年龄分成四组，依次是≤３０岁组、３０＜～≤３５岁组、３５＜～≤４０岁组及＞４０岁组；于月经第２～４天采静脉血，通过ＥＬＩＳＡ的方法检测基础性激素、抗缪勒管激素（ＡＭＨ）、以及游离甲状腺素（ＦＴ４）、促甲状腺素（ＴＳＨ）等；通过彩超计算窦卵泡数（ＡＦＣ），来综合评价卵巢功能及生育力。
结果年龄３５＜～≤４０岁组和＞４０岁组女性的ＡＭＨ和ＡＦＣ的水平均显著低于≤３０岁组和３０＜～≤３５岁组女性，有统计学差异；＞４０岁组女性的睾酮（Ｔ）水平显著低于≤３０岁组和３０＜～≤３５岁组的女性，有统计学差异；＞４０岁组女性的促卵泡生成素（ＦＳＨ）显著高于其他三组，有统计学差异。
年龄大于３５岁的两组女性与≤３５岁的两组女性相比，不孕年限显著增加，年龄是不孕年限的独立影响因素。
结论西藏高原女性的卵巢储备功能随年龄增长不断下降，３５岁以上女性的卵巢功能明显减退，不孕年限增长，其生育力显著下降，年龄是高原女性不孕年限的独立影响因素，而ＡＭＨ、ＡＦＣ、甲功与不孕年限不存在显著相关性，建议西藏高海拔地区女性尽早在３５岁前完成生育。
【关键词】 西藏； 卵巢功能； 生育力； 影响因素【中图分类号】 Ｒ７１；Ｒ１６ 生育力是指生育后代的能力，卵巢储备是指卵巢内可募集的卵泡的数量和质量，卵巢储备功能可以很好的反映生育力，卵巢储备受年龄、ＢＭＩ、环境、疾病等多种因素的影响［１］。
《妇产科手册》——不孕症的评估
《妇产科手册》——不孕症的评估定义和病因未用任何避孕措施，正常性生活一年以上仍未怀孕者，称不孕症。
原发性不孕症指既往从未有过妊娠史，继发性不孕症指既往有过妊娠史。
不孕症的发病率约为7.4%(Fertile Steril 2006;86:516)。
人群不一样，不孕的原因也不相同。
加拿大报道输卵管疾病占不孕原因的23.1%,排卵障碍占17.6%，子宫内膜异位占6.6%，男性因素占23.9%，不明原因的占25.6%，其他如黄体功能不足、宫颈因素和子宫缺陷占3.2%(JAMA 2003; 290:1767)。
35岁以上的女性如果同房6个月未孕，应尽早评估。
如果不孕因素明确，如排卵障碍、盆腔疾病或已知男性不育等，应及时评估和治疗，不要等待。
初始评估不孕症的初始评估并不复杂，常用的检查和步骤见图9-2。
病史是评估不孕症最重要的部分，大多数不孕原因可从病史中找出。
现病史及婚育史：患者和伴侣的生育史、不孕症的年限、性交频率、润滑剂的使用及既往的不孕检查和治疗。
妇科病史：月经初潮、月经周期特征(周期、经量、有无痛经和不适的表现)、初次性生活年龄、宫颈涂片结果、有无性传播疾病史、过去的避孕措施和末次月经。
内科病史：有无糖尿病、甲状腺疾病、高血压、体重增加或减少、痤疮、多毛症溢乳或化疗放疗病史。
手术史：有无盆腔或腹部手术史，如宫颈、输卵管、卵巢或子宫手术、阑尾切除术或子宫内膜异位症病灶去除术等。
生活方式：是否吸烟、酗酒或吸毒，饮食及锻炼情况及生活压力等体格检查体重和体重指数(body mass index, BMI)：肥胖和黑棘皮症(acanthosis nigricans)表明胰岛素抵抗。
厌食症(anorexia)的迹象：消瘦、头发干燥、胎毛样毛发、皮肤干燥、肤色暗黄唾液腺肿大及牙釉质腐蚀。
雄激素过高的迹象：脸部、胸部和腹部多毛症(hirsutism)、痤疮、皮脂溢和秃顶等。
甲状腺、乳房：检查甲状腺有无肿大或结节，有无溢乳。
输卵管性不孕诊治的中国专家共识
输卵管性不孕诊治的中国专家共识背景输卵管性不孕约占女性不孕的２５％～３５％，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形。
输卵管性不孕的高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症。
近２０多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，个体化的治疗方案是大势所趋，而各级医生对该领域的认知存在很大差异，当前仅有美国生殖医学协会就此问题提出过专家共识。
根据目前的中国国情，参考分析了国内外的相关循证证据，中华医学会生殖医学分会提出了输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
方法本专家共识采用共识会议法，由中华医学会生殖医学分会专家以公开讨论方式针对输卵管性不孕诊治的研究证据进行评估，最终专家小组成员得出一致性程度较高的推荐意见。
本专家共识采用推荐意见分级评估、制定及评价（ＧＲＡＤＥ）方法对证据和推荐意见进行分级，就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述。
