肾功能不全降糖药物
8类降糖药临床应用要点
8类降糖药临床应用要点二甲双胍1. 药理作用：减少肝脏葡萄糖输出，可改善胰岛素敏感性、降低体重。
2. 用法用量适用于 2 型糖尿病患者。
此外，不管是 1 型还是 2 型糖尿病，二甲双胍与胰岛素联用可减少胰岛素用量，从而减少胰岛素引起的体重增加并降低发生低血糖的风险。
起效最小剂量 500 mg/d，最佳有效剂量 2000 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d。
为了减少胃肠道反应，应从小剂量开始逐步加量至最佳有效剂量，并建议餐时或餐后 30 分钟内服用。
3. 特殊人群应用可用于 10 岁及以上人群；应用于老年人群，在使用上没有具体年龄限制，但 65 岁以上患者需定期监测肾功。
对于肾功不全患者，eGFR ≥ 60 ml/（min*1.73m2）无需调整剂量；eGFR 45～59 ml/（min*1.73m2）需减量；eGFR＜45 ml/（min*1.73m2）禁用。
肝功不全会限制乳酸的清除能力，转氨酶超过正常上限 3 倍者禁用；此外，需要药物治疗的心力衰竭、肺部疾患、严重感染和外伤有低血压和缺氧表现、各种急慢性代谢性酸中毒、维生素 B12 和叶酸缺乏、酗酒等情况下禁用。
肾功能正常的患者，造影前不必停用，但使用对比剂后应在医生的指导下停用 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前 48 h 应暂时停用，之后还需停药 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。
磺脲类胰岛素促泌剂1. 适用范围适用于 2 型糖尿病患者，可作为二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者的起始治疗或二甲双胍治疗血糖控制不佳时的联合用药，禁用于妊娠期糖尿病、儿童和青少年 T2DM 以及 T1DM 患者。
2. 用法用量目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。
* 注释：剂量较大时可分次服用，改为 bid 或 tid。
磺脲类药物一般要求在餐前半小时服用，可根据血糖峰值情况灵活调整。
达格列净治疗糖尿病合并肾功能不全的临床效果及安全性探讨
达格列净治疗糖尿病合并肾功能不全的临床效果及安全性探讨孙美瑾（张掖市甘州区人民医院，甘肃 张掖 734000）【摘要】目的：探讨达格列净在糖尿病合并肾功能不全患者中的应用效果。
方法：选择2018年4月至2020年4月60例患者作为临床研究对象，以患者治疗方式作为分组方案，分为对照组（二甲双胍片治疗；30例）与观察组（达格列净治疗；30例），观察并对比两种治疗方案的应用效果。
结果：经达格列净施治的观察组治疗总有效率96.67%明显较常规施治对照组76.67%更高，组间差异显著（P＜0.05）；经过治疗后，观察组患者的血糖指标及肾功能指标均明显低于对照组患者（P＜0.05）；且观察组的不良反应发生率为6.7%，明显低于对照组26.67%，差异显著（P＜0.05）。
结论：达格列净在糖尿病合并肾功能不全患者中具有显著的应用效果，对其血糖水平及肾功能指标的改善具有积极的治疗作用，且安全性较高。
【关键词】糖尿病；肾功能不全；达格列净；临床疗效；安全性【中图分类号】R587.1.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2022）14-0076-04糖尿病是临床较为常见的代谢性疾病，患者发病后的主要表现是慢性血糖水平升高，因此很容易有多种微血管并发症出现，其中以肾功能不全最为常见。
据相关研究指出[1]，糖尿病肾病是导致患者出现肾功能不全的主要原因，可引起肾脏血流动力学、血脂以及糖类代谢的紊乱与异常，严重情况下甚至导致尿毒症等终末期疾病的出现，对患者生命健康造成了较大威胁[2]。
目前，临床多以控制血糖作为该疾病的主要干预方式，以此延缓病情的进一步发展，进而改善糖尿病肾功能不全患者的生存质量[3]。
达格列净作为一种新型口服降糖药物，属于抑制剂，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2），主要是通过对SGLT2的活性进行控制，以此达到抑制糖分吸收的作用。
同时能够提高尿糖排泄率[4]，保障患者生命安全。
已广泛应用于糖尿病患者的临床治疗中。
常用降糖药物
常用降糖药物在选择药物治疗时还应注意患者年龄，肝肾功能。
