医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新版本

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全管理是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面医疗质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、新技术准入制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等核心制度，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制办公室有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、职能科室医疗质量与安全管理办公室和科室医疗质量与安全控制小组三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗与安全质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任组长，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者，其职责如下：

1、贯彻执行国家医疗质量管理的法律、法规、规章，制定医院医疗质量管理制度并组织实施；

2、组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、反馈及考核评估工作，定期发布本机构质量管理信息；

3、制订医院医疗质量持续改进计划并组织实施；

4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施，组织开展医疗技术临床应用评估工作；

5、对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章、制度、技术规范的培训和宣传教育；

6、按照卫生计生行政部门有关要求报送本机构医疗质量管理相关信息；

7、其他医疗质量管理有关工作。

（二）职能科室医疗质量与安全管理办公室

医务科、质控办、护理部、门诊部、院感科等为医院质量与安全管理职能部门，其职责如下：

1、医院质量与安全管理职能部门接受主管业务院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控；

2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；

3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗

质量与安全管理委员会汇报；

4、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见；

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：

1、科主任作为科室责任第一人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作；

2、每月至少开展1次科室质量与安全活动，对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理记录等），并做好质量检查记录，提出改进意见；

3、对医疗核心制度等各项制度执行情况进行检查；

4、制定全科培训计划，做到知识不断更新，引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，参与医院医疗质量与安全管理的过程；

5、制定并完善科室医疗诊疗常规和操作规范、设备操作流程等内容，并督促科室人员落实；

6、组织医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“十大安全目标”，对发生的“不良事件”立即报告相关职能部门，并登记、讨论；

7、定期分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意，协助组长督促落实；

8、定期向医院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度

及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院医疗质量与安全管理委员会。

三、医疗质量管理内容

（一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照三级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、器械科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理。科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班记录，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。