ＧＲＡＤＥ分级方法包括：（１）证据等级：Ａ（高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照研究、全或无病例）；Ｂ（队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、“结果”研究及生态学研究）；Ｃ（病例对照研究的系统评价、病例对照研究）；Ｄ（单个病例系列研究）；Ｅ（未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见）。
（２）推荐等级：１（有良好和连贯的科学证据支持，强烈推荐或强烈反对）；２（有限的或不连贯的证据支持，推荐或反对）；ＧＰＰ（专家讨论推荐）。
结果一、输卵管性不孕的诊断问题１：评估输卵管通畅程度的方法［专家观点或推荐］（１）子宫输卵管造影（ｈｙｓ－ｔｅｒｏｓａｌｐｉｎｇｏｇｒａｐｈｙ，ＨＳＧ）是诊断输卵管通畅性的首选。
中华医学会生殖医学分会CSRM指引共识制定规范
4
四个要素，一般含 15-20 个关键问题最佳。编写小组通过达成一致意见来决定最终 的关键问题。 4. 系统文献检索和识别
证据的甄别和选择是回答关键问题的必不可少的步骤，首先是查阅现存的提出 相同问题的指南。其次，关键问题应当作为关键词或检索词的形式，便于通过系统 全面检索进行证据查询，避免偏倚。 1）现有指南共识 查阅是否有现存的指南共识以供参考，推荐应用以下网址查询：
2. 正式的专家共识制定方法采用特尔菲法（delphi technique）、名义群体法 （nominal-group technique）和共识会议法等方法。推荐采用共识会议法，由相关专 家、群体、代表等以投票、排序或公开讨论等方式针对相关的研究证据进行评估， 最终专家小组成员得出一致性程度较高的推荐意见。正式的专家共识指南制定法虽 然回顾了相关的研究证据，但在制定推荐意见时没有相关证据质量评价，专家的主 观意见仍占主导地位。 （二）CSRM 专家共识制定的过程 1.题目的选定和申请
中华医学会生殖医学分会（CSRM）指南共识制定规范
中华医学会生殖医学分会
一、定义
指南共识类文章是指具有学术权威性的指导类文章，包括指南、规范、专家共 识、草案等[1]。指南共识的制定，是通过系统评价对相关证据进行再评估和整合， 并且考虑到利/弊后，经讨论达到一致性意见或提出最恰当的推荐意见并形成具有 权威性的医疗文件，以帮助患者和医护人员做出临床诊疗重要决策。而实际工作中， 指南共识并不适用于所有情况和患者，最终的诊疗决策是根据患者意愿、具体病情、 医生认知等综合影响因素而制定。
输卵管通畅性检查专家共识
输卵管通畅性检查专家共识一、输卵管通畅性检查方法、诊断标准及专家推荐意见1.HSG（1）方法：HSG 是临床上最常用于判断输卵管通畅性的检测手段。
HSG 是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，在X 线透视下观察宫腔、输卵管的显影情况，输卵管伞端的开放状态以及盆腔内对比剂的弥散情况等，从而判断子宫有无畸形、输卵管通畅程度及阻塞部位、有无结节性输卵管炎、盆腔有无粘连、宫颈的机能等。
（2）输卵管通畅性诊断标准：根据输卵管走形和位置、延迟摄片盆腔对比剂弥散情况、输卵管内对比剂残留状况等，对输卵管的通畅性进行综合判断。
输卵管通畅：双侧输卵管均显影良好，盆腔造影剂弥散均匀；输卵管通而不畅：推注对比剂时有阻力，对比剂通过输卵管缓慢，延迟片输卵管可见少量对比剂残留，盆腔见少量对比剂弥散；输卵管梗阻：间质部梗阻，一侧或双侧输卵管不显影；峡部梗阻，梗阻近端的输卵管间质部及峡部显影，梗阻远端的输卵管不显影；伞端梗阻，对比剂不能弥散入盆腔，同侧输卵管壶腹部积水扩张，延迟相病变输卵管内见对比剂残留，盆腔内无对比剂弥散。
HSG 的其他影像评估可参考2018 版《子宫输卵管造影中国专家共识》。
（3）造影剂的选择：目前进行HSG 检查选择的造影剂分为水溶性碘和油性碘造影剂。
前者分为离子型、非离子型，也可根据渗透压的不同分为高渗、次高渗和等渗；后者可分为超液化碘化油和普通碘化油。
根据多项研究结果及指南推荐，建议选择非离子型，等渗或次高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。
原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验，除非药品说明书特别注明要求。