如年龄较大者（大于65岁）不宜使用半衰期长，作用强的药如优降糖，应选择格列吡嗪避免低血糖的发生，肝功能异常者勿口服降糖药，应注射胰岛素，待肝功能恢复后再改用口服液，肾功能不好者可选用糖适平、诺和灵。
餐后血糖增高者，可选用γ-葡萄糖苷酶抑制剂或诺和灵治疗口服降糖药的分类与用法一、磺脲类降血糖药（一）降糖机理1、刺激胰岛、β细胞及时分泌胰岛素。
2、能促进胰岛素受体蛋白的合成，使胰岛素受体数目增加，提高周围组织对胰岛素的敏感性和亲和力。
3、可抑制α细胞分泌胰高糖素，也可抑制D细胞分泌生长抑素。
4、可抑制肝脏胰岛素酶的活性，使胰岛素在肝脏内的分解代谢减低，还可抑制肝糖原异生与分解，使肝糖原输出减少。
〖HT〗（二）适应证和禁忌证1、适应证：用于非胰岛素依赖性糖尿病，体重正常的非肥胖型糖尿病患者，经饮食、运动治疗不能满意者。
2、禁忌证：①胰岛功能完全丧失者。
②出现酮症，伴酸中毒，或高渗糖综合症。
③严重感染、高烧、外科手术、妊娠、分娩及各种严重的心、肾、肝、脑等急慢性并发症。
④黄疸、造血系统受抑制，白细胞缺乏。
⑤对su过敏已见有明显毒副作用者。
（三）临床常用药物 、X甲磺丁脲（D860）：临床已不常使用。
2、氯磺丙尿：临床已不常使用。
3、优降糖（Hb419）：每片〖BF〗2.5mg〖BFQ〗，每天最大量15mg，早餐前半小时服1次，始量〖BF〗2.5-5mg,或早、晚餐前半小时或各服2.5-5mg〖BFQ〗。
降糖作用快、长、强。
副作用：低血糖、肝功能损害、皮疹、血细胞减少、胃肠反应、头痛、胸腹痛、视力模糊、四肢震颤。
4、美吡达：每片5mg，早餐前30分钟或早、晚或早、中、晚餐前30分钟服5-10mg，最大剂量为30mg/日，老年病人始服用量2.5mg，降糖作用快、短、强。
副作用：低血糖、头痛、胃肠不适，偶有造血系统障碍，皮肤过敏等。
5、达美康：每片80mg，对非胰岛素依赖型糖尿病肥胖者早餐前40-80mg已足够。
糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物
糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一，加强对糖尿病肾病的有效防治，才能降低糖尿病肾病患者的发病风险。
严格控制血糖水平，能够延缓糖尿病肾病的发生，对于糖尿病合并肾功能损伤的患者，若降糖药物的使用不当，可能会增加低血糖风险，从而加重肾脏负担。
糖尿病肾病患者如何有效的选择降糖药物，不仅仅是医生关心的问题，还是困扰患者的一大难题。
本文通过了解肾功能与胰岛B细胞功能之间的内在联系，提出糖尿病肾病患者合理选择降糖药物的方法，帮助患者安全用药，提高患者的生活质量。
一、肾功能与胰岛B细胞功能之间的联系胰岛素抵抗一般是在糖尿病肾病发展的过程中起到作用，胰岛素能够促进肾脏对水钠的重吸收，导致水钠潴留，从而诱发高血压，对肾血管造成一定的损伤。
高胰岛素血症会使患者的交感神经系统发生变化，从而导致肾脏微循环的自我防御机制受到损害，使肾血管出现不可逆的病理变化。
胰岛素能够直接通过胰岛素样生长因子，对动脉壁平滑肌进行刺激，使动脉内膜增厚，导致患者的血压升高，加快肾小球硬化速度，降低肾小球的滤过率。
对慢性肾功能不全患者检查时，会发现患者的胰岛B细胞分泌功能降低，而这种情况的出现与继发性高甲状旁腺激素血症有一定的联系，而肾功能降低也有可能会引发高胰岛素血症。
在对糖尿病肾病患者治疗时，根据患者的实际病情制定个性化的降糖方案，同时也要加强注意。
①在对患者用药治疗时，应避免使用具有肾脏毒性的药物；②充分考虑肾功能变化带来的影响，主要是由于肾功能受损之后会延长药物的半衰期，容易使药物在体内堆积。
③注意药物经肾排泄比例，以免药物使用过多而增加肾脏负担。
④注意肾功能与胰岛B细胞之间的影响。
二、糖尿病肾病患者分期降糖用药糖尿病肾病可以分为五期，根据患者的分期不同，选择的降糖药物自然不同。
当糖尿病患者出现肾功能减退情况时，这类患者不宜使用双胍类降糖药，以免发生乳酸性酸中毒。
对于早期糖尿病肾病患者可以使用糖适平和瑞格列奈药物，这两种药物能够经肝胆排泄，能够减轻肾脏负担。
糖尿病肾病及肾功能不全的药物治疗
1.Cheon HG, et al. Latest research and development trends in non-insulin anti-diabetics. Arch Pharm Res. 2013 Feb;36(2):145-53. 2.Safavi M,et al. The importance of synthetic drugs for type 2 diabetes drug discovery. Expert Opin Drug Discov. 2013 Nov;8(11):1339-63.
