危重患者的病情观察和记录

2、形状 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病 引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光 眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。 3、对光反应 正常瞳孔的对光反应灵敏， 并光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳 孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光 反应消失，常见于危重或深昏迷的病人。
五、心理状态的观察
病人的心理状态和精神面貌与 疾病的治疗及愈后的结果有密 切的关系，不良的心理状态还 会导致其它身心疾病的产生。 护士可从病人的语言、表情、 情绪、睡眠、饮食等方面的变 化来推知病人的心理活动。
意义及护理人员应具备的条件
通过观察，及时发现病人的病情变化，提 供相应的治疗和护理措施，促进病人康复 。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
一、病情观察的方法
体 发 育 与 体 型
饮 食 与 营 养 状 态
病危患者至少每班记录一次 病重患者至少每日记录一次 所有患者病情变化或意外情况随时记录 凡带入导管患者，入院须有记录一次
2、相关栏目的填写 病情（危、重）、体温、脉搏、呼吸、血压、血 药饱和度、意识（使用镇静剂无法判断意识状态， 可在意识栏记录“镇静状态”）、瞳孔（一侧眼
球摘除(如左侧摘除)以○-ⓧ表示）、出入量 （24小时总量在三测单中体现）、皮肤情况、管 道情况（无异常用-表示，有异常用+表示）、病 情观察及措施。 记录内容包括： 病情观察情况，护理措施及效果以及需要说明的 特殊情况。
危重患者的病情 观察和记录
观察是连续的，因为病情变化是 动态的、发展的，要求护士有扎 实的医学知识与丰富的临床经验 去观察病情。观察又是一项系统 工程，从体征到症状，从躯体到 心理都要观察。这样才能及时准 确地给医生提供第一手资料，使 病人尽早得到正确的诊断、治疗 和护理，同时也有利于整体护理 的实施和提高护理质量。
6、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾 病的一种表现。应注意观察其颜色、温 度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮 疹、皮下结节、囊肿等情况。 贫血病人，其口唇，结膜，指甲苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面颊、鼻尖等部位发绀。 休克病人皮肤湿冷 心性水肿，多表现为下肢水肿。 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
3、昏睡 处于熟睡状态，不易唤醒。压迫 眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒 后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进 入熟睡状态。 4、昏迷 最严重的意识障碍。按程度分： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可以痛苦 表情及躲避反应。其他反应正常。11 深昏迷：意识完全丧失，，对各种刺激 无反应。12
3、呼吸的变化 安静状态下呼吸频 率为16-20次/分，节律规则，呼吸 运动均匀无声且不费力，呼吸与脉 搏的比例为1：4。男性及儿童以腹 式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 。注意观察呼吸的频率、深浅、节 律和呼吸的声音。8 4、血压的变化 正常的收缩压为 90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉 压30-40mmHg。9
7、呕吐物 应注意呕吐物的性状、色、量 味。剧烈而频繁的呕吐可引起失水、电解质 紊乱，酸碱平衡失调、营养障碍等情况。5 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等， 注意观察量、色味、性状。
血 压 呼 吸 体 温 脉 搏
三、生命体征的观察
生命体征是T、P、R、BP等总称。是机体 内活动的客观反映，是衡量机体身心状 况的可靠指标。 1、体温的变化 正常体温口腔稳定为 37℃，直肠温度为37.5 ℃，腋下温度为 36.5 ℃。体温超过正常范围称体温过高， 又称发热。体温低于35℃以下称体温过 低。6 2、脉搏的变化 安静状态下脉率为60100次/分；跳动均匀规则，间隔时间相 等；每搏强弱相同。注意观察脉搏额频 率、节律和强弱。7
急性面容：面色潮红，鼻翼煽动，口唇 疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎， 疟疾等病人。 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白， 目光暗淡。见于恶性肿瘤，结核等病人。 2 病危面容：面肌消瘦、面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷。见于 大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎 等病人。
4、体位 指身体在卧位时所处的 状态，可分为自主体位、被动体位 、强迫体位三种。3 5、姿势与步态 步态指走动时所 表现的姿态。 常见异常的步态有：蹒跚步态（鸭 步）、醉酒步态、慌张步态、间歇 性跛行、剪刀步态、共济失调步态 等。4
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昏迷 嗜睡
昏睡
意识 模糊
Fra Baidu bibliotek
三、意识状态的观察
1、嗜睡 最轻的意识障碍。持续睡眠状 态，能被语言或轻度刺激唤醒，唤醒 后能正确简单回答问题，但反应迟钝 ，刺激去除后又很快入睡。 2、意识模糊 表现为思维和语言不连贯 ，对时间、地点、人物的定向完全 部分发生障碍，可能有错觉、幻 觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
六、特殊检查或药物治疗的观察
1、特殊检查后的观察 14 2、一些治疗方法时患者的观察 15 3、特殊药物治疗患者的观察 16
护理记录单： 1、适用范围及要求 护理记录单用于医嘱下达病危、病重的 患者，医嘱有具体监测项目（血压、出 入水量、血糖等）患者，病情发生变化， 需要进行监护的患者的相关病情记录。
面 容 与 表 情
位
姿 势 与 步 态
皮 肤 与 黏 膜
呕 吐 物
排 泄 物
一般情况的观察：
1、发育与体形 正常发育与遗传、内分泌、营 养代谢、生活条件等内外因素有密切关系。 正常成人判断标注为：胸围等于身高的一半，两 上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长 度。1
2、饮食与营养状态 应注意观察病人的 食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有 无特殊嗜好或偏食等情况。 营养状态可根据皮肤、毛发、指甲、皮下 脂肪、肌肉的发育状况等综合判断。一般 分为良好、中等和不良三个等级描述。 3、面容与表情 疾病可使人的表情与面 容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发 展到一定程度，可出现特征性的面 容与表情。
联合监测是指：体温、脉搏、呼 吸、血压、瞳孔、神志。 因故（缺药、拒绝执行等）为执 行的医嘱，应在执行时间栏内用 红笔标明“未执行”，在签名栏 内签名，其原因在护理记录单中 注明。 护理记录的要求： 客观、真实、准确及时、完整、 规范。
也可用格拉斯哥昏迷评分量表 （GCS），对意识障碍及其程度 进行观察与测定。GCS包括睁眼 反应、语言反应、运动反应3个 项目。 13
15分表示正常 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 3-6分说明预后差 7-10分为预后不良 11-15分为预后良好
四、瞳孔的观察
瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内 疾病、药物中毒、昏迷等病情变化的 一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧 瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及 对光反应。 1、瞳孔的大小及对称性 正常瞳孔 呈圆形，两侧等大等圆，位置居中， 边缘整齐；自然光线下，直径2-5mm ，调节反射两侧相等。
病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩 小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小， 常见于有机磷药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒 ；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早 期。 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大，双侧瞳孔 散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄 类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固 定，常提示同侧颅内病变所致的小脑 幕裂孔疝的发生。