JCWT-010回填土检验委托单
JCWT-010回填土检验委托单
回填土检验委托单
委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称
工程部位回填面积（长度）㎡
土壤（砂）类别回填标高m 辗压机械设计压实系数
密度试验方法最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态表面平整无杂物样品编号检测周期2天
委托参数
主要检验参数其它检验参数
干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限
√√√√
依据标准GB/T50123-2019
备注1、按规定留样是□否☑
2、按约定留样是□否☑
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：电力质检字第号送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
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JCWT-010回填土检测委托单分解
委托编号：WT2016-LHTT-05-10-001见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-002见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-003见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-004见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-005见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-006见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-007见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-008见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：。
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位
内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称
中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程
单位工程名称
102#风力发电机组安装工程
回填部位
风机基础及箱变基础周围（标高-3m～±0.00）
回填面积
共450m2
土壤（砂）类别
砂砾土
回填层次、厚度
共10层
每层300㎜
辗压机械
压路机
设计压实系数
0.94
密度试验方法
1.98
控制干密度
1.86g/cm3
击实报告编号
GYJ2014-YJS-02
最大干密度
1.98g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（）
异常（）
委托参数
委托参数干密度源自湿密度含水率依据标准
备注
取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位
回填土料种类、土质
素土 砂砾土
三七灰土 石灰稳定土
二八灰土 四合土
12%灰土 二灰土
6%灰土
5%水稳
回填部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%)
环力法
灌砂法
击实试验报告编号 最佳含水率（%） 压实具 取样日期 委托日期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
取点位置及数量 测点编号/桩号 代表数量(M2)
送样日期 取样人及证书号 取样见证人及证书号
联系人电话
送样人
说明
在有 的位置(请在 中点击选择打 √),另有要求请在备注栏添写.
备
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
回填土检验委托单【VIP专享】
回填面积（长度）
回填标高
设计压实系数
最大干密度
控制干密度
样品状态
检测周期
压实系数 颗粒分析 液、塑限
见证人证书编号： 取样人证书编号： 收样人 ：
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
2020年(建筑材料)建筑材料检测委托单
（建筑材料）建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单○1钢筋：力学性、工艺性；○2砂石料：级配、含泥量；○3水泥：安定性、抗压强度；○4砼砂浆：抗压强度；○5红砖：抗压强度；○6回填土：含水率、干容重；○7沥青：针入度、延度、软化点；○8防水卷材：不透水性、拉力、低温柔度、耐热度；建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县2014年公租房建设项目（盐池幻彩元三期）8#楼取样部位：屋面找平层（标养）样品名称：C20细石砼试块取样基数m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆金固水泥砂石料家：伊吾县鸣勇砂石厂2、样品、规格、数量：砼C20试块、150×150×150、m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密市城市供水管网扩建二期工程（施工一标段）取样部位：K0+000—K1+000管顶500mm以上第一层样品名称：戈壁土回填取样基数压实系数≧95% 取样数量取样地点：施工现场取样日期2014.4.14见证记录：1、厂家：2、样品、规格、数量：3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙GZ样品名称：砼C20试块取样基数3m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：砼C20块、150×150×150、3m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县伊河山庄基础设施配套工程取样部位：基础、主体工程样品名称：20-40砂子取样基数t 取样数量40 kg取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：伊吾县伊鑫砂石2、样品、规格、数量：20-40砂子3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：基础砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数6m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、6m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：二层砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数11m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、11m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数5m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、5m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.6米至-2.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.35米至-2.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.10米至-1.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.85米至-1.