对于甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘造影剂。
各种造影剂各有优缺点，如非离子型含碘水剂吸收快、价格低廉、可以很快拍摄延迟片，无需再次往返医院等优点；油性造影剂尤其是超液化碘化油由于黏稠度适当，并且能够清晰勾画出子宫输卵管的轮廓，影像学评分显著高于水溶性造影剂。
使用两种造影剂行HSG 检查对不孕症均有一定治疗作用，国内外大型随机对照临床研究均显示，采用超液化碘化油为主的油性造影剂行HSG 检查的女性持续妊娠率均高于含碘水剂。
AMH 、铁蛋白、EB六项临床应用介绍
铁缺乏症和缺铁性贫血
➢ 铁缺乏症(Iron deficiency，ID)和缺铁性贫血(Iron deficiency anemia，IDA)是广泛影响世界各国的重要 健康问题，累及约20亿人，是发达国家唯一常见的营养 缺乏症，以及发展中国家最常见的贫血类型，在育龄期 女性更为常见。
➢ 与许多慢性疾病有关，肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病 和慢性心力衰竭并发ID／IDA的发生率分别为61％-45 ％、24％～85％以及43％～100％。ID／IDA降低生活 质量和劳动能力，是慢性疾病不良预后因素
（五）多囊卵巢综合征辅助诊断
（六）卵巢颗粒细胞瘤诊断监测
卵巢颗粒细胞瘤（GCT）
GCT为最常见的一种具有内分泌功能的卵巢肿瘤
临床特征： 1）多发于绝经期后，易 复发 2）肿瘤生长快，常出现 急剧腹痛症状 3）月经过多、周期紊乱， 持续时间延长、淋漓出血
（六）卵巢颗粒细胞瘤诊断监测
AMH、INHB用于AGCT诊断和治疗监测
内容
出处
AMH是反映卵巢储备更好的标志物，且在 月经周期任何时间都能检测到 INHB是比FSH更敏感的反映卵巢储备功能 的标志物
AMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量， 是卵巢储备更直接的指标
2017 中国医师协会生殖专委会 指南 2016 中华医学会妇产科学会 共识
检测卵巢储备功能的常用指标有基础FSH、 E2、AMH和AFC
影响因素
多因素协同作用可导致AMH检测值变化幅度加大
Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2014, 26(4):226-36
铁蛋白
概述
➢ 铁蛋白是一种常见的球状蛋白质，由24个蛋白亚基构成，它能在所有类型的细胞中表达， 是原核生物与真核生物用于储存铁离子的主要蛋白质
抗核抗体检测诊断不孕症的应用价值
抗核抗体检测诊断不孕症的应用价值发布时间：2021-10-27T08:13:56.276Z 来源：《医师在线》2021年25期作者：张自云[导读] 目的：探讨抗核抗体检测诊断不孕症的临床价值张自云安徽省第二人民医院 230041 [摘要]目的：探讨抗核抗体检测诊断不孕症的临床价值。
方法：2020年11月~2021年3月，选取不孕症妇女400例，设为观察组，选取同期400例健康育龄妇女，设为对照组，采用间接免疫荧光法（IIF）测定其抗核抗体（ANA），采用免疫印迹法测定两组ANA谱。
结果：观察组ANA检测阳性率为11.0%，ANA谱阳性率为13.3%，联合检测的阳性率为13.8%，均显著高于对照组，P＜0.05。
结论：ANA与ANA谱联合检测可以作为不孕症诊断的有效指标。
关键词：抗核抗体；不孕症；临床诊断不孕不育是临床常见病，其发病率约占育龄夫妇的9%左右，且有逐年上升的趋势。
引起不孕症的原因有很多，如输卵管阻塞、排卵障碍、子宫内膜异位症等[1]。
目前，临床治疗不孕症的措施包括手术、药物等，体外受精-胚胎移植是临床接受率较高的不孕症治疗方案，其妊娠率在30%~50%左右[2]。
生殖免疫学认为，移植失败可能与机体的免疫状态异常有关，是母体排斥胚胎的结果，抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）是女性常见的自身抗体，能通过与细胞核成分结合影响受精卵细胞分裂，导致妊娠失败，被认为是引起复发性流产、不孕症等疾病的重要危险因素[3]。
