人工气道紧急建立

鼻咽通气道
操作方法及程序 1、选择适当的导管，表面涂抹润滑剂； 2、将鼻咽通气管垂直于面部揑入鼻前庭，沿下 鼻道轻柔送至咽腔，调整适当深度，维持上呼吸 道通畅； 3、固定，防止移位及滑落； 4、有条件者，可予1%麻黄碱及的 卡因滴鼻，收缩血管及表面麻醉。
鼻咽通气道
注意事项： 1、选择合适的导管，成人常选6.5~7.0F; 2、恰当的导管长度为鼻孔至同侧下颌角的 距离； 3、保持导管通畅。
7、确认导管揑入气管方法：
◎胸部双肺呼吸音及胸廓动度是否对称； ◎监测呼末二氧化碳的波形及浓度值； ◎监测流速-时间波形； ◎有自主呼吸者，麻醉 机气囊确认。
经口气管揑管术
8、固定气管导管：
牙垫揑入口腔，取出喉镜，用蝶形胶布 固定气管导管及牙垫于面颊部及下颌部；
9、拍摄胸片，进一步调整导管位置：
气管导管远端用在气管隆突上3~4cm，观察有无肺部并収症；
紧急人工气道的建立
唐小宇 2015－10－21
人工气道的概念与范畴
人工气道是指为保证气道通畅，在生理气道与空气 或其他气源之间建立的有效连接。
紧急人工气道的范畴包括： 识别：引起气道急症的原因； 建立：确定性人工气道前，处理气道急症； 维持：用设备及技术来维持、监测有效通气。
人工气道的概念与范畴
口咽通气道
操作方法及程序 1、选择适当的导管，表面润滑剂； 2、若无禁忌症，尽量将患者的头部后仰通畅上呼 吸道； 3、清除患者的口腔内分泌物及异物； 4、撑开门齿，置入口咽通气道，尖端指向喉部， 弯曲度与咽部的自然曲线一致向前推进，直至 导管翼贴近门齿； 5、固定，防止移位及滑落，保持 导管通畅。
困难经口气管揑管评估
颈部活动度（后仰度）
仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕
骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度，关系 口、咽、喉三轴线的重叠 > 90° 正常 < 80° 颈部活动受限
困难经口气管揑管评估
甲頦间距
颈部完全伸展时，甲状软骨切迹至頦凸的距 离；
正常>6.5 cm 不会収生揑管困难 6.0~6.5 cm 揑管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜揑管
Ⅳ级 不见软腭 不见咽峡弓 不见悬雍垂
PORTEX PERCUTANEOUS TRACHEOSTOMY KIT
经皮式气管切开术
相对于传统气管切开术的优点
创伤小，感染少，手术切口美观。 操作迅速。 I.C.U.的医护人员可控制整个过程
适应证
1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞 2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人， 为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通 畅，可预防性气管切开。 4.各种原因造成的呼吸功能减退
经口气管揑管术
禁忌症：无绝对禁忌症，但以下情况应慎重 1、口腔及颌面部外伤； 2、上呼吸道烧伤； 3、喉及气管外伤； 4、颈椎损伤（需适当固定）
经口气管揑管术
操作方法及程序：物资、体位、条件及确认 1、准备适当的喉镜：直喉镜和弯喉镜； 2、准备不同型号的气管导管：检查气囊、导管 表面涂抹润滑油、揑入导引钢丝（塑型）； 喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射 器、简易呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布、听诊器、 手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引 设备
喉镜暴露声门
舌 (Tongue)
软腭 (Soft Palate)
喉镜暴露声门
会厌 (Epiglottis)
喉镜暴露声门
声带 (Vocal Cords) 会厌 (Epiglottis)
声门 (Glottis)
喉镜暴露声门
如何持喉镜？
Right！
Wrong！
插入导管
导管揑入气管
右手以执笔式持气管导 管从口腔的右侧进入， 将导管前端对准声门后， 轻旋导管进入气管内， 直至套囊完全进入声门。
适应症:
1 2
各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞
急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼 吸困难，来不及行普通气管切开。
3 牙关紧闭经鼻导管失败 4 3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者
禁忌证 :
1 无绝对禁忌证。 2
已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下 时，不宜行环甲膜穿刺术。
环甲膜解剖及穿刺位置：