• 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%
• 用法：餐前即刻服用
• 不良反应:
• 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度低于磺脲类药物，胃肠道 反应，肝肾功能不全者禁用
α-糖酐酶抑制剂
• 主要药物 • 阿卡波糖、伏格列波糖
• 作用机制 • 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖 • 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者
• SGLT-2在葡萄糖的重吸收中起主要的作用，SGLT-2
的抑制剂可以阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过 尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。
• 目前国内有3个药品上市：①达格列浄（安达糖）；②
恩格列净（欧唐静）；③卡格列净（怡可安）。
SGLT-2抑制剂改善肾功能的机制
卡格列净显著降低终末期肾病发生风险达32%
No↑、 部分对抗AT1-R
血管扩张 血压下降
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
RASI作用机制
RENAAL和IDNT研究证实了RAAS抑制剂对 T2DM合并CKD患者的肾脏硬终点获益
慢性肾病患者如何选择降糖药
慢性肾病：如何选择降糖药？2015-04-03 07:05 来源：丁香园作者：kidney1234567字体大小T+肾移植后新发的糖尿病(NODAT )是一项重要的医疗并发症，但是关于降糖药在肾移植后应用有效的证据还很有限。
1. 二甲双胍出于安全性考虑，从2003年开始制定的NODAT共识指南均未推荐二甲双胍作为移植后患者的一线降糖药物。
理论上讲，有许多优势应该将二甲双胍提升为移植后患者的用药选择，但是移植后的证据还仅限于单中心回顾性病例报道。
一项在24例NODAT或糖尿病前期的肾移植受者中比较了二甲双胍与噻唑烷二酮疗效的研究证实了二甲双胍安全性，但未证实其优越性。
证据的缺乏导致二甲双胍在移植后并发糖尿病、肾移植受者多重用药中使用的安全性持久争论。
(1)预防NODAT较治疗更重要。
不断涌现的证据提示胰岛B细胞功能失调是NODAT病理生理学的主要原因，提示改善肾移植术后B细胞的应激可能有益。
(2 )在手术后即刻高血糖的情况下，从安全性和有效性角度讲，胰岛素是最合适的降糖治Hecking及其同事已在一项随机对照试验中报道，肾移植术后早期基础胰岛素治疗与标准治疗相比，肾移植后1年NODAT的发生率降低了73%。
(3 )可以考虑将二甲双胍作为术后阶段早期发生NODAT的治疗。
但是，在急性移植物失功的情况下(如细胞和/或抗体介导的排斥反应)，由于移植物功能的动态变化和产生药物相关不良反应的风险，建议停用二甲双胍。
由于缺乏重要临床终点事件的头对头的随机对照试验，长期来讲哪种降糖药物更优还不清楚。
需要多中心合作进行大规模足够统计学效力的临床试验来克服这一不足。
2. 磺脲类这类药物通过结合腺苷三磷酸-依赖性钾通道上的磺脲类受体1促进胰岛B细胞分泌胰岛素，导致这些通道关闭，去极化B细胞膜，钙离子内流，促进胰岛素释放。
主要的风险就是低血糖。
因此小剂量起始，缓慢滴定至所需剂量。
(1)第一代磺脲类药物氯磺丙脲、醋磺环己脲、甲苯磺丁脲和妥拉磺脲几乎均从肾脏排泄，禁用于严重肾功能不全的病例。
口服降糖药有四种
口服降糖药有四种：促进胰岛素分泌剂，双胍类，α葡萄糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂。
现又有新药已研究出来，但临床应用不广，主要是高血糖素样肽（GLP-1）类似物，DPP-Ⅳ抑制剂。
这里主要介绍前四种。
一、促进胰岛素分泌剂，只适用于无急性并发症的T2DM（一）磺脲类（sulfonylureas,SUs) 使钾通道关闭，B细胞膜去极化，刺激胰岛素的分泌。
其作用不依赖血糖浓度，其降血糖作用有赖于机体尚保存有相当数量有功能的胰岛B细胞组织。
此外，还可加强胰岛素与受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。
常用的药物有：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格列喹酮，格列美脲等。
磺脲类药物临床应用广泛，目前在各类降糖药物中占重要地位，特别适用于消瘦的2型糖尿病患者，尤其是胰岛B细胞功能较差的患者。
