心律失常之房室交界性心律失常
常见心律失常的诊断及治疗
紊乱性房速 1. 3种以上形态各异的P′ 2.心房率100-130次/分 3.部分P′受阻不能下传 4.P-P间可见等电位线 5.它是房扑、房颤的前兆 治疗同普通房速
•室上性心动过速(房室结折返性心动过速)
1. 2. 3. 4.
5.
心律规整 频率160-250次/分 突发突止 QRS从波正常或增宽 逆P易融到波之中
IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II β 受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔） III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定
室性早搏
1. 2.
病因 生理性 病理性
3. 1. 2. 3. 4.
药物性 心电图 提前出现的宽大畸形的QRS波>0.12S 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间期完全 主波多与T波相反
运动、饮浓茶 各种器质性心脏病、电介质紊乱、 导管刺激 抗心律失常药的致心律失常作用
室早定位
1. 2.
窦性心律失常 (一）窦性心动过速 1.心电图诊断：窦性心率大于100次/分 2.临床意义 ： 生理性:饮茶、饮酒、体力活动、情绪激动 病理性:继发性多见（如发热、甲亢、贫 血、心衰等）。 治疗原发病，去除诱因，可用ß-受体阻制剂。
（二）窦性心动过缓
1.心电图诊断：窦性心率小于60次/分,常伴 有窦性心律不齐。 2.临床意义 ：可见于健康人，运动员等 病理性：颅内疾患、甲减、药物、窦房结 病变等 治疗：无症状者--不需治疗。 治疗原发病，去除诱因，有症状者可 用阿托品，麻黄素及异丙肾上腺素， 必要时起搏治疗。
心律失常
室上性心律失常的急诊药物治疗
房性心动过速
刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用
于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作， —— 心 功 能 好 可 选 用 β 阻 滞 剂 （ Ⅱb ） 、 钙 拮 抗 剂 （Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘 酮 （ Ⅱb ） 、 静 脉 氟 卡 胺 （ Ⅱb ） 、 静 脉 普 罗 帕 酮 （Ⅱb）。 —— （ Ⅱb ） 、 胺 碘 酮 （Ⅱb）、地高辛（未确定类）。
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流
动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些 心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的 治疗目标就是使其终止。
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但
快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使 病人情况好转，如快速房颤、房扑。
无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮 （Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。
心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮
（Ⅱb）。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，
均应立即电转复（Ⅰ）。
控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心动过速：一般均可以终止发作(射频 消融、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药、预激并发 房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对 合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状 者应立即电复律）。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤 最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率 为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻 性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者， 即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
心律失常的诊断提示及治疗措施
心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。
有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正，而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。
引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。
少数无病因可查。
心律失常病因繁多，病情复杂，临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。
按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。
（一）期前收缩（早搏）【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。
见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。
