直肠癌放疗PPT课件
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直肠癌放射治疗靶区勾画ppt课件
右髂内动脉 总动脉
PS
Ing
Ob t II
PS
骶 前 淋 巴 结
淋巴结 上界
下界
前界
骶前
髂总分叉 S2下缘或梨 骶前 状肌上缘 10mm
后界
外侧界
L5－骶骨 梨状肌（连接髂 外或髂内区）
直肠癌放疗靶区勾画
• 必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内 淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
下盆腔区 （坐骨直肠窝/ 肛门括约肌） 盆腔前区
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
盆腔淋巴结勾画
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
• ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
朱远直肠癌放疗规范及靶区定义省会金华 ppt课件
– 安全性 – pCR率，R0切除率
研究方案
术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2， bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周期。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
盆腔亚区局部复发情况
骶前区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
Roels S et al ,IJROBP, 2006
直肠系膜区（MS）
•约46%的患者有直 肠系膜淋巴结阳性
•在盆腔淋巴结阳性 患者中有87%的患者 有直肠系膜淋巴结阳 性
直肠系膜区
直肠上动脉
靶区勾画示范
约在骶骨与尾骨交界 水平，CTV后界（背 侧）骨皮质一半，前 界（腹侧）应保证距 大体肿瘤1.5-2cm，
男性患者为膀胱后 壁，女性患者因有 子宫，可将前界回 缩至子宫后壁，前
界两侧包括闭孔动脉 淋巴结引流区。两侧 界沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区。
靶区勾画示范
• 约在尾骨水平，CTV 后界（背侧）为骨皮 质一半，此水平闭孔 动脉即将出盆腔，前 界回缩至膀胱后壁， 两侧沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区 和坐骨直肠窝。
与直肠系膜一起移除
• 近端边界在肿瘤上至少5cm • 远端边界在直肠系膜的远端以下
勾画靶区的依据
• 肿瘤局部复发的部位和几率 • 淋巴结复发的几率和转移规律
易出现局部复发的盆腔亚区
• 直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) • 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) • 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) • 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) • 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS)
研究方案
术前放疗： 50Gy/25次 同步化疗：卡培他滨825mg/m2,bid,每周5天 泰欣生：400mg, 每周1次，放疗前1周开始使用，共6周。 手术间歇期化疗 Xelox：奥沙利铂 130mg/m2 d1，卡培他滨 1000 mg/m2， bid,d1-14 术后化疗：手术后一个月开始辅助化疗，采用Xelox方案连用6个周期。
Roels S et al ,IJROBP, 2006
盆腔亚区局部复发情况
骶前区 盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区
Roels S et al ,IJROBP, 2006
直肠系膜区（MS）
•约46%的患者有直 肠系膜淋巴结阳性
•在盆腔淋巴结阳性 患者中有87%的患者 有直肠系膜淋巴结阳 性
直肠系膜区
直肠上动脉
靶区勾画示范
约在骶骨与尾骨交界 水平，CTV后界（背 侧）骨皮质一半，前 界（腹侧）应保证距 大体肿瘤1.5-2cm，
男性患者为膀胱后 壁，女性患者因有 子宫，可将前界回 缩至子宫后壁，前
界两侧包括闭孔动脉 淋巴结引流区。两侧 界沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区。
靶区勾画示范
• 约在尾骨水平，CTV 后界（背侧）为骨皮 质一半，此水平闭孔 动脉即将出盆腔，前 界回缩至膀胱后壁， 两侧沿臀大肌内侧缘， 包括全部直肠系膜区 和坐骨直肠窝。