除单独应用外，还可与双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮联合应用。
肾功能不全者首选糖适平和胰岛素治疗。
对于老年患者，应尽可能避免低血糖的发生。
在应用过程中应注意监测肝肾功能、血糖等的变化。
特别需要强调的是，磺脲类药物之间不宜同时应用。
磺脲类药物不适合于以下情况：1．1型糖尿病。
2．妊娠及哺乳期。
3．严重肝、肾功能不全。
轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。
4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。
5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。
6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。
肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。
1. 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁、迪沙、依吡达）：第二代磺酰脲类药，起效快，药效持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于代谢物无活性，且排泄较快，因此比格列本脲较少引起低血糖反应；作用持续24小时。
缬沙坦、二甲双胍、阿格列汀三联治疗2型糖尿病肾病患者的效果
第 32 卷 半月刊 第 24 期摇 摇 摇 摇 摇
Medical Journal of Chinese People's Health
Vol. 32 Semimonthly No.24
谢情况 [9]。2 型糖尿病肾病患者治疗中易出现胰岛
素抵抗情况，而阿格列汀可抑制二肽基肽酶，可使
胰高血糖素样肽 -1 失活，起到降糖目的，其口服
两 组 TG 和 TC 水 平 比 较， 差 异 均 无 统 计 学 意 义 效，控制胰岛素用量，有效减轻胰岛素抵抗，改善 （P>0.05）；治疗后，两组 TG 和 TC 水平均低于 患者糖脂代谢指标，预防低血糖现象 [7]。
治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义
已知阿格列汀具有抗糖尿病作用，可与二甲双
2 结果
制在正常范围内。多数患者仅通过控制饮食并不能
2.1 两组治疗前后血糖指标水平比较 治疗前， 达到满意效果，机体处于高血糖状态可激活蛋白激
两组空腹血糖、餐后 2 h 血糖和 HbA1c 水平比较， 酶 C 通路，加速糖基化终末产物形成，诱发糖脂代 差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组 谢紊乱，加剧肾功能损伤 [6]。二甲双胍可用于单纯
24 h 尿蛋白总量（g） 4.05±66 4.04±0.57 1.71±0.56*# 2.51±0.62*
51
2020 年 12 月 中国民康医学 Dec.，2020
注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05
TC 5.82±0.69 5.78±0.74 5.01±0.36*# 5.42±0.47*
表 3 两组治疗前后肾功能指标水平比较（—x±s）
时间
肾功能不全治疗方法
肾功能不全治疗方法肾功能不全是指肾脏在排泄废物、调节水盐平衡、维持酸碱平衡和内分泌等功能方面的受损，临床上常见的原因包括糖尿病、高血压、慢性肾炎、多囊肾等。
肾功能不全对患者的生活质量和生命安全都会造成严重影响，因此及时治疗是非常重要的。
下面将介绍一些常见的肾功能不全治疗方法。
药物治疗是肾功能不全的常见治疗方法之一。
根据患者的具体病情和肾功能损害程度，医生会开具适当的药物来控制病情的发展。
例如，对于糖尿病肾病患者，常用的药物包括降糖药、降压药等，以控制血糖和血压，减轻肾脏的负担。
对于慢性肾炎患者，常用的药物包括肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，以减轻肾小球的炎症反应，延缓病情的恶化。
除了药物治疗，营养调理也是肾功能不全患者需要重视的治疗方法之一。
患者在饮食上应该遵循低盐、低脂、低蛋白的原则，限制高磷食物的摄入，适量补充富含维生素的食物。
此外，患者还需要限制饮水量，避免水肿和水中毒的发生。
饮食调理可以有效减轻肾脏的负担，延缓病情的进展。
透析是肾功能不全患者常用的治疗方法之一。