功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。
（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。
（3）药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、锑剂等。
（4）机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。
（5）其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。
2.临床表现有心悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。
发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。
功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。
器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。
3.期前收缩的类型（1）配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。
（2）平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。
期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。
房室交界性心律它的具体表现
房室交界性心律它的具体表现平时对有一些疾病的临床表现我们还是不太了解，比如一些心脏方面的表现是什么，毕竟我们大家都不是专业的医学人士，所以当自己的周围亲朋好友们出现了这种疾病的时候我们大家也都是，不太了解的，其实有时候想想人们的生命都是很脆弱的，我们多学一些医学这是对自己还有对自己身边的朋友都有很大的好处，那么房室交界性心律它的具体表现是什么？房室交界区期前收缩房室交界区期前收缩简称交界性期前收缩，冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波。
逆行P波可位于QRS波群之前（PR间期<0.12s）、之中或之后（RP间期<0.20s）。
QRS波群形态正常，当发生室内传导差异时，QRS波群形态可有变化。
交界性期前收缩可有心悸、胸闷、恶心等的症状，心脏听诊的时候早搏第一心音增强，第二心音减弱或消失，其后有一长间歇。
通常无需治疗，若有器质性心脏病，则应加强病因治疗，如控制高血压、改善冠脉供血和纠正心功能不全等；预后较好。
房室交界区逸搏与心律房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。
下列情况时，潜在起搏点可称为主导起搏点：由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率；由于窦房或房室传导障碍，窦房结冲动不能下传，房室交界区潜在起搏点除极产生逸搏。
患者有心悸的症状，严重心动过缓时可伴有头晕、黑蒙的症状。
房室交界区逸搏的频率通常为40-60次/分。
心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波消失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦性P波。
房室交界区心律指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。
心电图显示正常下传的QRS波群，频率为40-60次/分。
可有逆行P波或房室分离。
房室交界区逸搏心律的出现，与迷走神经张力增高、显著地窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为心室停搏的生理保护机制。
心律失常
心脏听诊： 心音强弱不等
心率快慢不一
最常见和重要的持续性心律失常：发病率0.5-1%
19
房性心律失常
心房颤动
心电图:
1. P消失.快速混乱颤动波(f波) 2. f 波频率350-650次/分 3. QRS室上性或伴差传; 4. 室律极不规则(R-R不等.振幅不一） 颤动波
心房颤动的抗栓治疗
房颤占脑卒中患者的15-20% / 房颤占所有心衰患者的20-26%
(左心耳血栓形成—血栓脱落—脑栓塞)
22
房性心律失常
心房颤动的抗栓治疗
卒中危险分层—C.H.A.D.S2评分系统
(≤ 1分--阿司匹林或华法林. ≥ 2分--华法林)
危险因子 评分 HF P GE M 1 1 1 1
心律失常
Cardiac Arrhythmia
史菲 承德医学院附属医院 心内科
1
课程导入
Introduction
正常心律与心律失常
所有高级生物生命的保障:心脏的正常跳动--生物电激动/血液供应/心肌收缩力
正常心律：窦性、频率适中、节律均匀 / 心律失常：快（>100bpm）、慢 (<60bpm)、紊乱 正常电激动 充足的血流
7
概 述
心律失常的诊断方法
病史 : 症状的描述、持续时间、发作和终止的方式、诱因等 体检 : 心律和节律的听诊
心电图* : 12导联纪录、长条纪录、P波清晰导联纪录
动态心电图*
:
24小时、48小时-1周心电图记录
食道心电图 : 诊断和治疗 心内电生理检查 : 明确诊断和治疗
六大方法 6 methods
根治性
30
内科学第四节 房室交界区性心律失常
第四节房室交界区性心律失常一、房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩( premature atrioventricular junctional beats)简称交界性期前收缩，冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波与逆行P波。
逆行P波可位于QRS波之前（PR间期<0. 12秒）、之中或之后（RP间期<0. 20秒）。
QRS波形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波形态可有变化（图3-3-14）。
