最新临床路径管理制度(最新版)

最新临床路径管理制度(最新版)

临床路径管理制度

第一章总则

为了提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好地开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。

第二章临床路径的组织管理

XXX由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。各科室临床路径工作依据此制度执行。

XXX履行以下职责：

1.临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3.确定实施临床路径的病种；

4.审核临床路径文本；

5.组织临床路径相关的培训工作；

6.审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。

指导评价小组履行以下职责：

1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2.制订临床路径的评价指标和评价程序；

3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检

验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本；

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临

床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。

个案管理员履行以下职责：

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

2.牵头临床路径文本的起草工作；

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人

员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

第三章临床路径的选择与制订

第九条规定了各科室选择实施临床路径的病种的原则。外科专业可以参考卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院情况选择5个以上病种进入临床路径；内科、妇产科、儿科可以选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径，但必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（包括1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病种，每一病种至少年收治总数达20例以上。此外，选择实施临床路径的疾病应当具备治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少等特点。

第十条规定了各科室在实施临床路径前应当对医务人员进行相关培训，并每季度将培训内容、反馈情况、开展例数上报医务部。培训内容应当包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度，以及临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度。

第十一条规定了临床路径的实施流程。经治医师完成患者的检诊工作后，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并经科室临床路径实施小组讨论后实施。符合准

入标准的患者按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，并向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，同时将评估结果和实施方案通知相关护理组。相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容。经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。

第十二条规定了进入临床路径的患者应当满足诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的条件。

第十三条规定了进入临床路径的患者出现严重并发症需要改变原治疗方案、要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径、因诊断有误而进入临床路径，以及其他严重影响临床路径实施的情况时应当退出临床路径。

第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。处理变异需要遵循以下步骤：一是记录变异

情况，真实、准确、简明地记录在临床路径表单和病程记录中；二是分析变异原因并制定处理措施，治疗医师应与个案管理员交换意见；三是及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见；四是对于较普通的变异，可以组织XXX讨论，找出变异的原因并提出处理意见，也可以通过查

阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法；对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。

第十五条医疗分工包括：一是负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；二是提出科室临床路径病种选择建议，与药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；三是结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；四是参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；五是及时反馈临床路径运行情况。

第十六条护理分工包括：一是协助医师进行各种诊疗工作，负责采取各种检验标本；二是认真执行各项护理制度、护理常规和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生；三是

做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理，努力掌握运用护理程序，实施整体护理；四是经常巡视病房，密切观察与记录危重患者的病情变化，如发现异常情况应及时报告。

第十七条检验科分工包括：一是遵医嘱认真做好路径病人各项体检的检验和登记工作；二是严格执行质控标准与制度，认真履行技术操作规程，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故；三是负责剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的请领、报销等工作；四是做好检验登记工作，担任一定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。

第十八条放射科分工包括：认真做好路径病人的检查和登记工作。

二、作为路径病人的X线诊断和放射线治疗负责人，要按时完成诊断报告，并在遇到疑难问题时及时请示上级医师。

三、要参加临床路径相关的会议和病例讨论会，以提高诊断水平。