本研究选取2020年11月~2021年3月的400例不孕症妇女及同期健康育龄妇女，采用间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescencE，IIF）检测其ANA，旨在明确抗核抗体检测在诊断不孕症中的临床价值，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料 2020年11月~2021年3月，选取不孕症妇女400例，设为观察组，纳入标准为：（1）满足《女性不孕诊断和评估指南》对原发性不孕和继发性不孕的规定，且不孕期＞1年[4]；（2）女方卵巢功能正常，无输卵管堵塞，无器质性疾病；（3）男方精液常规检查正常；（4）知情同意，自愿参与研究。
不孕症诊治指南
不孕症诊治指南不孕症是指夫妻一年内正常性生活未采取避孕措施却未能成功妊娠的情况。
这是一个常见的问题，影响了至少10-15%的育龄夫妇。
不孕症可分为男性不孕和女性不孕两种类型。
不孕症可分为原发不孕和继发不孕两种类型。
原发不孕是指从未受孕，而继发不孕则是指曾经怀孕后又未能成功妊娠。
全球原发不孕的发病率在2-32%之间，受到环境、经济、文化程度和医疗设备等多种条件的影响。
在发达国家中，不孕女性因素占37%，男性因素占8%，双方因素占35%，原因不明性不孕占5%。
引起不孕的原因分为男性和女性两种。
在发达国家中，排卵障碍、异常、输卵管异常、原因不明性不孕、子宫内膜异位症和免疫学不孕是最常见的病因。
女性不孕的主要原因是排卵障碍、输卵管因素和子宫内膜容受性异常，而男性不孕主要是生精异常和排精障碍。
输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因，感染和手术操作是导致输卵管性不孕的主要因素。
子宫内膜异位症也是一种常见的原因，可导致腹膜粘连带形成，影响输卵管的拾卵和运送功能。
输卵管结核是生殖器结核中最常见的类型之一，其表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭。
部分患者可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。
此外，大约一半的输卵管结核患者同时伴有子宫内膜结核。
输卵管绝育术后常常会导致输卵管积水，成为影响输卵管复通术后功能的重要因素。
绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，因此，绝育术后时间越长，复通成功率越低。
慢性排卵障碍是许多内分泌疾病的共同表现，约占妇女的20-25%。
其临床表现主要为月经不规则甚至闭经，周期短于26天或长于32天提示有排卵异常。
此外，患者的病史还可反映多毛症、男性化、溢乳与雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。
1993年，世界卫生组织制定了无排卵的分类标准，共分为三大类。
WHOⅠ型包括下丘脑闭经、Kallmann综合征和促性腺激素缺陷等。
WHOⅡ型是临床上碰到的大部分患者，即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱，伴有不同程度的无排卵或月经稀发。
子宫内膜异位症生育指数(EFI)的评分标准
子宫内膜异位症生育指数(EFI)的评分标准
生育指数(endometriosis fertility index，EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠概率越高。
预测妊娠结局的前提是男方精液正
注：ASRM：美国生殖医学学会。
LF：最低功能评分(least function)，指单侧(左侧或右侧)输卵管、输卵管伞端、卵巢3个部位各自进行评分，两侧均取单侧评分最低者，两者相加即为LF评分，以此纳入最后的统计。
根据3个部位的情况，将评分分成0～4分，4分：功能正常，3分：轻度功能障碍，2分：中度功能障碍，1分：重度功能障碍，0分：无功。
输卵管性不孕诊治的中国专家共识
107输卵管性不孕诊治的中国专家共识中华医学会生殖医学分会第四届委员会执笔人：林小娜负责人：张松英共识编写专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：王晓红、邓成艳、张学红、 邹淑花、冒韵东、高颖、谭季春共识专家委员会：孙莹璞、黄国宁、孙海翔、范立青、冯云、沈浣、王秀霞、 卢文红、刘平、全松、师娟子、伍琼芳、张云山、张松英、周从容、周灿权、黄学锋输卵管性不孕约占女性不孕的25-35%[1]，是女性不孕最主要的病因之一。
引起不孕的输卵管病变包括输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程阻塞、输卵管周围炎、输卵管功能异常和先天性输卵管畸形[1]。