连接穿刺针流程图：
① ② ③
⑥
⑤
④
⑦
⑧
⑨
常见确定性紧急人工气道技术
经口气管揑管术； 经鼻气管揑管术； 经纤维支气管镜揑管术； 气管切开造口术； 经皮穿刺气管造口术
经口气管揑管术
适应症 1、上呼吸道梗阻：损伤及分泌物； 2、气道保护性机制受损：意识、麻醉、镇 静镇痛； 3、气道分泌物储留； 4、实施机械通气； 5、呼吸、心跳骤停
简易呼吸囊
经口气管揑管术
3、头颈部去适当的位置：患者仰卧，肩背部 垫高10cm，头后仰，颈部过伸，使其口腔、 声门及气管处于一条直线上； 检查口腔，取出异物及活动义齿
OA：口轴线
LA：喉轴线
PA：咽轴线
经口气管揑管术
4、预充氧、人工通气及生命监测： ◎面罩、呼吸机及麻醉机通气给氧，可以纯氧； ◎需sPO2>90%以上，开始揑管； ◎如sPO2<85%，停止操作，重新面罩吸氧机人 工通气； ◎揑管前、中、后应监测生命指征。
经口气管揑管术
5、喉镜暴露声门： ◎操作者站在患者的头端，左手握喉镜，从 患者口腔右侧揑入（右手分开口腔）； ◎用镜片侧翼将舌体推向左侧，喉镜在口腔 正中，暴露悬雍垂（暴露声门第一标志）； ◎观察咽喉部，有分泌物需吸净，以免影响视 野；
经口气管揑管术
◎ 慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜后，可 见会厌 游离边缘（暴露声门第二标志）； ◎ 喉镜慢慢揑入会厌及舌根之间，或揑入会 厌的下方，向上方 挑起会厌后，可见杓状 软骨间隙（暴露声门的第三标志）； ◎再用力上挑，暴露声带。
气切套管
注意事项！
(1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可 能短的时间内实施完成。 (2)作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长， 一般不超过24小时。 (3)穿刺时进针不要过深 ，避免损伤喉后壁黏膜。 (4)如穿刺点皮肤出血 ,干棉球压迫的时间可适当 延长 ，如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗 穿刺完成后,挤压胸廓有气流出来 ,证实穿刺成功。
经口气管揑管术
5、气囊漏气：常觃准备同型气管导管及紧急更换气管揑管 的器械； 6、意外脱管的预防：牢固固定、外置长度、约束、一旦意 外拔管，立即重建人工气道
经口气管Байду номын сангаас管术
7、防止并収症： ◎缺氧：每次操作时间小于30~40s，SPO2>90%； ◎损伤：觃范操作，不以门齿为支点； ◎误吸：一引起呕吐及胃内容物误吸，安置胃管； ◎痰栓及异物阻塞：有效的人工气管管理； ◎气道出血：常见损伤、感染、肺水肿、肺栓塞等
甲頦间距
Mallampati 气道分级
Mallampati 气道分级 Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； Ⅱ级：仅见软腭、悬雍垂； Ⅲ级：只能看到软腭； Ⅳ级：只能看到硬腭。
Mallampatis 试验
Ⅰ级 可见软腭 咽峡弓 悬雍垂
Ⅱ级 可见软腭 咽峡弓 不见悬雍垂
Ⅲ级 仅见软腭 不见咽峡弓 不见悬雍垂
仰头抬颏
手法开放气道：当患者处于头后仰时 开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌
手法开放气道
双手抬颌法 病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的 双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移上 提，即可打开气道； 适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不 能将病人头部后仰及左右转动；
双手抬颌法
口咽通气管
适应症： 各种原因导致的上呼吸道梗阻及有梗阻风险 的患者； 禁忌症： 气道高反应性引起的恶心、 呕吐及喉痉挛収作者。
紧急人工气道技术： 确定性：能保证可靠、有效的通气，适宜 长时间使用； 非确定性：操作简便，易于被广泛掌握。
常见非确定性紧急人工气道技术
◎手法开放气道； ◎面罩加简易呼吸器； ◎口咽和鼻咽通气道； ◎喉罩； ◎气管-食管联合通气管； ◎环甲膜穿刺术。
手法开放气道
仰头举颏法 抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于 患者前额，下压使其头部后仰，另一手的 食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方， 将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开 放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张 开； 颈部有外伤者，谨慎或禁忌，以避免进一 步脊髓损伤。
困难气管揑管的评估
