临床护理服务全过程护理指引

.临床护理服务全过程护理指引————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：临床护理服务全过程护理指引1入院患者护理原文：做好入院患者护理⏹妥善安排病房与床位单。

⏹帮助其尽快熟悉环境。

⏹及时通知管床医师初步诊治。

1.1入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排。

1.1.1 获取患者信息。

患者基本情况：年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需要1.1.2 妥善安排病房和床单位：1.1.3 病重——监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品。

1.1.4 特殊需要——老年、消瘦、肢体活动障碍——气垫床。

1.1.5 脊柱手术和损伤——硬板床。

1.1.6 特殊病人——传染病隔离病房。

1.1.17 跟据病情和生活自理需要准备设施及物品。

进餐、行走、睡眠等。

1.2入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。

1.2.1 核对患者身份。

建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号。

1.2.2 通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果，1.2.3 治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等。

1.3.4 相关资料交接。

患者病例资料及贵重物品，送至病床。

1.3入院后及时准确处置1.3.1 测量生命体征，危重病人优先紧急处理。

1.3.2. 通知管床医师诊治，准确执行诊疗。

1.3.3 做好病情观察评估与告知。

1.3.3.1 做好首次护理评估。

围绕《临床护理基础原则》12项内容。

1.3.3.2 护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒等）1.3.3.3 完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境。

、1.3.4 根据评估初步制定护理计划及护嘱。

1.3.5 准确记录及交接班。

2协助医生检查原文：协助医生检查⏹安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验和影像学检查，及时报告医生。

⏹熟练掌握危急值报告项目及处理。

⏹观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

2.1协助医生落实医学检查2.1.1检查前：评估病情：做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的及相关宣教。

2.1.2检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。

2.1.3检查后：及时追踪检查结果；发现异常和危急值立即报告；协助处理及记录。

2.2协助医生落实标本采集：2.2.1 确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集2.2.1.1 采集前准备：患者----禁食、空腹准备、准备正确合适的标本容器2.2.1.2 采集时，做好双人核对，核对医嘱、标本容器及标识2.2.1.3 识别患者身份：核对手腕带信息里的姓名、性别、年龄、住院号等，至少两种以上方式（三甲）2.2.2安全、及时运送标本（三原则）2.2.2.1及时送检，采集后标上时间及时送检。

确保标本采集后能立即送检，最好1h内送检，最长不超过2h2.2.2.2检查后及时跟进各项检查结果。

2.2.3接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及流程处理，与医生反馈和沟通.3 严密观察病情动态监护患者原文：严密观察病情动态监护患者⏹责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点；⏹要求：连续、全面、及时、动态实施观察。

⏹主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变。

⏹阅读患者体温单、医师记录、护理记录、及时收集患者检验、影像学等客观资料；⏹发现病情变化要及时判断好转或加重。

3.1严密观察病情围绕11项评估重点。

生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等(顺序)。

3.2时机及方法3.2.1 时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等。

3.2.2 病情观察的方法责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题，包括：症状和监护设备的观察；、TPRBPsO2等测量、倾听患者的主诉、听诊、体格检查、量表评估、查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检验结果和医技检查结果、交接班、（医护）查房3.3对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。

3.3.1 1在短时间内观察出存在的问题，多个病人时判断轻重缓急，优先处理。

3.3.1 2量化，可以用评估量表3.3.1.3、动态，注重发展趋势3.4责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。

3.4.1、本组病人有哪些病种：特殊病人：病重、新入院、高龄的病人3.4. 2、手术病人：高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人3.4.3、保留特殊管道的病人3.5跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点3.5.1医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管3.5.2查房前评估所管病人，确定重点病人；危重、新收、特殊的病人3.5.3通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点最新的诊疗计划，更新、完善护理计划。

异常检查/检验结果病情发展。

与医生沟通护理问题、潜在风险。

适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。

.4 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全原文：准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效安全⏹掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施。

⏹向医师反映治疗效果和需要，提出狐狸级别的建议。

⏹做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配置与使用时间。

⏹做好围手术期护理，促进患者术后早起康复。

⏹正确运用支持患者内环境稳定的护理措施。

解决患者生理和治疗需要。

4.1 执行药物治疗/特殊治疗技术前4.1.1 审核医嘱：根据病情和药物的作用4.1.1.1 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的4.1.1.2 评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备4.1.1.3 了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况4.1.1.4 掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症4.2 执行药物治疗/特殊治疗技术时4.2.1正确执行医嘱4.2.2落实床边双人核对身份4.2.3执行药物治疗时4.2.3.1配药前询问过敏史4.2.3.2正确配药（配药前、中、后“三查九对”—床号、姓名、病案名、药名、时间、剂量、浓度、用法、药物质量：双人核对药物名称、剂量等）4.2.3.3落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别（姓名+住院号;输血治疗时：核对患者血型、交叉配血结果）4.2.3.4静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。