与直肠系膜一起移除
• 近端边界在肿瘤上至少5cm • 远端边界在直肠系膜的远端以下
勾画靶区的依据
• 肿瘤局部复发的部位和几率 • 淋巴结复发的几率和转移规律
易出现局部复发的盆腔亚区
• 直肠系膜区(mesorectal subsite，MS) • 骶前区(posterior pelvic subsite，PPS) • 盆腔侧壁(lateral pelvic subsite，LPS) • 盆腔下区(inferior pelvic subsite，IPS) • 盆腔前区(anterior pelvic subsite，APS)
直肠癌完整版课件
新药研发与治疗手段创新
多学科协作与综合治疗
未来直肠癌的治疗将更加注重多学科 协作，综合运用手术、放疗、化疗、 免疫治疗等多种手段，提高治疗效果 和患者生存质量。
随着科研的深入，未来有望研发出更 多针对直肠癌的新药和创新治疗手段 。
2024/1/28
32
谢谢您的聆听
THANKS
2024/1/28
33
8
实验室检查及影像学检查
直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌 患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬 、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固 定。指套见含粪的污浊脓血。
大便隐血试验
可作为直肠癌的初筛手段，阳性者需进一步检查 。
2024/1/28
直肠镜检
可窥见肿瘤大小、形状、部位。并可直接取组织 作病检。
2024/1/28
10
2024/1/28
03
直肠癌治疗原则与方法
11
手术治疗原则及术式选择
根治性
彻底切除肿瘤，清扫淋巴结，达到根 治目的。
功能性
保留肛门括约肌功能，提高患者生活 质量。
2024/1/28
12
手术治疗原则及术式选择
• 个体化：根据患者年龄、体质、肿瘤分期等因素制定个体 化手术方案。
直肠癌是指发生在直肠齿状线以 上至乙状结肠与直肠移行部之间 的恶性肿瘤。
发病率
在全球范围内，直肠癌的发病率 逐年上升，且男性发病率高于女 性。
4
病因及危险因素
遗传因素
饮食因素
家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性 结直肠癌等遗传性疾病可增加直肠癌的发 病风险。
高脂肪、低纤维饮食，过多摄入红肉和加 工肉类，缺乏蔬菜、水果等膳食纤维的摄 入，可增加直肠癌的发病风险。
多学科协作与综合治疗
未来直肠癌的治疗将更加注重多学科 协作，综合运用手术、放疗、化疗、 免疫治疗等多种手段，提高治疗效果 和患者生存质量。
随着科研的深入，未来有望研发出更 多针对直肠癌的新药和创新治疗手段 。
2024/1/28
32
谢谢您的聆听
THANKS
2024/1/28
33
8
实验室检查及影像学检查
直肠指检
是诊断直肠癌的必要检查步骤，约80%的直肠癌 患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬 、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固 定。指套见含粪的污浊脓血。
大便隐血试验
可作为直肠癌的初筛手段，阳性者需进一步检查 。
2024/1/28
直肠镜检
可窥见肿瘤大小、形状、部位。并可直接取组织 作病检。
2024/1/28
10
2024/1/28
03
直肠癌治疗原则与方法
11
手术治疗原则及术式选择
根治性
彻底切除肿瘤，清扫淋巴结，达到根 治目的。
功能性
保留肛门括约肌功能，提高患者生活 质量。
2024/1/28
12
手术治疗原则及术式选择
• 个体化：根据患者年龄、体质、肿瘤分期等因素制定个体 化手术方案。
直肠癌是指发生在直肠齿状线以 上至乙状结肠与直肠移行部之间 的恶性肿瘤。
发病率
在全球范围内，直肠癌的发病率 逐年上升，且男性发病率高于女 性。
4
病因及危险因素
遗传因素
饮食因素
家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性 结直肠癌等遗传性疾病可增加直肠癌的发 病风险。
高脂肪、低纤维饮食，过多摄入红肉和加 工肉类，缺乏蔬菜、水果等膳食纤维的摄 入，可增加直肠癌的发病风险。
直肠癌放射治疗ppt课件
直肠癌放疗适应症
术前放疗的优势
术前放疗相比于术后放疗具有明显的理论优势
使肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率； 未行手术的组织结构血供丰富，肿瘤对放射治疗敏感； 术前盆腔结构未破坏，盆腔中受照射的小肠组织较少； 术前放疗可降低肿瘤术中播散的机会。 术前放疗可使骶筋膜纤维化而增厚，术中损伤骶前静
2011年我国CRC发病率、死亡率均列恶性肿瘤第五位，
5年生存率47.2%。
2013年CRC已跃居美国第4位常见肿瘤及第2位肿瘤死 因。
我国结直肠癌的高发省份有辽宁、山东、甘肃、江苏、 福建等
近年来浙江、上海、江苏等地发病率的增速远超西方 国家