图3-3-14 房室交界区性期前收缩呈二联律Ⅱ导联第2、4、6个QRS波群提前发生，形态正常，其前有逆行P波，PR间期<0. 12s交界性期前收缩通常无需治疗。
二、房室交界区性逸搏与心律房室交界区组织在正常情况下不表现出自律性，称为潜在起搏点。
下列情况时，潜在起搏点可成为主导起搏点：由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述潜在起搏点的固有频率；由于传导障碍，窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜在起搏点除极产生逸搏。
房室交界区性逸搏（AV junctional escape beats）的频率通常为40~ 60次／分。
心电图表现为在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，此外，亦可见到未下传至心室的窦性P波。
房室交界区性心律( AV junctional rhythm)指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。
心电图显示正常下传的QRS波，频率为40~ 60次／分。
可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动，从而形成房室分离。
此时，心室率超过心房率（图3-3-6）。
房室交界区性逸搏或心律的出现，与迷走神经张力增高、显著的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关，并作为防止心室停搏的生理保护机制。
查体时颈静脉搏动可出现大的a波，第一心音强度变化不定。
一般无需治疗。
必要时可起搏治疗。
三、非阵发性房室交界区性心动过速非阵发性房室交界区性心动过速( nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia)的发生机制与房室交界区组织自律性增高或触发活动有关。
心律失常
心房颤动和心房扑动
心房颤动 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。 临床听诊有心律绝对不齐。 心电图：窦性P 波消失，代之以频率350～600次/分f 波，RR间期 绝对不等。最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或 无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤。
2014年房颤分类： 1）阵发性AF: 持续<7d，常<48h，多为自限性。 2）持续性AF:持续＞7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率 较低，常需要电复律。 3）持久性AF：房颤持续时间＞12月。 4）永久性AF：房颤已经为患者和医师所接受，从而不在考虑节 律控制的类型。 5）非瓣膜疾病相关的AF：指除外风心病的二尖瓣狭窄、生物瓣、 机械瓣置换手术后的房颤患者。
心律失常的紧急处理
⒈
常见的心律失常
概念：心律失常是指由于心脏
兴奋起源及节律性异常，激动
的传导障碍或三者兼而有之所 造成正常节律或速率的失调。
心律失常病变部位分类
1.窦性心律失常
2.房性心律失常
3.房室结性心律失常
4.室性心律失常
5.传导障碍
6.预激综合征
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏 激动起源异常 被动性：逸搏与逸搏心律 异位心律 期前收缩
二、期前收缩
概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。
种类：①房性期前收缩
②交界性期前收缩
③室性期前收缩
房性期前收缩：
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P’- R<0.12S，=0 或R-P’<0.20S， 代偿间期多为不完全性。
房性心律失常(第二讲)
谢谢
2
下次课再见！
阵发性室上性心动过速的药物治疗
1.腺苷或ATP （弹丸式注射） *首选 快速静推，起效迅速，半衰期短于6秒
2.维拉帕米（异搏定5-10mg）、地尔硫卓0.25-0.35mg/Kg *如合并心衰、低血压不宜选用
3.洋地黄（西地兰0.2-0.4mg） * 伴有心功能不全首选
4.普罗帕酮(心律平1－2mg/Kg) 5.其他 升压药
⑴ P波消失，代之以小而不规则的基线波动， 形态与振幅均变化不定，（f波）频率 350-600次/分
⑵心室率极不规则（通常100-160次/分） ⑶QRS波群形态多正常
Af患者心室率变规则
⑴ 恢复窦性心律 ⑵房 速 ⑶ 房 扑（固定AV传导比率） ⑷ 房室交界区性心动过速或室性心动过速 ⑸ 心室率变为慢而规则（30-60次/分）可能出现
（2）体征：心律绝对规则
3.室上性心动过速ECG特点（AVNRT）
⑴ 心率150-250次/分，节律规则 ⑵ QRS波群形态与时限多正常 ⑶ P波为逆行性 （ Ⅱ Ⅲ avF 导联倒置），常埋藏于QRS波
群内或位于其终末部分，P与QRS恒定 ⑷ 起始突然，通常由一个房早触发
4.心电生理检查
⑴ 房室结双路径
风心病、冠心病、高心病、甲亢心脏病、心 肌病等
❖ 其他
酒精中毒、心包炎等
室率
心室率不快: 患者可无症状 心室率极快: 心悸、气短、心绞痛与 心衰、低血压
窦性心律－－房扑－－房颤
3.心房扑动心电图特点
⑴ P波消失，代之以规则的锯齿样扑动 波 （F波）Ⅱ、Ⅲ、avF、V1导联明显，无 等电位线
β-受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
3、预防栓塞并发症
❖ 复律前：复律前3后4周抗凝：华法令(INR 2.0-3.0) ❖ 有栓塞危险因素
常见心律失常的识别和处理
称为窦性心律失常 常见的窦性心律失常有：
窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停
搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征
.
窦性心动过速
ECG ：窦性心律，心率 ≥100 次/分
.
