骨科精读3分钟Get：特殊形式穿支皮瓣的临床应用技巧！

骨科精读3分钟Get：特殊形式穿支皮瓣的临床应用技巧！

穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管( 穿过深筋膜后口径仍<0.5 mm) 供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴

穿支皮瓣的优点1、对供区的伤害大大减小2、在皮瓣设计时对组织量的需求更加具有随意性，术后美观，且利于受区的功能活动3、较薄的皮瓣减少了二次手术

穿支皮瓣的缺点1、主要是穿支血管的不稳定性及不恒定性2、术中穿支血管易受到损伤，对外科医师提出了更高的技术要求，皮瓣的制作需时更长。

穿支皮瓣的命名Geddes 等在2003 年提出的命名方法，即取该穿支皮瓣的源动脉英文首字母，后加P( perforator) 标明为穿支动脉，其后注明来源肌肉名称，如LFCAP-vl 为来源于股外侧肌的旋股外侧动脉穿支皮瓣，LFCA( lateral femoral circumflexartery) 即为穿支动脉、vl( vastus lateralis) 为来源肌肉名称。

有时同一源动脉可能发出多个穿支血管，此时需要在来源肌肉英文缩写前加上数字指明第几穿支，如LFCAP-2vl 代表第2 旋股外侧动脉穿支皮瓣。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动脉

穿支皮瓣的工作目标穿支皮瓣的优点是不带有肌肉、深筋膜等，而现在临床上运用的穿支皮瓣也往往不带有神经，那么对于受区神经缺损的患者，其术后的受区感觉将变得迟钝甚至完全丧失，给患者的生活和工作带来很大的影响。所以寻找一个既有血供又有一定感觉功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目标

衍化与发展血流桥接穿支皮瓣、显微削薄穿支皮瓣、联体穿支皮瓣、分叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣

一、血流桥接穿支皮瓣血流桥接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一级源血管，非主干血管)的近端受区主干血管近端吻合、其远端与受区主干血管远端吻合、在重建穿支皮瓣血液循环的同时避免牺牲或

(重建)受区主干血管的一种特殊穿支皮瓣。

适应证1、适合各种创面、特别是四肢皮肤软组织缺损同时合并主干血管缺损创央的修复与重建。2、亦可用于组合移植，即利用期一级源血管远端来重建另一组织瓣的血流。

手术方法1、供区选择：要求一级源血管与穿支呈“干-支”型，且一级源血管有一定的长度，发出穿支后具有较粗的口径可供吻合。如：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、骨间背侧动脉穿支皮瓣、旋髂深动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、股深动脉第3穿支皮瓣和隐动脉穿支皮瓣。

2、皮瓣设计与切取：常规游离穿支皮瓣后将穿支向深层解剖，手术显露分离出一级源血管，根据受区所需血管蒂长度确定切取源血管长度，使血管蒂呈“T”形。

3、皮瓣的移植：移植时将源血管近端与主干血管近端吻合，源血管远端与源血管远端吻合，静脉具体而定

优点1、最大的优点是避免牺牲受区主干血管，其重建的皮瓣血流动力学是接近生理(平衡的缓冲血流)2、近端吻合口栓塞，远端仍可逆向供血3、部分一级源血管长，临床可以用修复合并主干血管节段性缺损的创面做到修复创面的同时重建受区主主干血管4、可利用其串联另一皮瓣，修复大面积的皮肤软组织缺损。

存在问题与注意事项1、血流桥接穿支皮瓣需要携带一级源血管，临床不宜采选用一级源动脉为四肢主干动脉的穿支皮瓣，避免造成新的损害2、如受区主干动脉部分缺损，应准确其缺损长度，以切取相应长度的血管蒂(一级源血管)3、如受区主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢复受区主干动脉血流，则可以减少一级源血管的切取长度，从而减少皮瓣供区损害。

二、显微削薄穿支皮瓣

1、是指保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真皮下血管网、应用显微外科器械在显微镜下剔除大部分浅筋膜层脂肪的穿支皮瓣。