高危因素：常年高脂饮食、缺少膳食纤维摄入、久坐 少动、不按时排便等生活习惯。
局部复发?根据病变具体情况评估?可切除或潜在可切除争取手术术前术后放化疗等?不可切除放化疗为主的综合治疗肝转移?放疗不仅增强了肝脏病灶的局部控制对仅有肝转移的结直肠癌患者还可延长生存期
中医肿瘤科 刘海明
流行病学
结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是最常见的消化 道恶性肿瘤。随着饮食习惯和饮食结构的改变以及人 口老龄化，国内外发病率和死亡率均呈上升趋势。
盆腔下部复发
盆腔前部复发
盆腔侧壁复发
髂内血管周围画——指南&建议
RTOG共识
腹股沟淋巴结
注意事项
正常组织和器官的勾画包括双侧股骨头、膀胱、照射 范围内的小肠和睾丸（男性）。
正常组织限量 50%膀胱照射剂量小于50Gy，照射50Gy 的股骨头体积小于5%，50%小肠照射剂量小于15-20-Gy。
脉的机会减少，可以提高手术安全性。
术前放疗的缺点是由于术前准确分期存在一定的困难，可 能对一部分早期患者（T1-2 N0M0）或术前未发现已存在 转移的患者进行了过度治疗。
直肠癌的放射治疗技术优质PPT课件
直肠癌是指从齿状线至 直肠乙状结肠交界处之
间的癌，是消化道最常 见的恶性肿瘤之一。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3，淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上动脉上
行，注入直肠上淋巴结 和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌 内侧，经侧韧带内淋巴 结扩散至髂内淋巴结 下组：穿过盆膈肌经坐 骨直肠窝内淋巴结向上 达髂内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴 结
5，综合治疗
1，手术治疗：临床凡能手术切除的肿瘤，只要 病人能耐受手术，均应手术切除。手术治疗的 主要目的为：
1)根治性切除肿瘤； 2)清扫可能受累的淋巴结； 3)减少瘤负荷； 4)取得病理组织，明确肿瘤浸润程度及淋巴结 转移情况。
1. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：
子宫颈癌 43.7 (11.6)
3 结直肠癌 33.1 (8.6)
结直肠癌 34.6 (9.2)
4 前列腺癌 29.1 (7.6)
胃癌 28.2 (7.5)
5 口咽癌 27.0 (7.0)
肺癌 21.9 (5.8)
6 肝癌
21.4 (5.6)
卵巢癌 16.2 (4.3)
7 食道癌 19.6 (5.1)
直肠癌的放射治疗技术
一，概述 1， 发病率 2， 应用解剖 3，淋巴引流 4，诊断 5，临床分期 6，治疗 7，放射治疗
二，治疗体位 三，放疗技术
一.概述
1，发病率
世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（%）
男性
女性
1 肺癌
66.7 (17.6)
乳腺癌 71.9 (19.1)
2 胃癌
47.2 (12.3)
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
2024年度直肠癌优秀课件pptx
病理分级
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
根据肿瘤细胞的分化程度进行分级，分化越差，恶性程度越高，预后 越差。
分子生物学标志物
如上述KRAS、BRAF、MSI/MMR和HER2等基因状态，也是影响直 肠癌患者预后的重要因素。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠 癌患者的预后。
12
03 直肠癌影像学检查方法
检查前准备
患者需进行肠道准备，如服用泻 药清洁肠道，确保检查视野清晰
。
2024/2/3
操作技巧
医生需熟练掌握内镜操作技巧，如 插入、旋转、退镜等，以充分观察 肠道黏膜。
注意事项
医生在操作过程中需关注患者反应 ，避免过度充气或损伤肠道黏膜。
15
CT、MRI在直肠癌诊断中应用价值
CT检查
CT可清晰显示直肠壁增厚、肿瘤浸润范围及淋巴结转移情况，为临床分期提供重 要依据。
早期活动
鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能恢复 和防止肌肉萎缩。
康复锻炼指导
指导患者进行正确的康复锻炼，包括呼吸训 练、肢体运动等。
2024/2/3
实施效果评价
定期评估患者康复情况，及时调整康复计划 ，确保康复效果。
32
THANKS FOR WATCHING
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2024/2/3
33
围。
技巧分享
精确的定位技术、多模态影像融 合、剂量优化算法等，可提高放 射治疗的精确度和效果，降低对
周围正常组织的损伤。
注意事项
放射治疗过程中需密切关注患者 反应和副作用，及时调整治疗方
案和剂量。