输卵管性不孕的高危因素包括：盆腔炎性疾病、异位妊娠史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症[2-3]。
近20多年来，对于输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，由于治疗结局与诊断的准确性、病变的特征、医疗手段的供给以及患者的个人意愿都密切相关，如何选择合适的治疗方式就需要在了解当今技术手段的前提下提出个体化治疗方案。
当前仅有美国生殖学会就此问题提出过专家共识[4]，中华医学会生殖医学分会就输卵管性不孕的诊断、输卵管性不孕辅助生殖治疗及外科手术的选择策略、输卵管梗阻的手术治疗及术后助孕时机选择、辅助生殖治疗中输卵管积水的处理和输卵管梗阻治疗后输卵管妊娠的治疗五个方面进行循证论述，提出输卵管性不孕诊治的中国专家共识。
本专家共识采用推荐意见分级的评估、制定及评价（Grading of Recommendation Assessment ，Development and Evaluation ：GRADE ）方法对证据和推荐意见进行分级。
（1）证据等级：A ：高质量的证据，包括随机对照的系统评价、随机对照、全或无病案研究；B ：队列研究的系统评价、队列研究或较差的随机对照研究、―结果‖研究及生态学研究；C ：病例对照研究的系统评价、病例对照研究；D ：单个病例系列研究；E ：未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或―第一原则‖的专家意见。
IVF-ET治疗过程中不同阶段患者的焦虑、抑郁情绪变化
·短篇论著·ＩＶＦ ＥＴ治疗过程中不同阶段患者的焦虑、抑郁情绪变化刘金莲 黄琴 宋东红 勾雪梅作者单位：１００１９１，北京大学第三医院妇产科通讯作者：宋东红（ｂｙｓｙｓｄｈ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ）【摘要】 目的 探讨ＩＶＦ ＥＴ治疗过程中不同阶段患者的焦虑、抑郁情绪变化。
方法方便取样法选择２０１７年１月—２０１９年１月于北京市某三甲医院生殖中心就诊，分别处于ＩＶＦ ＥＴ周期的门诊诊疗阶段、用药治疗阶段、取卵围术期阶段和胚胎移植阶段的女性不孕症患者为研究对象。
采用问卷调查法调查患者一般资料，采用自评焦虑量表和自评抑郁量表进行焦虑抑郁情绪评价。
结果共发放调查问卷９００份，回收有效问卷８２３份，有效回收率９１ ４％。
８２３名调查对象中有２６２名患者处于门诊诊疗阶段、２６７名处于用药治疗阶段、１３４名处于取卵围术期阶段、１６０名处于胚胎移植阶段。
方差分析显示，四组患者的焦虑得分和抑郁得分有差异，组间比较显示取卵患者焦虑得分、抑郁得分均高于其他三组的得分，差异均具有统计学意义（Ｐ＜０ ０５），其它三个阶段患者焦虑得分、抑郁得分差异没有统计学意义。
结论对于ＩＶＦ ＥＴ患者来说，处于治疗过程中不同阶段患者的焦虑、抑郁水平并不相同，处于取卵阶段患者的焦虑、抑郁水平最高，提示取卵术给患者带来的影响较大，应该给予更多重视。
【关键词】 ＩＶＦ ＥＴ； 抑郁； 焦虑【中图分类号】 Ｒ１７；Ｒ７１ 随着人们结婚、生育年龄的普遍推迟，环境、心理、疾病等因素的影响，不孕不育已经成为世界性问题。
作为不孕不育症患者的主要治疗手段，辅助生殖技术已经给很多的不孕不育患者带来了希望［１］。
体外受精———胚胎移植术（ｉｎｖｉｔｒｏｆｅｒｔｉｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｅｍｂｒｙｏｔｒａｎｓｆｅｒ，ＩＶＦ ＥＴ）是治疗不孕不育的重要方法之一，其程序比较复杂，所需时间较长，患者需要反复就诊，各环节的注意事项很多。
研究报道生殖中心不孕症患者存在较为突出的焦虑、抑郁等情绪，如对生活中的其他活动兴趣降低，与社会的接触发生障碍，人际关系紧张或淡漠，自尊心下降，挫折感、孤独感、负罪感增加等［２ ６］，国内运用焦虑自评量表和抑郁自评量表对生殖医学中心就诊的不孕症患者调查显示，不孕症患者焦虑发生率在１６ ４％～４４％［３，７ ８］，抑郁发生率在３４ ７％～６６ ７％［３，７ ９］，高于正常育龄妇女的焦虑发生率（６％）和抑郁发生率（８％）［９］。
不孕症的诊断与治疗
其他辅助诊断手段
染色体检查
对于有遗传性疾病家族史或反复 流产史的患者，可进行染色体检 查，排除染色体异常导致的不孕
因素。
宫腔镜检查
通过宫腔镜直接观察宫腔内部情况 ，评估子宫内膜病变、宫腔畸形及 占位性病变等，同时可进行活检和 治疗。
基因检测