2、该术式的核心是将穿支的解剖自肌内、深筋膜延伸到了浅筋膜

层，皮瓣除了不携带肌肉、深筋膜，还不携带大部浅筋膜层脂肪组织。

适应证此皮瓣适合体胖患者的手、足、胫前、肘与膝关节周围、颈部、头面部区域浅表创面修复。

手术方法1、皮瓣设计与切取

2、皮瓣的修薄，皮瓣断蒂前将皮瓣翻转平铺，在镜下顺穿支血管分离解剖至穿支进入真皮下血管网层，显露穿支血管在浅筋膜走行后，保留真皮下3~5mm脂肪组织，剔除过多的脂肪组织，去脂时注意在穿支血管周围留有少量疏松组织以保护穿支蒂以免受损伤；该方法可在同一平面解剖分离，操作方便，断蒂前皮瓣保留血流灌注，这样辨认和保护浅筋膜内分支，同时去除了多余的脂肪组织，有利于皮瓣供区的直接闭合。

优点一次性修薄，外观好，可以减少供区的切取损伤(少切取)。

注意事项1、有损伤穿支在浅筋膜内分支的风险，建议在镜下操作。

2、穿支有较粗的分支进入真皮下血管网(皮支粗大型)，皮瓣容易均匀修薄，

3、穿支进入浅筋膜即分为弥散的分支血管(细小分支型)，则保留穿支浅筋膜周围3cm左右的浅筋膜组织，蒂部只能在显微镜下分开支血管逐个抽取大的脂肪球。

三、联体穿支皮瓣

是指切取的两个或多个穿支皮的其皮肤和浅筋膜结构连续，但皮瓣切取长度超出了一血管体区所能供应的范围，必须在皮瓣的远端或近端重建其它血管体区穿支方能使皮瓣成活的一种特殊皮穿支皮瓣。临床常用的有联合两个穿支的联体安全可靠支皮瓣和携带3个穿支的联体穿支皮瓣。

适应证该皮瓣适应于超长浅表创面修复

手术方法常用供区选择：1、股前外侧(旋髂浅动脉-旋股外侧动脉横支-旋股外侧动脉降支-膝外上动脉)2、股外侧(股深动脉第3穿支-膝外上动脉)3、腹部(腹壁下动脉-对侧腹壁下动脉)4、背部(旋肩胛动脉-胸背动脉-腰动脉)；侧胸腹部(胸背动脉-腹壁下动脉)

皮瓣的设计：(股前外侧区域为例)以旋股外侧动脉降支穿支为主穿

支，第一穿支穿出点为中心，以髂前上棘与髌骨外缘顶点连线为皮瓣轴线，依据受区创面大小、形状设计皮瓣。

皮瓣切取与移植：(股前外侧区域为例)1、皮瓣在阔筋浅层切取，内外侧分切开2、确定皮支进入皮瓣，切开周围筋膜确定只有皮支与皮瓣相连，以血管夹逐一阻断穿支血供，判断皮瓣远、近两端的血供情况，依据各穿支的供血能力和范围确定携带穿支的数量3、确定携带的穿支后逆行分离至其源血管(核心血管)，分离时注意携带其“T”型蒂，及其粗大分支，各穿支分离至源血管后，再次用血管夹阻断其它各用穿支，证实皮瓣血运的可靠性。4、结扎处理其它穿支，根据所需血管蒂长度于相应平面断蒂5、重建联体穿支皮瓣血循环的方法有两种：内增压和外增压。

优点一处供区皮瓣就可以修复超长创面，减少了皮瓣供区损害。采用内增压，受区只需一组血管蒂。

问题与注意穿支皮瓣的手术原则之一是皮瓣供区要直接闭合，联体穿支皮瓣仅适合于超长不适于超宽创面的修复。需解剖两组或以上的穿支，费时。穿支的设计、组合与重建技术要求高。解剖主穿支一级源血管，就精确计算所需血管蒂长度，同时注意保留其粗大分支，并预留一定长度。

四、分叶穿支皮瓣

是指在同一血管体构(供区)切取两个或2个以上的同类穿支皮瓣，移植时只需吻合一组血管蒂(母体血管)即可重建两个或多个穿支皮瓣血液循环临床常用的术式为2叶或3叶。

适应症1、适合于修复相邻的两个或多个创面，亦可用于修复洞穿性缺损，2、目前临床流行应用应用其灵活组合、排列的特点来修复宽大创面，以避免供区植皮

手术方法供区选择：1、前提条件是同一源血管发出两支或两或两支以上的穿支血管，并相隔一距离进入2、皮肤供区有：旋股外侧动脉降支血管体区、腹壁下动脉血管体区、胸背动脉血管体区、骨间背侧