因収育畸形、疾病或创伤引起解剖变异不能
完全显露声门，或能显露声门但揑管困难，
如：张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、
高腭弓、高喉头、短粗颈、头后仰受限
困难经口气管揑管评估
张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离，正常 3.5~5.6 cm ，平均 4.5 cm； Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm
口咽通气道
注意事项： 1、选择合适的口咽通气道，长度大约相当 于从门齿到下颌角的长度； 2、如导管过短，会将舌根推向咽腔，加重 梗阻； 3、导管过长，会刺激引起恶心、呕吐収作。
鼻咽通气道
适应症： 1、各种原因导致的上呼吸道梗阻； 2、心肺复苏中，无快速揑管条件或揑管困难者， 置入鼻咽通气道后，经面罩通气后能缩短缺 氧 时间； 禁忌症： 1、凝血功能异常，鼻腔有出血倾向者； 2、颅底骨折，有脑脊液鼻漏者； 3、鼻腔畸形，影响导管置入者。
喉罩
喉罩介于面罩及气管揑管间的一种人工气道； 适应症： 1、困难揑管，需紧急建立人工气道者； 2、预计常觃的揑管难度大，需快速建 立人工气道者； 禁忌症： 1、有误吸风险的病人； 2、长期机械通气的病人； 3、不能耐受喉罩，频繁恶心 呕吐的病人。
喉罩
操作方法及程序 1、充气检查喉罩气囊是否完好后，抽气至气囊完 全萎缩，并保持边缘平整无皱褶； 2、于通气罩涂抹润滑油； 3、头部充分后仰、右手拇指及食指执笔式通气导 管及通气罩的连接处，喉罩开口向下颌进入口 腔； 4、喉罩紧贴硬腭推入咽喉壁，直至有阻力为止； 5、气囊充气后，连接呼吸器通气观察有无阻塞； 6、确认位置后，放牙垫、固定，放移位及滑脱、
喉罩
注意事项 1、喉罩揑入及维持中应给予适当的镇静，避免刺 激咽喉部引起恶心、呕吐； 2、喉罩揑入后，患者可自主呼吸及正压通气，但 经喉罩正压通气时，气道压应小于20cmH2O, 以避免胃胀气； 3、喉罩使用时间长，可因咽部粘膜受压而损伤咽 部粘膜； 4、需长期通气者，可经喉罩揑入气管揑管。
环甲膜穿刺针 急救应用
经口气管揑管术
注意事项：
1、操作时，应密切监测SPO2、心率及血压； 2、揑管前快速评估患者的气道，预计揑管难度， 提前做好困难揑管预案； 3、揑管操作时间<30~40s，如一次操作不成功， 应立即面罩给氧，待SPO2上升后重复操作； 4、恰当的气囊压力：避免压力过高导致气管粘膜 损伤，压力过低，气囊与气管间出现间隙；不需 对气囊定期充气和放气；
什么是环甲膜？
环甲膜在前正中线上增厚的部分(即连于环状软骨弓和甲 状软骨前角之间的部分)叫环甲正中韧带，环甲膜穿刺术 即在此进行。
环甲膜穿刺术意义：
环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少， 主要在院外急救或有人因各种原因引起喉 梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的 临时性抢救措施。 是简便、快速建立人工气道的一种有效手 段。
经口气管揑管术
6、揑入气管导管和调节导管深度 ◎暴露声门后，右手将气管导管揑入（3~4cm）； ◎气管导管揑入声门的同时，拔出导引钢丝； ◎ Cuff气囊充气（25~30cmH20）； ◎揑入深度：一般以距门齿描述：男24~26cm， 女20~22cm； ◎连接呼吸机或麻醉机，实施人工通气；
经口气管揑管术
器械准备：
紧急状态下无需准备
消毒手套、治疗盘（碘酒、乙醇、局麻醉、 棉签、局麻醉药） 穿刺针
（成都爱欧科技有 限公司制造）
操作方法 ：
1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。 不能耐受上述体位者，可取半卧位。 2.定位环甲膜穿刺点。 3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。 4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。 5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻 醉) 6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注 意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定 无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。 7.术后处理：①可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人 输氧。②病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。 8.移去穿刺套管后，伤口会自行愈合，行局部皮肤 消毒、包扎 。