透析可以通过机器或人工腹膜，帮助患者排出体内的废物和多余的液体，维持体内的水盐平衡和酸碱平衡。
透析治疗可以有效减轻肾脏的负担，改善患者的生活质量。
对于部分患者来说，透析还可以作为肾移植的过渡性治疗方法，为手术创造条件。
除了以上介绍的治疗方法，对于肾功能不全患者来说，积极治疗基础疾病也是非常重要的。
例如，对于糖尿病肾病患者来说，控制血糖是治疗的关键，对于慢性肾炎患者来说，控制炎症也是治疗的关键。
只有将基础疾病控制好，才能有效延缓肾功能的进一步受损。
综上所述，肾功能不全的治疗方法包括药物治疗、营养调理、透析和积极治疗基础疾病等多种手段。
患者在治疗过程中应该积极配合医生的治疗方案，注意日常护理和饮食调理，定期复查肾功能，以期达到治疗的最佳效果。
希望本文的介绍能够对肾功能不全患者有所帮助。
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系
药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系药物剂量调整在临床实践中扮演着重要的角色，特别是对于肝肾功能不全患者。
肝肾功能不全可以影响药物的代谢和排泄，从而可能导致药物在体内的积累或者浓度过低，进而影响药物的疗效和安全性。
了解药物剂量调整与肝肾功能不全患者的药代动力学关系对合理用药至关重要。
1. 肝肾功能不全的药代动力学变化肝肾功能不全会导致药物代谢和排泄的改变，这些改变会直接影响药物的药代动力学。
在肝功能不全患者中，由于肝脏的代谢能力下降，药物的代谢速率也减慢，从而导致药物的半衰期延长。
此外，肝肾功能不全还可能导致药物在体内的蓄积，增加药物的毒性和不良反应的风险。
在肾功能不全患者中，药物的肾排泄率降低，药物的排泄速率减慢，从而增加药物在体内的浓度。
由于肝肾功能不全引起的药代动力学变化，通常需要进行剂量调整，以确保药物在肝肾功能不全患者中的疗效和安全性。
2. 药物剂量调整的原则药物剂量调整的原则包括根据药物在体内的代谢和排泄途径进行剂量调整，以及根据肝肾功能的严重程度进行剂量调整。
对于药物的代谢途径主要依赖肝脏的药物，需要根据肝功能情况进行剂量调整。
常见的方法包括根据肝功能严重程度调整药物的给药间隔或者减少每次的剂量。
对于药物的排泄途径主要依赖肾脏的药物，需要根据肾功能情况进行剂量调整。
常见的方法包括根据血肌酐浓度或者肾小球滤过率（GFR）调整药物的剂量。
此外，药物剂量调整还需要考虑个体差异，例如年龄、体重等因素。
3. 比较常见药物的剂量调整3.1 肝肾功能不全患者的抗生素药物剂量调整- β-内酰胺类抗生素：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。
- 氨基糖苷类抗生素：由于肾脏排泄途径，肾功能不全患者需要调整剂量和给药频率。
3.2 肝肾功能不全患者的抗凝药物剂量调整- 维生素K拮抗剂（华法林）：由于肝脏代谢途径，肝肾功能不全患者需要调整剂量和给药间隔。
3.3 肝肾功能不全患者的降糖药物剂量调整- 口服降糖药物（例如二甲双胍）：考虑到药物在肾脏排泄，肾功能不全患者需要调整剂量。
糖尿病肾病患者降糖药物的选择
24~36h
＞24h
胰岛素对肾功能不全患者使用推荐
肾功能不全患者需调整胰岛素用量，此时体内 胰岛素可能存在两种截然不同的情况：肾功能不全 时肾小管遭破坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需 减量；另一方面，肾功能不全患者又可能产生胰岛 素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖 。不同患者情况不同，应密切监测患者血糖变化来 调节剂量。
≥50 可以使用 30~49 2.5mg/d ＜30 禁用 ≥50 可以使用 ＜50 禁用
能否
用于 透析
禁忌症
证据 过敏、1型糖
有限， 尿病、严重肝
谨慎 功能不全、孕
使用 妇及哺乳期妇
否
女
否
利格列汀
七、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂
DPP-4 抑制剂
DPP-4抑制剂通过抑制 DPP-4而减少胰升糖素样 肽-1(GLP-1)在体内的失 活，从而增加体内GLP-1 的水平。GLP-1以葡萄糖 浓度依赖的方式增强胰 岛素分泌，抑制胰升血 糖素分泌，并能延缓胃 排空，通过中枢性食欲 抑制来减少进食量。
一、磺酰脲类药物
胰岛素释放
通过关闭胰岛β细 胞膜ATP依赖性K 通道而调节胰岛素 分泌。
作用机制
适用于食物、运动疗法及 减轻体重均不能满意控制 血糖的非胰岛素依赖型糖 尿病。
临床应用