窦性心动过速
临床常见
生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物如阿
少数患者在恢复窦律即刻有发生血栓栓塞的可能
房颤----治疗
（一）急性房颤
包括初次发作 、 24 ～ 48小时内
治疗目标：减慢快速的心室率 （1）静脉注射 II、IV 类；必要时加用洋地黄 （2）心衰与低血压者忌用II、IV类 （3）合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV类，用III类胺碘酮 （4）药复律无效者：用电复律
阵发性室性心动过速
由于心排血量明显降低，易出现心绞痛、心力衰竭、 低血压、休克甚至阿—斯综合征
体 检：心率160～220次/分
.
室上性心动过速
急性发作期：终止发作
1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等
2、药物：首选腺苷
无效改用静脉维拉帕米、心律平、地尔硫卓
洋地黄是伴心功能不全的首选
根据起搏点位置不同分为： 房性、房屋交界区性及室性阵发性心动过速 房性、房屋交界区性阵发性心动过速统称为室上性心
动过速 ( SVT )
.
阵发性室上性心动过速（ PSVT ）
• 3个或3个以上连续的室性早搏； • 心率140～220次/分； • 不易辨认P波，节律绝对均齐； • QRS波形态一般为室上型
期 前 收缩
又称过早搏动(简称早搏)，是提早出现的异位心搏
心电图——09交界性心律失常
1．心率缓慢而规则，40～60次/min，开始的逸搏心律R-R间期略长，经过“温醒阶段”而达到稳定频率；2．QRS波群为室上性，P波为逆传型。
(1)逆传快于下传，则P′波位于QRS波群之前；(2)下传快于逆传，则P′波位于QRS波群之后；(3)逆传与下传速度相等，则P′波埋于QRS波群之中；3．窦性激动控制心房，交界性激动控制心室，形成房室分离；4．非时相性室内差传：交界性逸搏心律QRS波群形态不同于窦性心搏，但QRS时间＜0.11s。
是一种被动性异位心律，其临床意义视基础病因而定：1．正常人由于窦性心动过缓可能出现，无临床意义；2．基础病因由于窦房结病变(病态窦房结综合征)或房室传导阻滞，若交界性逸搏心率缓慢而不稳定，则需安装人工心脏起搏器。
1．起源于交界区的激动以逆向传导的方式传至心房，其产生的P′波为逆传型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立。
2．交界区激动通过希氏束-普肯耶纤维下传至心室，其产生的QRS波群时间、形态正常，与窦性心律形似，属室上性。
3．典型的房室交界性逸搏的诊断要点：(1)过迟发生，出现在较长的间歇之后；(2)QRS形态与窦房结性心室波相同或有小的差别；)，心室，因此可以产生期前的P 波及QRS 波，这种异位的P 波，可能发生在期前的QRS 波之前，但P-R 间期应在0.12s 以内，但不少情况下交界性期前收缩受到交界区内单向传导阻滞影响，只能下传而不能逆传至心房，因此在心电图上只表现为一个没有P 波的期前的QRS 波，其形态应该与正常窦性的QRS 波没有明显区别。
交界性期前收缩虽然亦逆向传导至心房，若逆行传导到心房的速度慢于它的下传心室的速度，则先激动心室而后激动心房，逆行的P 波将出现在QRS 波之后，其R-P 间期常小于0.20s 。
一般交界性期前激动不常逆行传入心房，更少传入窦房结，所以窦房结本身的节律往往保持不变，因此交界性期前收缩后的间歇也常是完全性的。
第03章心律失常(九版内科学)
二、窦性心动过缓
定义：成人窦性心律的频率低于60次/分称窦缓。常同时伴 窦性心律不齐（不同PP间期的差异> 0.12秒）。
后除极导致心律失常发生的机制：若后除极的振幅增高并达到 阈值，便可引起一次激动，持续的反复激动即形成快速型心律 失常。
发生后除极的临床情况：见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺 血-再灌注、低血钾)冲动传导异常
1.折返激动（下页） 2.传导阻滞
14
心律失常发生机制
(一)冲动形成异常
2、触发活动（又称后除极）