利用现代基因检测技术，检测与不 孕症相关的基因变异，为精准诊断 和治疗提供依据。
由于促排卵药物使用不当或过度反应导致，表现为腹胀、腹痛、恶心 、呕吐等症状，严重时可能导致胸水、腹水、血栓形成等。
多胎妊娠
促排卵药物使用可能增加多胎妊娠的风险，多胎妊娠本身也是高危妊 娠，可能导致早产、低体重儿、妊娠期高血压等并发症。
宫外孕
输卵管炎症、输卵管手术史等因素可能导致宫外孕的发生，表现为停 经后腹痛、阴道流血等症状。
及时发现并处理可能导致并发症的高 危因素，如输卵管炎症、内分泌异常 等。
心理调适与情绪管理
保持良好的心态和情绪状态，避免过 度焦虑和压力，有助于减少内分泌失 调等因素对妊娠的影响。
处理方法和注意事项
卵巢过度刺激综合征（OHSS）处理
轻度OHSS可自行缓解，重度OHSS需住院治疗，包括补液、白蛋白 输入、穿刺引流等。
个体化治疗策略制定
综合评估
根据患者的具体情况，包括年龄、不 孕症原因、身体状况等，进行综合评 估。
个体化治疗策略
根据综合评估结果，制定个体化的治 疗策略，包括药物治疗、手术治疗、 辅助生殖技术等，以提高治疗效果和 患者的生育成功率。
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并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
卵巢过度刺激综合征（OHSS）
健康宣教
开展健康宣教活动，向患 者和家属普及不孕不育相 关知识，提高他们对疾病 的认知和理解。
ASRM不明原因不孕症的循证治疗指南(2020版)解读
1ASRM不明原因不孕症的循证治疗指南（2020版）解读张巧利，贾婵维，马延敏，刘艳君，卜晓萌，辛志敏，周丽颖，王树玉▲（首都医科大学附属北京妇产医院 生殖医学中心，北京 100026）【摘要】不明原因不孕症（UI ）因尚无明确病因，目前临床主要以经验性治疗为主。
美国生殖医学协会（ASRM ）基于大量循证医学证据形成UI 治疗指南(2020版)，系统全面评估各种治疗的有效性和安全性。
该指南明确推荐卵巢刺激（OS ）联合宫腔内人工授精（IUI ）治疗UI 3～4个周期，以口服药物枸橼酸氯米芬或来曲唑为首选，注射hCG 后0～36 h 单次IUI ；必要时选择体外受精（IVF ）治疗。
需依据患者年龄、不孕年限遵循个体化治疗，既要缩短UI 患者获得妊娠时间，又应避免过度治疗。
【关键词】不明原因不孕症；卵巢刺激；宫腔内人工授精；体外授精；循证医学An interpretation of evidence-based guidelines for the treatment of ASRM infertility of unknown cause (2020 edition)Zhang Qiaoli, Jia Chanwei, Ma Yanmin, Liu Yanjun, Bu Xiaomeng, Xin Zhimin, Zhou Liying, Wang Shuyu(Reproductive Medicine Center, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China)【Abstract 】Unexplained infertility (UI) is mainly treated by empirical therapy in clinical practice because there is no clear etiology. The American Society for Reproductive Medicine (ASRM) has developed UI treatment guidelines (2020 edition) based on a large body of evidence-based medicine evidence that systematically and comprehensively evaluate the effi cacy and safety of various treatments. The guideline clearly recommended that ovarian stimulation (OS) combined with intrauterine insemination (IUI) should be used for UI 3 ~ 4 cycles, with oral drugs (clomiphene