不良反应
• 常见不良反应为胃肠道反应、过敏性皮疹 、嗜睡、眩晕、神经痛以及体重增加等。
• 也可出现黄疸及肝损害、粒细胞减少、溶 血性贫血等，一般在服药后1~2个月内发生 ，应注意定期检查肝功能和血象。
糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67. • 李新刚,周田彦等. 药代动力学/药效动力学模型在降糖药物评价中的应
肾功能不全患者的降糖治疗
肾功能不全患者的降糖治疗王昕怡【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2013(026)004【摘要】糖尿病(diabetes mellitus,DM)是慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)的主要原因,约44%接受透析的患者首发诊断为DM.DM合并CKD患者的血糖控制对预后有重要影响,同时此类患者的血糖水平和胰岛功能受多种因素影响.CKD早期即可出现胰岛素抵抗,增加了发生高血糖的风险;CKD晚期胰岛素和口服降糖药的清除延迟,导致发生低血糖的风险增高.因此,DM合并CKD的患者面临着高血糖和低血糖的双重风险,对此类患者实行严格的血糖控制并根据肾功能情况合理用药具有重要意义.文中将对不同分期的CKD及特殊治疗阶段如血液透析、腹膜透析和肾移植术后患者的血糖控制进行综述.%Diabetes mellitus ( DM ) is a leading cause of chronic kidney disease ( CKD ), 44% of the patients starting dialysis therapy with DM as their primary diagnosis. Tight glycemic control decreases the risk of adverse kidney outcomes. Chronic renal failure is associated with insulin resistance and, in advanced renal failure, decreases insulin degradation, placing DM patients with CKD at the risk of both hyperglycemia and hypoglycemia. Therefore, it is important to monitor glycemia closely and reduce medication doses appropriately based on the changes of kidney function in these patients. This article focuses on the appropriate use of available hypoglycemic agents forpatients with different stages of CKD and those in special conditions such as hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplant.【总页数】5页(P442-446)【作者】王昕怡【作者单位】210002,南京,南京大学医学院临床学院,南京军区南京总医院,内分泌科【正文语种】中文【中图分类】R587.1【相关文献】1.血清κ/λ轻链比值在多发性骨髓瘤合并肾功能不全与肾功能不全患者中的鉴别诊断价值 [J], 杨新宏;杨晓峰;张晨晰;孙洪伟;刘云伟;张立文2.老年慢性肾功能不全患者与非老年慢性肾功能不全患者营养状况的比较 [J], 马莉;陆琪红;熊金萍;童本德;沈霞;顾艳艳3.临床药师在中度肾功能不全2型糖尿病患者降糖治疗中的药学服务 [J], 王琼;李宗梅;许艳丽;黄荣华4.胰岛素强化降糖治疗对AMI伴高血糖患者心室重构及血清炎性因子影响的Meta分析 [J], 李亚;宋大庆;韩翔宇;肖立运;王冉;王健5.降糖治疗的糖尿病患者和曾患心肌梗死的非糖尿病患者具有相同的心血管疾病风险:330万例患者的研究 [J], Schramm TK;海霞（摘）华波（校）因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肾功能不全降糖药的合理使用(培训课件)
（女性×0.85）体重为实际体重