定义：是指心房、心室、希氏束-普肯耶纤维在动作电位后，产 生除极活动。
分类：早期后除极、延迟后除极。前者发生于动作电位2相或3 相，主要与内向钙电流（ICa）有关；后者发生于动作电位4相， 主要与细胞内钙离子浓度增高时的时相性波动有关。
11
心律失常的分类
分类
按发生部位分类：室上性和室性心律失常 按发生机制分类：冲动形成异常和传导异常 按发生时心率快慢分类：快速性和缓慢性心律失常
12
心律失常的分类
(一)冲动的形成异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 2.异位心律失常 (1)被动性异位心律：逸搏、逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） (2)主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性 心动过速（房性、交界区性、房室折返性、室性）与非阵发性心动 过速；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动
导联直立，aVR导联 倒置。
这份心电图不是窦性心律而是房性异位心律。 I导联P波直立，II、III、aVF倒置，aVR 直立。
28
新生儿心率波动大， 生后24小时内100— 150次/分，以后 100—140次/分。
房性心律失常概述
房或左心耳血栓，则可提前进行复律治疗，复律成功后华法林4周
＜48h
抗凝情况下直接复律
＞48h血流动力学不稳 电复律，尽快抗凝
抗凝持续时间
取决于栓塞风险评分
3.转复和维持窦性心律治疗
心房颤动
①药物转复窦性心律：
②症状明显、药物治疗无效
ⅠA类（普鲁卡因胺、奎尼丁） 的阵发性心房颤动患者，一
ⅠC类（普罗帕酮）
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
出血风险评估HAS-BLED评分系统
首字母 H A S B L E D 总计
临床特点 高血压 肾功能或肝功能异常（每项1分） 卒中史 出血史 不稳定的INR值 高龄（年龄>65岁） 药物或嗜酒（每项1分）
评分 1 1或2 1 1 1 1 1或2 9
心房颤动
抗凝策略：
病因
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 慢性阻塞性肺疾病 洋地黄中毒 大量饮酒 代谢障碍 心外科手术或导管消融术后 个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年
房性心动过速
临床表现
无任何症状。 心悸、胸闷、头晕、胸痛、呼吸困难、乏力。 合并有器质性疾病可出现晕厥、心肌缺血、肺水肿。
房性心动过速
治疗要点
房性心动过速心室率常不太快：无须紧急处理。 洋地黄中毒引起：心室率达140次/min以上或伴严重心力衰竭、休克时应紧急治疗。 非洋地黄中毒引起者：病因治疗。 ➢ 洋地黄 ➢ β受体阻断药 ➢ 非二氢吡啶类钙通道阻滞药。 转复窦性心律：ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常。 少数持续发作而药物无效时：射频消融治疗。
房性心律失常
作者： 单位：
学习目标
1.了解房性心律失常的分类。 2.了解房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的病因。 3.熟悉房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的临床表现和治疗要点。 4.掌握房性心律失常（房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、 房室交界区相关的折返性心律失常、预激综合征）的心电图特征。
心律失常
三、 异位性心动过速
异位节律点兴奋性增高或折返激动引 起的3次或3次以上的快速整齐异位心律。
1. 阵发性室上性心动过速
发病机制：多系折返引起，少数自律性升高致 临床特点：可见于任何年龄，阵发性发作，突 发突止。 婴儿：常表现拒食、呕吐、不安、气促、出 汗、苍白、四肢凉及发绀； 儿童：常自诉心悸、心前区不适、心绞痛及头 晕等。