2024/2/3
20
化学治疗方案制定及调整策略
化学治疗方案制定
根据患者病情、身体状况、病理类型等因素，选择合适的化疗药物 和方案，可联合放疗或手术治疗。
《2023版CSCO结直肠癌诊疗指南》解读PPT课件
关键知识点总结回顾
结直肠癌流行病学特征
包括发病率、死亡率、危险因素等。
诊断方法与技术进展
如内镜检查、影像学检查、实验室检查等 。
治疗手段及效果评估
包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等。
随访监测与康复管理
针对患者康复过程中的问题进行指导和干预 。
新型诊疗技术发展趋势预测
精准医疗与基因检测
利用基因检测技术指导个体化治疗。
个体化治疗策略制定及调整时机
个体化治疗策略
根据患者病情、身体状况、经济情况等因素，制定个体化的治疗方案。
调整时机
在治疗过程中，根据患者病情变化和不良反应情况，及时调整治疗方案。
04 药物选择及耐药问题应对策略
常用药物介绍及作用机制阐述
化疗药物
如5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，通 过干扰DNA合成和细胞增殖来杀
05 并发症预防与处理建议
手术后并发症类型及危险因素分析
手术后并发症类型
包括感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。
危险因素分析
高龄、营养不良、免疫功能低下、手术时间长、术中出血多等是手术后并发症发生的危险因素。
放化疗相关毒性反应预防措施
放疗相关毒性反应
放射性肠炎、膀胱炎等是放疗常见的毒性反应。
化疗相关毒性反应
放疗
针对局部进展期患者，放疗可缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率。
化疗
与放疗联合应用，可增强放疗效果，提高患者生存率。
转移性结直肠癌全身治疗原则和方法探讨
治疗原则
以全身化疗为主，根据患者病情及基 因检测结果，选择合适的靶向药物和 免疫治疗方案。
治疗方法
包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等， 可单独或联合应用。
结直肠癌发病率
直肠癌放疗知识PPT课件
增加保存括约肌功能的机率 降低分期，提高切除率
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
不利点
早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗
27
直肠癌术前放疗随机分组
— Dutch Colorectal Cancer Group
可切除直肠癌
术前放疗: 25 Gy/5F/7d 直肠切除术:全直肠系膜切除
Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001
直肠癌放疗知识
1
内容提要
➢ 临床流行病学 ➢ 术前分期 ➢ 外科治疗 ➢ 放射治疗 ➢ 放射性肠炎
2
临床流行病学 ❖发病率与死亡率 ❖发病趋势老龄化 ❖性别构成改变
3
发病率与死亡率
男： 16.6 / 10万 全世界结肠癌平均发病率 女：14.7 / 10万
直肠癌平均发病率
男： 11.9 / 10万 女： 7.7 / 10万
6
发病率与死亡率
新病例数
全世界 中国
1980年 1985年 1990年
57.21 万
67.75 万
78.3万
7.98万 9.12万 ＞10万
1985比1980年增 18.4% 14.3% 加
1990比1985年增 15.5% 加
7
发病率与死亡率
结肠癌增加显著，直肠癌也增加
芬兰 70→80年代
直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% 挪威 50年代中→90年代初
70岁以上
美国（1993）
上海（1972~1974）
（1990~1992）
13.7% 54.4% 20.4% 32.9%
10
发病趋势老龄化
大肠癌中位年龄增加
60年代 70年代 80年代 90年代
直肠癌的诊断与治疗ppt课件
Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重 肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状 肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便 侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频， 侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛 晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整 ，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键 ：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术 中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜