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比，随着年龄的增加而降低。女性肌肉 组织较男性少，其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积 及性别因素的公式应较准确。肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的药物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
主要内容
1
慢性肾脏病的诊断和分期
2
慢性肾脏病对药物体内过程的影响
3 糖尿病合并慢性肾脏病患者降糖药选择
PART ONE
01 慢性肾脏病的诊断和分期
慢性肾脏病的诊断：
慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，CKD是严重 威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，糖尿病伴CKD除了包括糖尿病 肾脏病(DKD)外，也包括在糖尿病患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾 小球肾炎、高血压肾损害等。
调整剂量
肾疾病时的临床用药
根 据 肌 酐 清 除 率 调 整 给 药 方 案 • 负荷剂量的调整：
在肾衰竭的情况下，药物的表观分布容积并没有降低，所以对大多数 药物来说，肾衰竭并不需要调节药物的负荷剂量。但是少数药物在肾衰竭 时表观分布容积发生变化。如地高辛在肾衰竭时表观分布容积可能降低 25%-50%，这时则应调节负荷剂量。
Toxin毒素
• 设计为保留血液成份如红细胞、 血小板和大蛋白在血液侧－它们 不能通过膜
• 该半透膜有孔，它们大小为允许 小分子通过，而其它的分子不能 通过
• 水分子自由通过
降血糖的药物有哪些
降血糖的药物有哪些在我们的日常生活中，糖尿病已经成为了一种较为常见的慢性疾病。
对于糖尿病患者来说，控制血糖水平至关重要，而药物治疗是控制血糖的重要手段之一。
那么，降血糖的药物都有哪些呢？首先，我们来了解一下磺酰脲类药物。
这类药物常见的有格列本脲、格列齐特、格列美脲等。
它们的作用机制是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。
一般来说，适用于胰岛β细胞尚有一定分泌功能的 2 型糖尿病患者。
不过，使用这类药物时要注意低血糖的风险，尤其是在老年患者或者肝肾功能不全的患者中。
双胍类药物也是常用的降糖药，比如二甲双胍。
二甲双胍可以减少肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，还能改善胰岛素抵抗。
它不仅能降低血糖，还有一定的减重作用，尤其适用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者。
而且，二甲双胍单独使用时一般不会引起低血糖，但可能会导致胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。
α糖苷酶抑制剂，像阿卡波糖、伏格列波糖等，也是常见的降糖药。
它们通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收来降低餐后血糖。
这类药物主要适用于以碳水化合物为主要食物成分，或餐后血糖升高为主的糖尿病患者。
服用时需要与第一口主食同时嚼服，如果用法不正确，可能会影响疗效。
噻唑烷二酮类药物，例如罗格列酮、吡格列酮等。
它们能够增加靶组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。
不过，这类药物可能会导致体重增加和水肿，并且使用时需要关注患者的心功能情况。
格列奈类药物，包括瑞格列奈、那格列奈等。
其作用机制也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但与磺酰脲类药物不同的是，它们起效更快，作用时间更短，主要用于控制餐后血糖。
除了上述口服降糖药，还有胰岛素类药物。
胰岛素根据作用时间的长短，可以分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素等。
胰岛素适用于 1 型糖尿病患者、2 型糖尿病患者在某些情况下（如口服降糖药控制不佳、出现糖尿病急性并发症等）也需要使用胰岛素。
使用胰岛素需要注意低血糖的风险，同时要掌握正确的注射方法和保存方法。
二甲双胍心血管保护、特殊人群使用禁忌、最佳使用有效量、肾功能不全使用事项、特殊人群使用及糖尿病预防
二甲双胍心血管保护、特殊人群使用禁忌、最佳使用有效量、肾功能不全使用事项、特殊人群使用及糖尿病预防作用二甲双胍临床地位具有良好的降糖和器官保护作用，长期使用安全性良好。