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.60米至-1.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.35米至-1.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.10米至-0.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.85米至-0.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.60米至-0.30米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外样品名称：戈壁料取样基数取样数量50kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：戈壁料、50kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日○D11300○A○120900 ○4哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕基础图。
建筑材料检测委托单
建筑材料检测委托单关键信息项：1、委托方姓名：＿___________________________2、委托方联系方式：＿___________________________3、受托方姓名：＿___________________________4、受托方联系方式：＿___________________________5、建筑材料名称：＿___________________________6、建筑材料规格：＿___________________________7、建筑材料数量：＿___________________________8、检测项目：＿___________________________9、检测标准：＿___________________________10、检测费用：＿___________________________11、检测时间要求：＿___________________________12、报告交付方式：＿___________________________1、协议概述11 本协议旨在规范委托方与受托方之间关于建筑材料检测的相关事宜。
12 委托方同意将指定的建筑材料交由受托方进行检测，受托方同意按照约定的条件和要求完成检测工作。
2、委托方权利与义务21 委托方有权要求受托方按照约定的检测标准和时间要求完成检测工作。
22 委托方应向受托方提供准确、完整的建筑材料信息，包括但不限于材料名称、规格、数量等。
23 委托方应按照约定支付检测费用。
24 委托方应配合受托方的检测工作，提供必要的协助和条件。
3、受托方权利与义务31 受托方有权根据检测需要对建筑材料进行抽样和处理。
32 受托方应按照国家相关标准和行业规范进行检测，确保检测结果的准确性和可靠性。
33 受托方应在约定的时间内完成检测工作，并向委托方出具检测报告。
34 受托方应对委托方提供的材料信息和检测结果保密，不得泄露给第三方。
委012回填压实度试验委托单
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
碎石压实度委托单
见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年3月19日管理咨询有限公司JCWT-010碎石（砂）试验委托单委托编号：126Z “0001-016-03-2012取样人：送样人：委托日期：年月曰委托编号：126Z 1-01001-016-04-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年4月13日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰收件人：接收日期：年月曰委托编号：126Z 1-01002-016-04-2012见证人：见证日期：年月日见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日委托编号：126Z 1-02001-016-04-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年4月7日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰收件人：接收日期：年月曰委托编号：126Z 1-02002-016-04-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年4月8日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日见证单位：山西锦通工程项目管理咨询有限公司见证人：见证日期：年5月 15日JCWT-010委托编号：126Z 1-03001-016-05-2012取样人：送样人：委托日期：年5月日见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年 5月16日管理咨询有限公司取样人：送样人： 委托日期： 年 月 日JCWT-010委托编号：126Z 1-03002-016-05-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年 7月20日管理咨询有限公司取样人：送样人： 委托日期： 年 月 日JCWT-010委托编号：126Z 1-03003-016-07-2012碎石（砂）试验委托单JCWT-010委托编号：126Z 1-03004-016-07-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年7月21日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月日碎石（砂）试验委托单JCWT-010 Array见证单位：山西锦通工程项目见证人: 见证日期：年7月20日管理咨询有限公司见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年 7月 21日管理咨询有限公司JCWT-010碎石（砂）试验委托单委托编号：126Z 1-03006-016-07-2012取样人：送样人：委托日期：年月日见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年 4月28日管理咨询有限公司JCWT-010碎石（砂）试验委托单委托编号：126Z 1-04001-016-04-2012取样人：送样人：委托日期：年月日委托编号：126Z 1-04002-016-04-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年4月29 日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰委托编号：126Z 1-04003-016-04-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年4月28日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年 4月29日管理咨询有限公司JCWT-010碎石（砂）试验委托单委托编号：126Z 1-04004-016-04-2012取样人：送样人：委托日期：年月日委托编号：126Z 1-04005-016-05-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年5月15日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰收件人：接收日期：年月曰委托编号：126Z 1-04006-016-05-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年5月16日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月曰收件人：接收日期：年月曰碎石（砂）试验委托单JCWT-010委托编号：126Z 1-04007-016-05-2012见证单位：山西锦通工程项目见证人：见证日期：年5月15日管理咨询有限公司取样人：送样人：委托日期：年月日管理咨询有限公司JCWT-010见证单位：山西锦通工程项目见证人:见证日期： 年5月16日委托编号：126Z 1-04008-016-05-2012取样人:送样人: 委托日期：年 月曰JCWT-010 委托编号：126Z 1-05001-016-06-2012JCWT-010 委托编号：126Z 1-05002-016-06-2012JCWT-010碎石（砂）试验委托单JCWT-010碎石（砂）试验委托单JCWT-010碎石（砂）试验委托单JCWT-010。