直肠癌放射治疗课件
• 结论：短时间高剂量术前放疗能够减低 局部复发率和远处转移率，提高生存率。
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
Luna-Perez P 等将412例直肠腺癌分为术前 放疗组（259例）和单纯手术组（153例），术 前放疗组患者病期较晚，直肠肿物活动受限或 固定，照射DT45GY后6—8周手术，直肠肿物 活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术 死亡率较单纯手术组高，分别为4.6%和1.9% （P=0.18），经过89月的中位随访，术前放疗 组的局部复发率较单纯手术组低，分别为 12.9%和36.2%（P<0.01），提示术前放疗可降 低局部复发率，但增加了手术死亡率（4）
可能增加保肛手术成功的机会（1） 。
术前放疗能够降低直肠癌术后复发率， 是否所有患者都应接受术前放疗？什么 患者适合术前放疗？
为了预测术前放疗的效果，Adell G 等研究P53状态与术前放疗效果的关系， 他们检查了163例直肠癌患者术前病理腊 块和手术标本，结果在41%的直肠癌患 者中有P53蛋白的表达。P53阴性患者术 前放疗较单纯手术明显降低了局部复发 率，相反，P53阳性患者术前放疗则没有 获得益处。提示P53蛋白的表达是术前放 疗失败的一个主要预测因素（7）。
例病43; 组和RT -组分别 为 10% 和 21% (p < 0.01). 远处转移率在 RT+ 组和RT -组分别为 19% 和 26% (p = 0.02). 总生存率在RT+组得到提高 (p = 0.02). 术后并发症在RT+组较多见，但通 常不严重。
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
• 结果手术组5年实际局控率和无复发生存 率分别是72%和66%；而术后放疗组分别 是90%和74%，
规培课件直肠癌的放射治疗PPT讲解
无法保肛或局切后局部复发挽救性治疗的优先选择术式 腹腔镜手术——目前在国内的一些大医院广泛开展，但在国际上仍有
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
争议
（二）直肠癌的诊断与分期
须进行全结肠镜检查，明确病变位置、获取病理诊断
所有直肠癌患者都需要进行盆腔MRI检查
与CT相比 ，直肠MRI具有更高的分辨率，可以清楚地显示盆腔内软 组织和脏器的毗邻关系，对肿瘤是否有外侵有更明确的判断，对直肠 癌的术前分期有更肯定的提示
术前联合放化疗 较单独放疗更有 优势
VASAG
1960
EORTC SRCT
1990
NASABPR03 Sauer
19972004
EORTC 22921
2006
STAR-01
ACCO靶R向D 12 NSAB治P 疗R-04
MARGIT
方案优化 +靶向
2009+
直肠癌放射治疗的适应范围
新辅助放疗优于单纯手术(SRCT研究)
TNM分类标准（第七版，2010年）和细分标准
2013版ESMO临床实践指南中文版
放射治疗在直肠癌治疗中的作意义
新辅助放化疗vs. 辅助 放化疗：显著降低局 部复发率 与毒性反应
新辅助放化疗+奥沙利铂 未增加疗效 卡培他滨疗效优于5-FU
新辅助放疗vs. 单 纯手术：显著降低 局部复发率
在确诊时，约20-25%发生了转移。
外科手术仍是直肠癌首选的根治性治疗手段 可手术直肠癌（Ⅱ、Ⅲ期）单纯根治术后局部复发率为
15-65%（Ⅰ期除外）
直肠癌的病因
环境因素： 低发病地区居民移居到高发病地区 后发病率增高。研究发现饮食因素最重要。
生活方式：高脂肪饮食。胆汁酸（促进肠道对 致癌物吸收，增加多胺合成酶的活性，促进肠上皮 增生）
直肠癌放射治疗课件
Francois Y 等比较了术前放疗与手术的 不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。 201例T2—T3 NXM0期直肠癌患者进入该 研究，术前照射DT39GY/13次，放疗结 束后2周内（SI组）或6—8周内 (LI组) 手 术，
结果
• LI组的有效率优于SI组（分别为71.7%和53.1% ， P=0.007）；
• 63例II 和 III期直肠癌符合入组条件，54 例患者完全切除了肿物。
• 平均术中放疗剂量是11.3GY，平均外照 射剂量是41.4GY。
Seventeen of the 26 patients (65%) who received IORT experienced pelvic complications, as opposed to two patients (28%) who did not receive IORT. The incidence of complications was similar in the patients with primary versus recurrent disease.