若无禁忌证和优先使用其他降糖药物的强适应证，二甲双胍的使用：当无胰高糖素样肽-1受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂心肾保护强适应证时作为T2DM的首选一线降糖药物并一直保留在糖尿病治疗方案中。
优先使用GLP-1RA或/和SGLT2i时可作为首选的联合降糖药物。
二甲双胍疗效不受体重限制，对超重/肥胖或体重正常T2DM患者，为控制高血糖的基础用药。
心血管保护作用通过直接抗动脉硬化和改善心血管危险因素等，发挥心血管保护作用；减少新诊断的超重/肥胖T2DM心血管疾病发生风险；减少已存在心血管疾病T2DM患者再次发生心血管疾病风险；具有良好降糖作用及其对心血管代谢危险因素的改善作用；T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性肾脏病时，具有心血管或肾脏获益证据的GLP-1RA或SGLT2i 与二甲双胍联合治疗，有助于血糖达标和维持血糖的长期良好控制。
急性及失代偿性心力衰竭避免使用二甲双胍特殊人群使用注意事项：心力衰竭：二甲双胍在急性及失代偿性心力衰竭患者中避免使用。
1型糖尿病：对10岁以上的超重或肥胖T1DM患者可以在知情同意情况下酌情使用。
造影/麻醉术前：患者在接受造影检查前和检查时、麻醉手术时必须停用二甲双胍，检查和术后至少48h且复查肾功能无恶化后才可以重新开始治疗。
最佳有效剂量疗效具有剂量依赖效应，在患者耐受情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量。
起效最小剂量为500mg/d，最佳有效剂量2000mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d。
单药治疗可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可与其他任何降糖药物联合，进一步改善血糖控制。
禁用二甲双胍肾功能不全者：二甲双胍在eGFR<45ml/min/1.73m^2的患者中应慎用或减量使用，在eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者中禁用。
新型降糖药：度拉糖肽，真的能护肾减重，有利心血管？一周仅需一次？
新型降糖药：度拉糖肽，真的能护肾减重，有利⼼⾎管？⼀周仅需⼀次？本⽂阅读时长为 2-3 分钟，建议点赞和收藏，⽅便回看和分享给你爱的⼈，也可以作为亲朋好友聚会时的⼀次谈资。
正⽂近年来，随着对2型糖尿病研究的深⼊，许多新型降糖药物相继上市，其中胰⾼⾎糖素样肽-1（GLP-1)受体激动剂是最引⼈注⽬的⼀种。
艾塞那肽、利拉鲁肽、利钠肽、贝那鲁肽相继在国内上市，但其家族并未停⽌继续⽣产。
最近，这个家族的新⽣成员度拉糖肽，也进⼊了2020年版的国家医疗保险⽬录，其市场价格也⼤幅下跌，可谓是2型糖尿病患者的福⾳。
度拉糖肽是2019年在中国发现的⼀种新的GLP-1受体激动剂。
与其他降糖药相⽐有什么优势？今天，就来跟⼤家盘点⼀下。
1）度拉糖肽简介度拉糖肽是⼀种新型胰⾼⾎糖素样肽-1(GLP-1)类似物，每周只需注射⼀次。
它由CHO细胞通过DNA重组技术产⽣，具有降低⾎糖、改善胰岛β细胞功能、延缓胃排空、增加饱腹感的药理作⽤。
适⽤于成⼈2型糖尿病患者的⾎糖控制；单⼀疗法仅⽤于通过饮⾷和运动控制⾎糖不佳的患者。
成⼈2型糖尿病患者在饮⾷控制和运动的基础上，接受⼆甲双胍、磺脲类药物或⼆甲双胍联合磺脲类药物治疗后，⾎糖控制仍较差，采⽤联合治疗。
度拉糖肽作⽤于GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的⽅式促进胰岛素分泌和抑制胰⾼⾎糖素分泌，并可通过中枢⾷欲抑制延迟胃排空和减少⾷物摄⼊。
换句话说，通过间接促进胰岛素分泌，通过多种途径达到降糖效果，因此对胰岛细胞也有⼀定的保护作⽤，可以减缓胰岛细胞衰竭，但其降糖作⽤更强。
研究表明，度拉糖肽的糖化⾎红蛋⽩(HbA1c)下降，幅度⼤于艾塞那肽和西格列汀，后者与利拉鲁肽相似。
同时，度拉糖肽独特的作⽤机制使其更不容易引起低⾎糖，更安全。
2）度拉糖肽有肾脏保护作⽤肾功能不全是糖尿病的并发症之⼀。
糖尿病肾病患者常出现蛋⽩尿和肾⼩球滤过率降低。
发现度拉糖肽可使复合肾终点风险降低15%左右，新的⼤量蛋⽩尿和肾⼩球滤过率持续下降的发⽣率显著降低，说明长期使⽤可显著减少肾损害的发⽣。
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