阑尾炎教学查房-经典教案
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手术。
NCEPU 33
特殊准备
? 妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产 或早产。
? 患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹 痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好 转。
NCEPU 2
体格检查：体温为37.8 ℃ ，脉搏血压正常 腹部平坦， 腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤 痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有 肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。 腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩 击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音2~3次/分，未闻高 调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性， 闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异 常，双腹股沟未及肿物）。
二、急性阑尾炎
（一）病因： 解剖学基础：盲管、细菌寄居 1 、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％） 2 、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱 （二）临床分型 1 、急性单纯性阑尾炎 2、急性化脓性阑尾炎 3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎 4、阑尾周围脓肿
NCEPU 12
NCEPU 13
（三）临床表现 ? 症状 （1 ）转移性右下腹痛：上腹或脐周 右下腹部 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、休克等。
影像学检查
? 腹部平片 — 盲肠扩张和液气平面，
偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。
? B超 — 肿大的阑尾、脓肿或粪石。 ? CT — 有助于诊断阑尾周围脓肿。
NCEPU 18
NCEPU 19
诊断
? 转移性右下腹痛或右下腹疼痛 ? 右下腹部固定点压痛 ? 白细胞升高
三个决定性因素（80%）
NCEPU 20
急性胃肠炎
1、不洁饮食 2、呕吐、腹泻 3、发热、腹痛
内科疾病
NCEPU 25
急性肠系膜淋巴结炎
1、多发于儿童及青少年 2、上感或肠道感染病史 3、右下腹压痛点不固定
内科疾病
NCEPU 26
妇产科疾病
异位妊娠
异位
1、停经史、贫血 2、阴道不规则流血
妊娠 囊
3、绒毛膜促性腺激素阳性
NCEPU 27
急性阑尾炎 诊疗
九江学院附属医院急诊科住院医师规范化培训基地 廖圆兵
NCEPU 1ຫໍສະໝຸດ 病例资料? 病人李××，男，40岁，住院号：201323955 。因 转移性右下腹痛12 小时来医院急诊就诊。 既往无类 似发作史。
? 患者12 小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不 清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕 吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断， 并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一 些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没 有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐 渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮 后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时 腹痛更加严重。
NCEPU 3
? 辅助检查： ? 血常规提示WBC16.5 ×10^9/L.N89% ；尿常规
RBC3-5/HP 。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.
51
NCEPU 4
? 下腹CT见图5-2.
5-2
NCEPU 5
?问题：该患者的诊断？ 鉴别诊断？进一步诊 疗方案？
NCEPU 6
学习要求
1. 掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2. 掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 3. 熟悉阑尾切除术后并发症 4. 了解特殊类型阑尾炎 重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断
NCEPU 21
消化道穿孔
1、多有溃疡病病史 2、突发上腹剧痛（
刀割样） 3、上腹部压痛明显
外科疾病
NCEPU 22
急性胆囊结石、 胆囊炎
1、病程反复 2、右上腹为主 3、Murphy阳性
外科疾病
NCEPU 23
外科疾病
输尿管结石
1、腰部酸痛或绞痛 2、叩击痛、放射痛 3、大量血尿
NCEPU 24
卵巢囊肿蒂扭转
1、突发绞痛 2、腹部肿块
妇产科疾病
NCEPU 28
黄体破裂 滤泡破裂
1、月经中期 2、症状和宫
外孕类 似
妇产科疾病
NCEPU 29
转归
? 炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎 ? 炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎 →
阑尾周围脓肿、内外 瘘 ? 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门
NCEPU 15
腰大肌征 闭孔内肌试验
罗 氏 征
NCEPU 16
实验室检查
? 血白细胞计数 — 增高，10~20 ×10 9/L ? 中性粒细胞比例 — 增高 ? 尿检查 — 阴性 ? 尿镜检见红细胞 — 炎症阑尾与输尿管或膀
胱靠近 ? 单纯性阑尾炎或老年病人 — 白细胞计数可不
高
NCEPU 17
静脉炎、感染性休克
NCEPU 30
治 疗
? 非手术治疗 ? 手术治疗：切除、引流 ? 内镜治疗：严格适应症
绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！
NCEPU 31
传统阑尾切 McBurney(
腹腔Ku镜rt下阑 Semm NCEPU 32
阑尾手术适应证
1 、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做
NCEPU 7
一、阑尾的解剖特点
1 ．盲管状，长约6～8cm, 直径约0.6 ～0.8cm 。 2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。
NCEPU 8
NCEPU 9
阑尾解剖图
NCEPU 10
阑尾的位置解剖
NCEPU 11
（可有可无，可轻可重） ? 体征 （1 ）右下腹压痛—最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。
NCEPU 14
讨论
为什么急性阑尾炎会出现转
移性右下腹痛？（提示：请
从分炎降解析症低剖）学出,兴、现奋病后理性,生增痛理加觉学角感,影度受响脐管阈了周腔痛阻塞:炎, 脊生髓牵背涉根痛中,部炎出的位症现体转波腹神移及膜经到腹皮,缩心右发膜肤,、壁反表呕层射现吐,为, 下腹。 痛,疼痛的程度更剧