阵发性室上性心动过速
ECG表现： 1.P-R间期间隔匀齐、心室率婴儿250-325次/分，儿童160-200 次/分 2.QRS波形态正常或伴室内差异性传导，则QRS波增宽，呈右 束支阻滞型；若为逆转型旁路折返，则呈预激综合征图形 3.大约半数可见逆性P波(PⅡ、Ⅲ、avF倒置，PavR直立)，紧随 QRS波之后 4.ST-T波可呈缺血型改变，发作终止后仍可持续1-2周。 食管心房调搏检查： 可明确室上速产生机制及各类型诊断
激动与抑制异位兴奋点激动 电复律类型： a.按电脉冲发放时机 R波同步：房扑、房颤，室上性与室性心动过速 R波非同步：室扑、室颤 b.按电极板放置部位 胸外：电极板放置胸壁上 胸内（包括食管内): 电极板放置胸腔内或食管内
适应症
a. 室扑、室颤－绝对适应症 b. 药物治疗无效、伴血动学不稳定的 阵发与≤1 年的持续性AF、Af(病因去除） c. 药物与其它方法治疗无效，或伴血 动学不稳定的VT与PSVT d. 性质未明、治疗困难与病情危重的 快速性心律失常
心律失常病因与诱因
• 电解质与酸碱平衡紊乱 • 物理化学因素的作用与中毒 • 医源性 抗肿瘤药 强心药 抗心律失常药
影响
心律失常治疗原则
• 去除诱因 感染、紧张、电解质紊乱、甲亢、 贫血、改善睡眠
• 病因治疗 心脏病因及心功能不全治疗
第17讲交界性心律失常
（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（（心律心律））及其在传导过程中所引起的心律失常所引起的心律失常。
包括交界性早搏包括交界性早搏、、交界性逸搏及逸搏心律交界性逸搏及逸搏心律、、阵发性交界性心动过速心动过速、、并行心律及游走心律等等并行心律及游走心律等等。
交界性早搏（junctional rhythm ）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前在窦性激动来之前，，由交界区提早发生一次激动由交界区提早发生一次激动，，称为交界性早搏称为交界性早搏。
交界性早搏的心电图表现为交界性早搏的心电图表现为：：（1）提早出现的QRS-T 波群波群，，QRS 波群形态和时间与窦性者基本相同和时间与窦性者基本相同，，或兼有时相性室内差异传导而变形或兼有时相性室内差异传导而变形。
（。
（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS 之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS 波群之后波群之后，，R-P`<0.20秒，或与QRS 波群重叠波群重叠，，无法分辨无法分辨。
（。
（3）交界性早搏不常逆传心房交界性早搏不常逆传心房，，逆传到窦房结更少房结更少，，所以交界性早搏一般代偿完全所以交界性早搏一般代偿完全。
交界性早博可以是间位性的交界性早博可以是间位性的，，也可以形成联律或短阵交界性心动过速也可以形成联律或短阵交界性心动过速。
图2-115交界性早搏交界性早搏（（逸搏逸搏））逆行性P 波出现示意图波出现示意图：：当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，，逆P 就出现在QRS 之前之前。
为何P-R 小于0.12秒？下面用一个通俗的例子说明下面用一个通俗的例子说明！！一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑米中段某处分别向两头终端跑，，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。
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心律失常之房室交界性心律失常
房室交界性逸搏和逸搏心律
2病因
2.1
（1
10％的患者发生
（2
（3
（4
（5
（6
2.2
ADD
P′波在QRS波之后）。
④二度Ⅰ型（3:2）、Ⅲ度房室传导阻滞
时出现交界性逸搏（有正常P波，但PR间期＜0.10s）。
3发病机制
3.1交界区性逸搏的发病机制