• LI组与SI组的分期降低率分别为26%和10.3%， P=0.005；
• LI组与SI组的保肛率分别为76%和68%，P=0.27； • 经过33个月的随访，两组的并发症、局部复发率
和生存率并无统计学上的差别。
结论
上述结果显示术前放疗与手术之间的长时 间间隔对早期临床结果并无有害的影响，如果 术前估计保肛手术较为困难时，长时间的间隔
Chakravarti A等分析了99例T1或T2期 直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合 并盆腔照射的远期疗效，其中52例单纯 手术，47例术后放疗（ 有26例合并5FU 化疗）。
直肠癌的放射治疗ppt课件
显著降低了局部复发率 未提高总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
10
500
1
2000
10
3150
18
2500
5
3450
15
3150
18
7.5
P
24.0
P
7.5
P
24.0
P
37.0
PPA
37.5
PPA
42.4
PPA
37.0
PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
7
直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
33
直肠癌根治术后放疗
单纯放疗 同步化放疗 ➢和手术、化疗和放疗比较 ➢化疗方案 ➢放疗的时间
34
直肠癌根治术后同步化放疗
术后化放疗(4 RCT) vs
单纯手术比较: GTSG 7175, Norway 术后放疗比较: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗比较: GTSG 7175, NSABP R02
RT+TME 3.4%
TME
10.1% <0.00001
Update of Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-64617, 2001
直肠癌术前放疗的重要目的
—保留肛门括约肌
应用常规照射剂量和技术 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F
放疗结束休息6-8周后手术， 以缓解急性毒副作用，并使 肿瘤退缩
500 cGy 1
2000
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37.5
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PPA
P=Pelvis; PPA=Pelvis and Para-aortics
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直肠癌术前放疗和单纯手术比较
荟萃分析: 局部复发率
41
直肠癌根治术后同步化放疗随机研究
GTSG 7175: 放化疗vs 放疗vs 化疗vs 手术
局部复发率 局部复发率 无病生存率 总生存率
《2023 CSCO结直肠癌诊疗指南》解读PPT课件
05
靶向治疗和免疫治疗进展及挑战
靶向治疗药物及适应证
1 2
抗EGFR单抗
适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型左半结肠癌， 联合化疗可延长生存期。
抗VEGF/VEGFR药物
贝伐珠单抗联合化疗可用于各线治疗，瑞戈非尼 和呋喹替尼是晚期肠癌三线治疗标准药物。
3
PARP抑制剂
奥拉帕利可用于dMMR/MSI-H/TMB-H肠癌后 线治疗，帕米帕利和氟唑帕利已获批用于铂类敏 感肠癌维持治疗。
《2023 CSCO结直肠癌诊疗指南》 解读
汇报人：xxx 2023-12-11
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
目录
• 引言 • 结直肠癌流行病学及危险因素 • 临床分期与治疗策略选择 • 手术、放疗、化疗联合应用及进展 • 靶向治疗和免疫治疗进展及挑战 • 随访管理与生活质量保障 • 总结与展望
01
引言
CSCO结直肠癌诊疗指南背景
免疫治疗在结直肠癌中应用前景
MSI-H/dMMR肠癌
PD-1抑制剂帕博利珠单抗和纳武利尤单抗已获批用于MSI-H/dMMR肠癌二线及以上治疗，不受肿瘤部位限制。
MSS型肠癌
免疫联合化疗在MSS型肠癌新辅助治疗中具有应用前景，PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂可提高MSS型肠癌的客 观缓解率。
多学科协作提高治疗效果
个体化治疗方案制定
综合评估
考虑患者年龄、体能状态、合并 症、肿瘤分期和分子分型等因素
，制定个体化治疗方案。
多学科协作
外科医生、肿瘤内科医生、放疗 科医生、病理科医生等多学科团
队共同参与治疗方案制定。
动态调整
根据患者病情变化和治疗效果， 及时调整治疗方案，以达到最佳
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放疗而不是术后放疗？ • 问题3：放疗期间化疗方案的选择？ • 问题4：是否术前单纯化疗可以代替放化疗？
11
12
13
14
• 1.术前放疗，肿瘤体积缩小，切除更容易， 可能提高保肛率。
• 2.未接受手术的患者，照射野区域血供好， 氧含量高，可提高放疗敏感性。
• 3.术前放疗可以减小对小肠的放射性损伤， 因为术后由于粘连，小肠会堆积在盆腔内。
直肠癌放疗简介
1
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
2
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
3
X线产生原理 4
5
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
6
NCCN指南推荐
7
8
9
10
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
淋巴结 闭孔
上界
下界
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
后界
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
外侧界 内侧界
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
25