NCEPU 33
特殊准备
? 妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产 或早产。
? 患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹 痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好 转。
NCEPU 2
体格检查：体温为37.8 ℃ ，脉搏血压正常 腹部平坦， 腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤 痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有 肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。 腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩 击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音2~3次/分，未闻高 调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性， 闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异 常，双腹股沟未及肿物）。
二、急性阑尾炎
（一）病因： 解剖学基础：盲管、细菌寄居 1 、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％） 2 、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱 （二）临床分型 1 、急性单纯性阑尾炎 2、急性化脓性阑尾炎 3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎 4、阑尾周围脓肿
NCEPU 12
NCEPU 13
（三）临床表现 ? 症状 （1 ）转移性右下腹痛：上腹或脐周 右下腹部 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、休克等。
影像学检查
? 腹部平片 — 盲肠扩张和液气平面，
偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。
? B超 — 肿大的阑尾、脓肿或粪石。 ? CT — 有助于诊断阑尾周围脓肿。
NCEPU 18
NCEPU 19
诊断
? 转移性右下腹痛或右下腹疼痛 ? 右下腹部固定点压痛 ? 白细胞升高
三个决定性因素（80%）
NCEPU 20
急性胃肠炎
1、不洁饮食 2、呕吐、腹泻 3、发热、腹痛
内科疾病
NCEPU 25
急性肠系膜淋巴结炎
1、多发于儿童及青少年 2、上感或肠道感染病史 3、右下腹压痛点不固定
内科疾病
NCEPU 26
妇产科疾病
异位妊娠
异位
1、停经史、贫血 2、阴道不规则流血
妊娠 囊
3、绒毛膜促性腺激素阳性
NCEPU 27
急性阑尾炎 诊疗
九江学院附属医院急诊科住院医师规范化培训基地 廖圆兵
NCEPU 1ຫໍສະໝຸດ 病例资料? 病人李××，男，40岁，住院号：201323955 。因 转移性右下腹痛12 小时来医院急诊就诊。 既往无类 似发作史。
? 患者12 小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不 清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕 吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断， 并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一 些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没 有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐 渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮 后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时 腹痛更加严重。
NCEPU 3
? 辅助检查： ? 血常规提示WBC16.5 ×10^9/L.N89% ；尿常规
RBC3-5/HP 。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.
51
NCEPU 4
? 下腹CT见图5-2.
5-2
NCEPU 5
?问题：该患者的诊断？ 鉴别诊断？进一步诊 疗方案？
NCEPU 6
学习要求
1. 掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2. 掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 3. 熟悉阑尾切除术后并发症 4. 了解特殊类型阑尾炎 重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 难点：急性阑尾炎鉴别诊断
NCEPU 21
消化道穿孔
1、多有溃疡病病史 2、突发上腹剧痛（
刀割样） 3、上腹部压痛明显
外科疾病
NCEPU 22
急性胆囊结石、 胆囊炎
1、病程反复 2、右上腹为主 3、Murphy阳性
外科疾病
NCEPU 23
外科疾病
输尿管结石
1、腰部酸痛或绞痛 2、叩击痛、放射痛 3、大量血尿
NCEPU 24
卵巢囊肿蒂扭转
1、突发绞痛 2、腹部肿块
妇产科疾病
NCEPU 28
黄体破裂 滤泡破裂
1、月经中期 2、症状和宫
外孕类 似
妇产科疾病
NCEPU 29
转归
? 炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎 ? 炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎 →
阑尾周围脓肿、内外 瘘 ? 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门
NCEPU 15
腰大肌征 闭孔内肌试验
罗 氏 征
NCEPU 16
实验室检查
? 血白细胞计数 — 增高，10~20 ×10 9/L ? 中性粒细胞比例 — 增高 ? 尿检查 — 阴性 ? 尿镜检见红细胞 — 炎症阑尾与输尿管或膀
胱靠近 ? 单纯性阑尾炎或老年病人 — 白细胞计数可不
高
NCEPU 17
静脉炎、感染性休克
NCEPU 30
治 疗
? 非手术治疗 ? 手术治疗：切除、引流 ? 内镜治疗：严格适应症
绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！
NCEPU 31
传统阑尾切 McBurney(
腹腔Ku镜rt下阑 Semm NCEPU 32
阑尾手术适应证
1 、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做
NCEPU 7
一、阑尾的解剖特点
1 ．盲管状，长约6～8cm, 直径约0.6 ～0.8cm 。 2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。
NCEPU 8
NCEPU 9
阑尾解剖图
NCEPU 10
阑尾的位置解剖
NCEPU 11
（可有可无，可轻可重） ? 体征 （1 ）右下腹压痛—最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定 考虑阑尾周围脓肿。
NCEPU 14
讨论
为什么急性阑尾炎会出现转
移性右下腹痛？（提示：请
从分炎降解析症低剖）学出,兴、现奋病后理性,生增痛理加觉学角感,影度受响脐管阈了周腔痛阻塞:炎, 脊生髓牵背涉根痛中,部炎出的位症现体转波腹神移及膜经到腹皮,缩心右发膜肤,、壁反表呕层射现吐,为, 下腹。 痛,疼痛的程度更剧