4.2.4执行治疗技术时4.2.4.1评估患者的病情：采取舒适的卧位4.2.4.2准确实施治疗项目4.2.4.3落实手卫生4.3 执行药物治疗/治疗技术后4.3.1 执行药物治疗后4.3.1.1观察药物的作用和患者的反应4.3.1.1.1.观察有无输血反应/过敏反应4.3.1.1.2治疗效果（症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果）4.3.1.1.3患者有无不良反应（发生不良反应按规定上报告）4.3.2 执行特殊治疗技术后4.3.2.1保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实4.3.2.2 动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果4.3.2.3 预防不良事件（（如管道移位、非计划性拔管等）5提出护理诊断增强治疗成效原文：提出护理诊断增强治疗成效⏹责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应⏹根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或者影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果⏹关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个性化需求5.1 护理诊断的理解：PES公式5.1.1 健康问题（Problem)5.1.2 原因（Etiology)5.1.3 症状或体征（Symptoms or Signs)5.2护士经过评估、分析及判断，作出护理诊断5.3专业评估、护理问题，分析及判断，作出护理诊断5.3.1：明确患者健康问题5.3.2：分析造成健康问题的原因5.3.3：做出判断，形成护理诊断5.4、由医、护、患三方共同处理/应对患者健康问题，提出护理措施5.5、关注治疗风险及副作用，减轻治疗过程中给患者带来的不良影响6危重症患者个体化护理计划（护理重点）的表达及组长对其动态评价和核准原文：⏹对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个性化的护理计划和护理重点⏹评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性6.1 管床责任护士明确患者的诊断和健康问题6.2 在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提高服务和护理，护理重点体现六方面6.2.1 首次护理记录单：表达基础护理、专科护理、病人安全6.2.2 护理记录单：病情及专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察及效果6.2.3 护嘱：重要护理措施，有时间、剂量及用法6.2.4 ADL评估：生活护理6.2.5 专科护理单：解决病人安全（压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等，专科治疗方法）6.2.6 临床路径6.3全面个性护理计划护理计划：（诊疗计划、护理常规、临床经验）6.3.1治疗处置计划（控制血压、防充血性心力衰竭）6.3.2生活护理计划（自行进食）6.3.3教育指导计划（卧位）6.3.4心理护理计划（减轻病人的焦虑）6.3.5功能锻炼计划（预防下肢DVT）7 责任组长或专科护士对计划（护理重点评价和核准）7.1组长/专科护士对护理计划的动态评价7.1.1评价时机：每班7.1.2评价方式：组长/专科护士的查房、临床跟进女病人/询问病人随机抽问责任护士7.2 评价内容7.2.1 护理记录单—专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊7.2.2 危重病人—疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊—修订护嘱7.2.3 病人护理效果7.2.4评价反馈7.2.5 新增护嘱或停止护嘱项目7.2.6 增加观察项目7.2.7专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等。

8规范特殊药物和治疗改善患者结局原文：规范特殊药物和治疗改善患者结局⏹规范特殊药物和治疗，深化专科护理内涵，改善患者结局⏹正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物，规范肠道营养疗法、输血等护理技术。

⏹动态观察疗效，预防并发症；落实特殊药物、治疗的护理措施，促进患者康复。

8.1责任护士要了解特殊药物的分类，了解注意事项8.1.1 高危药物8.1.2 血液/生物制品8.1.3 抗生素8.1.4 肿瘤药物8.1.5 抗凝/溶栓药物8.1.6 贵重药物8.1.7 激素8.1.8 静脉营养8.2、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素8.2.1 时机—使用疗效最好，如溶栓药，2小时内用上8.2.2 方法—选择合适的入药途径，保证疗效；8.2.3 时间—应用多长时间，达到最佳疗效，如甘露醇8.2.4 保存—如硝普钠；8.2.4 疗效的观察，并发症的预防；8.3、正确执行特殊治疗了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等8.3.1 介入治疗8.3.2 溶栓治疗8.3.3 化学治疗8.3.4 肠外营养治疗8.3.5 康复理疗8.3.6 呼吸治疗……8.3.7 动态观察疗效、预防并发症9 立足病情和自理能力的生活护理原文：⏹安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；⏹增进患者舒适；⏹鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力；⏹根据病情和自理能力调整护理级别。