citrate or letrozole) as the fi rst choice, and IUI once 0 ~ 36 h after HCG injection. Select in vitro fertilization (IVF) treatment when necessary. Individualized treatment should be followed according to the patient's age and infertility years, so as to shorten the time for UI patients to obtain pregnancy while avoiding excessive treatment.【Key words 】Unexplained infertility; Ovarian stimulation; Intrauterine insemination; In vitro fertilization; Evidence-based medicine不明原因不孕症（unexplained infertility, UI ）是指有规律、未避孕性生活至少１年，通过不孕因素的常规评估筛查（精液分析、子宫输卵管通畅度检查、排卵功能评估）仍未发现明显的不孕原因。
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2015 ASRM：女性不孕诊断和评估指南
不孕不育分为不孕症和不育症。
育龄夫妇双方同居一年以上，有正常性生活，没有采用任何避孕措施的情况下，未能成功怀孕者称不孕症。
虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。
随着年龄的增加，40 岁以后女性生育能力降低，因此尽早评估是十分必要的。
本文是2015 年ASRM 委员会发布的女性不孕症诊断和评估的指南。
我们建议35 岁以上半年内自然受孕失败的女性进行不孕症诊断和评估，需要评估的情况包括以下方面（但不仅限于以下）：
1. 月经过少或月经不调病史；
2. 有已知的或疑似的子宫、输卵管、腹膜病变或者子宫内膜异位III-IV 期；
3. 有已知的或疑似的配偶生育能力低下；
不孕不育的评估，应在夫妻双方同时进行。
女性若有妊娠意愿，可考虑进行人工授精。
病史和体格检查
诊断应综合评估患者的药物使用史、生育史和家族史，再进行彻底的体格检查。
相关病史应包括以下内容：
1. 不孕的时间，之前的评估和治疗方法；
2. 月经史（月经初潮年龄、周期特点、存在的不适、痛经程度）；
3. 妊娠史（妊娠次数、妊娠结局、活产率和相关的并发症）；
4. 曾用的避孕方法；
5. 性生活频率和性功能障碍；
6. 手术史（手术过程、适应症和结局）、是否住院治疗、严重的疾病或损伤、盆腔炎症性疾病或接触性传染史；
7. 甲状腺疾病、溢乳、多毛症、盆腔或腹部疼痛、性交痛；
8. 异常宫颈以及后续治疗；
9. 曾用药物和过敏史；
10. 家族史：出生缺陷、发育延迟、绝经提前或不孕不育；
11. 职业暴露于已知的环境危害；
12. 吸烟、饮酒或使用毒品。
患者的体格检查应记录以下指标：
1. 体重、身体质量指数（BMI）、血压、脉搏；
2. 甲状腺肿大、结节，是否有压痛；
3. 乳腺分泌物的特征；
4. 雄激素分泌过多现象；
5. 阴道或宫颈分泌物；
6. 盆腔或腹部压痛、器官肿大或存在肿块；
7. 子宫的大小、形状、位置和移动性；
8. 附件肿块或压痛；
9. 直肠子宫陷窝肿块、压痛和结节。
卵巢功能
夫妻双方不育症和女性不孕症中，排卵障碍分别占15% 和40%。
排卵障碍会导致明显的月经紊乱（月经稀发或闭经），最常见的原因包括多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、体重增加或减少、剧烈运动、甲状腺功能低下、高泌乳素血症等。
评估排卵功能的方法包括：1. 月经史。
对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在21-35 天。
研究表明，一定程度的月经周期和周期长度的变化是完全正常的。
子宫异常出血、月经过少或闭经患者，一般不需要无排卵的特殊诊断测试。
2. 连续基础体温（BBT）测量。
BBT 提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。
根据周期监测BBT，可发现排卵一般发生在连续基础体温检测出现7 天体温上升的时间内。