LLN：髂内淋巴结
EI II
梨状肌
淋巴 结
髂内
上界 下界
髂总 分叉
21
直肠淋巴分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
22
MLN：直肠系膜淋巴结
23
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结
24
LLN：闭孔淋巴结
Ing
Obt 坐骨棘
15
•
•
不推荐奥沙利铂 联合化疗方案
卡培他滨代替 静脉的放疗方式： • 1.术前放疗 • 2.术中放疗 • 3.术后放疗
18
• 放疗剂量： • 盆腔剂量45-50Gy/25-28次。 • 可切除肿瘤在照射45Gy后，考虑在瘤床及
两端2cm范围内追加剂量，术前为5.4Gy， 术后为5.4-9Gy。 • 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
27
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
28
29
30
31
32
33
34
尾骨 肌上 缘或 坐骨 棘
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
26
ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
19
• 照射野范围： • 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。 • 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会 阴切口。
20
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
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• 1.术前放疗，肿瘤体积缩小，切除更容易， 可能提高保肛率。
• 2.未接受手术的患者，照射野区域血供好， 氧含量高，可提高放疗敏感性。
• 3.术前放疗可以减小对小肠的放射性损伤， 因为术后由于粘连，小肠会堆积在盆腔内。
直肠癌放疗简介
1
•
一、放疗基本原理简介
•
二、直肠癌NCCN指南推荐
•
三、直肠癌放疗流程
2
• 肿瘤内科
肛肠外科
放疗科
3
X线产生原理 4
5
•
电离辐射对DNA损伤的直接作用和间接作用
6
NCCN指南推荐
7
8
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10
• 问题1：为什么要放化疗？ • 问题2：为什么指南推荐II/III期直肠癌术前
淋巴结 闭孔
上界
下界
骶髂关节 闭孔上部 的下界 分（股骨 （连接髂 颈上缘） 内区）
前界
上中： 连接髂 外区 下：耻 骨后缘
后界
上中：连 接髂内 下：闭孔 内肌后缘
外侧界 内侧界
闭孔内肌、 膀胱、 髂肌、腰 子宫或 大肌或髂 小肠 骨
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LLN：髂内淋巴结
EI II
梨状肌
淋巴 结
髂内
上界 下界
髂总 分叉
21
直肠淋巴分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
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MLN：直肠系膜淋巴结
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ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结
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LLN：闭孔淋巴结
Ing
Obt 坐骨棘
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•
•
不推荐奥沙利铂 联合化疗方案
卡培他滨代替 静脉的放疗方式： • 1.术前放疗 • 2.术中放疗 • 3.术后放疗
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• 放疗剂量： • 盆腔剂量45-50Gy/25-28次。 • 可切除肿瘤在照射45Gy后，考虑在瘤床及
两端2cm范围内追加剂量，术前为5.4Gy， 术后为5.4-9Gy。 • 不可切除肿瘤照射剂量在54Gy以上。
到闭孔区域） 大肌或髂肌）
27
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
28
29
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31
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尾骨 肌上 缘或 坐骨 棘
前界 后界
外侧界
内侧界
髂外淋 巴结后 界
上：骶岬翼 中下：梨状肌 或臀下动静脉 前缘
上：腰大肌、 动静脉 髂肌或骶髂 内 关节外侧缘 7mm
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ELN：髂外淋巴结
ELN
淋巴结 上界 下界 前界 后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰 内7mm
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• 照射野范围： • 1.肿瘤或者瘤床及 2-5cm 的安全边缘、骶
前淋巴结、髂内淋巴结。T4 肿瘤侵犯前方 结构时需照射髂外淋巴结。 • 2.腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会 阴切口。
20
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，
注入直肠上淋巴结和肠系膜 下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂 内淋巴结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直 肠窝内淋巴结向上达骼内淋 巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结