当高位节律点如窦房结或心房发生病变或明显抑制不能发出正常节律时，或由于传导障碍致高位节律点激动不能按时传到房室交界区时，或其他原因，如期前收缩后出现长间歇后时，其间歇超过交界区组织内后备起搏点的自律性周期的时限时，此后备起搏点作为一种保护措施即发出冲动，若由此引起一次异位心搏，即称为交界区逸搏。
3.2交界区性逸搏心律的发病机制
4房室交界性逸搏和逸搏心律的临床表现
4.1交界性逸搏的临床表现
多为基础心脏病及病态窦房结综合综合征、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等所致的症状。
逸搏本身无明显症状。
4.2交界性逸搏心律的临床表现
交界性心律本身不发生明显的血流动力学障碍。
多数患者出现的症状系原发性心脏病所致。
如心悸、气短等。
体检心率为40～60次/min，第1心音强度无明显变化。
如系过缓的交界性心律，心率＜40次/min，可有头晕、心悸、晕厥等症状发生。
5房室交界性逸搏和逸搏心律的并发症
较长时间的交界性逸搏心律，心室率过缓时，可出现晕厥、低血压等并发症。
6检查
6.1交界性逸搏的心电图特点
（1
QRS
P′波，P′波。
在Ⅱ、
Ⅲ、aVF导联P′波倒置，在aVR、V1波之前（P--R 间期＜0.12s），或在QRS波之后（R-P-），或埋在QRS波中。
③如果出现数次交界区逸搏，则每次逸搏周期固定。
④有时QRS波前后可出现窦性P波。
但P-R间期＜0.10s。
（2
一般为1.0～1.5s
0.08s。
②由于交界区逸搏的激动是按正常房室传导系统下传心室：所以QRS时限与窦性的QRS波相同。
但如果发生时相性室内差异性传导时，QRS
前尚不清楚。
③逆行P
面上P环为－60°～－90°。
投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF P波倒置，为逆行P′波。
投影于aVR导联轴的正侧P波直立：投影在Ⅰ导联轴的正侧或等电位处，Ⅰ导联的P 波直立、低平或双向。
④逆行P′波与QRS波的关系：大多数的交界区逸搏看不到逆行P
分病例可于QRS波前后见到逆行P
动逆行传导比前向传导快，则逆行P波在QRS波前（P′-R＜0.12s
快，则逆行P-′波在QRS波之后（R-P-＜0.20s
波重叠在QRS波群中。
⑤在交界区逸搏激动发生的前后：如果窦房结也发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房结控制心房、交界区逸搏控制心室的局面。
两者的激动在房室结发生干扰，窦性激动不能下传心室，交界区逸搏激动也不能逆传入心房。
此时窦性P波可在QRS波之前。
但P-R间期＜0.12s，常在0.10s内。
窦性P波也可位于QRS波之后或相重叠。
⑥交界区逸搏的激动可逆传入心房：与窦性激动在心房内相遇而形成房性融合波。
其形态介于逆行P′波与窦性P波形态之间。
（3）房室交界区逸搏的特殊类型
①加速的交界区逸搏及交界区逸搏功能低下：加速的交界区逸搏是指房室交界区逸搏
1.0s，甚至不到0.7s。
提示当时心
4.0s以上才出现心肌房
受抑制（图1B）。
②过缓的房室交界区逸搏：逸搏周期＞1.50s，频率＜40次/min（图2）。
③逸搏-夺获二联律：又称为伪反复心律。
多见于窦房阻滞时。
心电图特点：在每一个
P-QRS-T波，P波是窦性的。
大多见于P-P相距太长，超过逸搏时间与逸搏后的不应期之和所致（图3）。
6.2交界性逸搏心律的心电图表现
（1）典型心电图特点
①连续出现3个或3个以上的交界区逸搏。
②心室率缓慢：为40～60次/min，节律整齐R-R间期相等。
③QRS波正常或伴有室内差异性传导。
④QRS波前后可有逆行P′波：或重叠于QRS波。
如QRS波前有P′波，则P--R间期＜0.12s，如QRS波后有P波，则R-P-间期＜0.20s。
（2）对典型心电图的详细描述
①房室交界区逸搏心律缓慢而匀齐：频率为40～60次/min，其R-R间期较窦性周期长，而与逸搏前间期相等。
小儿的频率在1岁以内为80～100次/min，1～6岁为58～80次/min，7～14R-R间
期不等，相差可＞0.12s。
其原因为：A.