但BBT 因可靠性缺乏，故而不作为排卵功能评估的最佳或首选方法。
3. 血清孕酮测定：为可靠的、客观排卵检测方法。
在正常变化的范围内，血清孕酮检测一
般在下一次月经来临前约1 周时，而不是在任何一个特定时间。
孕酮浓度大于3 mg/ml 提供可靠证据，可推定近期排卵。
（不通顺）
4. 尿黄体生成素（LH）。
周期中LH 水平激增发生在排卵前1-2 天，测试可能会产生假
阳性和假阴性的结果。
5. 子宫内膜活检（EBM）。
可以了解子宫内膜组织的分泌情况，分泌由孕酮刺激产生，从而意味着排卵。
传统组织学定期内膜活检长期以来被视为评价黄体功能和诊断黄体期缺陷（LPD）的「金标准」。
6. 经阴道超声：可显示优势卵泡的大小和数量，同时临床医师可以通过卵泡的生长情况、
卵泡是否破裂、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液等来推定是否排卵和黄体的形成情况。
7. 激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可确定甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。
女性闭经，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别下丘脑性闭经（低或正常FSH，低雌二醇）和卵巢早衰（高FSH，低雌二醇），以确定是否需要外源性促性腺激素刺激促排卵或辅助生殖技术。
如果女性接受治疗并且成功促排卵后3-6 个月经周期内仍不能成功妊娠，则需要进一步评估后选择其他的治疗方法。
卵巢储备
卵巢储备从始基卵泡的数量和质量上反应生殖的潜力。
卵巢储备功能下降（DOR）导致生
育能力的降低。
我们通常采用月经周期第3 天的血清FSH 和雌二醇测定、克罗米芬兴奋试验（CCCT）、窦卵泡数（AFC）统计和苗勒管激素（AMH）浓度来评估卵巢储备的情况。
单任何测试结果即使较差也不意味着不能怀孕。
1. 血清FSH 和雌二醇测定：月经周期第2-4 天血清FSH 水平测量可反映卵巢储备。
高水平（＞10-20 IU / L）可认定为受孕失败。
（再改下）
2. 克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清FSH 水平。
克罗米
芬刺激后FSH 浓度升高，反映卵巢储备功能降低。
3. 窦卵泡计数。
窦卵泡计数统计双侧卵巢中直径在2-10 mm 的有两个空腔的卵泡。
窦卵
泡数小于3-6 个，可认为卵巢储备功能降低。
4. 血清苗勒管激素（AMH）水平：AMH<1 ng/mL 可认为卵巢储备功能降低。
子宫异常
子宫异常可分为形态异常和功能异常，这两者都可以导致女性不孕症。
子宫的评估的方法如下：
1. 超声、3D 超声和核磁共振：可检测子宫肌瘤、子宫和卵巢先天畸形。
2. 子宫输卵管造影：可对宫腔的大小和形状进行测定，以确定是否存在发育异常以及是否存在其他原因引起的子宫病变而导致不孕。
3. 经阴道子宫超声检查。
4. 宫腔镜：宫腔镜作为一种经济微创的诊断和治疗方法，对于子宫的评价起着重要的作用。
输卵管通畅性
输卵管疾病是导致女性不孕的重要原因，需要特别注意。
精确的诊断和有效的治疗需要以下多种方法：
1. 子宫输卵管造影：输卵管造影可以观察到输卵管近端和远端的阻塞情况，显示峡部结节性输卵管炎。
但近端阻塞情况需要进一步评估，需排除输卵管、子宫肌层收缩或短暂的输卵管位置改变所产生的伪影。
2. 输卵管生理盐水氧气造影超声显像：可判断输卵管的通畅情况。
3. 腹腔镜和输卵管通色素法：以检测输卵管近端或远端梗阻为主。
4. 宫腔镜检查。
5. 衣原体抗体检测：衣原体感染已被证明可能与输卵管疾病相关，
腹膜因素
腹膜因素如子宫内膜异位症、盆腔或附件粘连都可能会导致女性不孕。
1. 经阴道超声检查可以发现无法识别的盆腔病变，如子宫内膜异位症。
轻度子宫内膜异位症对生育的影响较小。
大多数不孕的女性都是因为存在严重的附件粘连以及其他危险因素，如盆腔疼痛、中度或重度内异症、盆腔感染或手术史等。
2. 腹腔镜检查能最清楚地检查到患者的腹膜疾病症状和危险因素。
女性不孕的诊断评估包括详细的病史情况和体格检查。
除此之外，还应对其男性伴侣的进行评估。
年龄在35 岁以下的女性，一年内未采取任何避孕措施仍不能自然受孕，应及时就医进行不孕症的相关评估，并根据评估结果对症治疗。
35 岁以上接受过治疗且能成功排卵的女性，6 个月内无避孕措施但仍无法自然受孕，可以考虑进行辅助生殖。