即最初时R-R房室交界区发生了隐
C.房室交界区逸搏心律的起搏点发放的冲动不匀齐。
②多数情况下交界区逸搏心律的心房是由窦房结控制：心室则由交界区控制。
交界区冲动可逆传至心房，可与窦性冲动在心房相遇而形成房性融合波，窦性冲动也可下传发生心室夺获。
③在很少见的情况下：交界区存在2个起搏点，上部起搏点可引起逆行P′波；下部起搏点下传心室产生QRS
3相性交界区逸搏心律。
（3）房室交界区逸搏心律的特殊类型
P′-R间期＞0.12s时应诊
R-P-间期＞0.20s时应诊断一度逆向传导阻滞。
也可合并二度房室传
A.房室交界区逸搏心律伴一度前向传导阻滞（图5）。
B.房室交界区逸搏心律伴一度逆向传导阻滞（图6）。
C.房室交界区逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室传导阻滞（图7）。
D.房室交界区逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室传导阻滞（图8）。
E.房室交界区逸搏心律伴三度房室传导阻滞（图9）。
②交界区逸搏心律伴频率依赖性束支内传导阻滞的文氏现象（图10）。
分阻滞较重，另一部分较轻，其中阻滞较重的区域有单向传导阻滞（图11）。
反复心律心电图诊断：逆行P′波出现在交界区或室性异位激动之后，其R-P间期延长超过0.20s，其后又出现另一期前的QRS波群（QRS-P--QRS），与其前的QRS波群相距＜0.50s。
当交界区逸搏心律的逆行心房传导R-P间期逐渐延长时，易在最长的R-P-间期后出现反复心律。
单个出现的反复心律易误为期前收缩，连续出现即形成反复心律性心动过速。
-夺获）伪反复心律鉴别。
反复心
12）。
⑤房室交界区逸搏心律形成交界区逸搏-反复心搏-房性期前收缩三联律（图13）。
7诊断
交界区逸搏本身是一种继发的生理现象，具有保护作用。
过早（短于1.0s）或过晚（超过1.5s）出现的交界区逸搏，其本身即具有病理意义。
要熟悉逸搏及逸搏心律的特征对正确诊断有重要意义。
1.与主导节律的周期相比为延迟出现，逸搏周期大于一个窦性心动周期，频率大多为20～60次/min。
2.
3.在同一时间、同一状态下逸搏心律的节律是规则的，但也可不规则。
逸搏心律伴不齐。
4.
清醒状态下少见。
5.逸搏与逸搏心律缺乏传入性阻滞，一旦窦性心率＞60次/min，逸搏与逸搏心律起搏点便被抑制。
因此，两者均属于被动性心律。
8鉴别诊断
8.1交界区逸搏心律与房性逸搏心律的鉴别
交界区逸搏心律P--R＜0.12s，可发生于窦性停搏；而房性逸搏心律P--R＞0.12s，一般不发生在窦性停搏。
8.2交界区逸搏心律伴室内差异性传导与室性逸搏心律鉴别
40～60次/min，QRS波呈轻度畸形，
时限＜0.11s。
多无室性融合波。
室性逸搏心律时，心室率在20～
40次/min，QRS0.12s，可有室性融合波。
8.3
前者心室率为40～60次/min，是房室交界区的被动心律；而后者心室率为70～140次/min，是房室交界区的主动心律。
8.4交界区逸搏心律与交界区并行心律的鉴别
R--R-间期是短R-- R-间期的整数倍数。
而前者无此规律。
85伴有逆行P′波的交界性逸搏与窦房结-交界区游走心律的鉴别
后者的节律点特点是窦房结的起搏点逐渐移动到房室交界区，故P波形态是由窦性P 波逐渐移行到逆向性P′波。
而前者在一系列的窦性P波之后，突然出现1～2个逆行P′波后又呈窦性P波，并非移行。
9房室交界性逸搏和逸搏心律的治疗
1.主要针对基础心脏病等，交界区逸搏心律本身无特殊治疗。
晕厥等，
10预后
交界区逸搏心律是一种心脏生理保护机制。
它的临床意义取决于基础心脏疾病。
通常认为短暂的交界区逸搏心律无明显临床意义，持久的交界区逸搏心律常提示有心肌损害。
交界区逸搏心律本身无重要意义。
发生于三度房室传导阻滞或窦性停搏、窦房阻滞者，一方面提示基础心脏病严重，一方面提示预后较差。
偶发于窦性心动过缓者预后较好。
11房室交界性逸搏和逸搏心律的预防。