电力建设土建工程施工、试验及验收标准表式第2部分：试验介绍
5.原材料类的表式中，“生产厂家(产地)、牌号、品种、规格、强度等级、供货单位、出厂编号、质保书编号、炉(批)号、出厂日期、进场日期、取样地点、取样日期、进场数量、代表数量、状态描述”等内容按委托单及厂家质保书信息如实填写。
电土试表JCWT-011混凝土配合比设计委托单…………………………………………………………13
电土试表JCWT-012混凝土拌和物性能检测委托单……………………………………………………14
电土试表JCWT-013混凝土性能检测委托单(含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透)……………………15
电土试表JCWT-014砂浆配合比设计委托单………………Leabharlann …………………………………………16
填 写 说 明
1.表式编号为“汉语拼音的声母组合”：委托编号(JCWT)——含义是检测委托，记录编号(JCJL)——含义是检测记录，报告编号(JCBG)——含义是检测报告。
2.样表中，委托编号、记录编号和报告编号，只作为示例，未作统一规定。
3.报告中样品状态描述的填写规定。样品的状态描述是表示样品是否有影响检测结果的缺陷，应填写“样品无影响试验结果的缺陷”或者“有影响检测结果的缺陷(缺陷名称、缺陷程度)”。如：水泥、掺合料有(大量、少量)结块现象；外加剂有(少许、严重)沉淀、结晶现象；混凝土、砂浆试件有缺棱掉角、有(严重)的蜂窝现象；钢筋及焊接试件有(严重)烧伤、(严重)划痕现象、对接不在一条轴线上等外观检查时发现的缺陷项。
附件：《电力建设土建工程施工、试验及验收标准表式》
电力行业火电建设标准化技术委员会
回填土检验委托单
委托编号：JSYZ-TJ-023委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.7m～-2.4m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月26日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月26日送样人：收样人：接收日期：2013年06月26日委托编号：JSYZ-TJ-024委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.4m～-2.1m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月29日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月29日送样人：收样人：接收日期：2013年06月29日委托编号：JSYZ-TJ-025委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.1m～-1.8m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月02日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月02日送样人：收样人：接收日期：2013年07月02日委托编号：JSYZ-TJ-026委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.8m～-1.5m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月05日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月05日送样人：收样人：接收日期：2013年07月05日委托编号：JSYZ-TJ-027委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.5m～-1.2m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月08日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月08日送样人：收样人：接收日期：2013年07月08日委托编号：JSYZ-TJ-028委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.2m～-0.9m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月11日送样人：收样人：接收日期：2013年07月11日委托编号：JSYZ-TJ-029委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.9m～-0.6m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月14日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月14日送样人：收样人：接收日期：2013年07月14日委托编号：JSYZ-TJ-030委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.6m～-0.3m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月17日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月17日送样人：收样人：接收日期：2013年07月17日委托编号：JSYZ-TJ-031委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.3m～0.0m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月20日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月20日送样人：收样人：接收日期：2013年07月20日。
9回填土干密度试验委托合同单
HHR/WT-09 试验编号： 工程代号 委托单位 工程名称 工程部位 检验类型 检测方法 委托类型 土样种类 委 托 单 位 填 写 最大干密度 回填步数 土 质 □收回 □废弃 □留样 □普通送检 □环刀法 □ □有见证送检 灌水法 □灌砂法 样品数量 □蜡封法 □ □施工单位送明 注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 检 测 机 构 填 写 外观：□正常 样品状态 数量：□符合 收样人签字 □不符合 委托日期 年 月 日 □不正常 异常状态描述
注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检验机构：华辉瑞工程质量检测（北京）有限责任公司 联系电话：87358488；87358466（传真) 通讯地址：北京市朝阳区十八里店乡横街子村张家店45号 邮政编码： 100023
□试验室到现场检测
□施工单位自检测
最大粒径
最小干密度 每步几点 试验日期 报告份数
□
回填标高
压实系数 总点数
样品处置方式 报告格式
□市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格
检测依据
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 □JTGE40-2007《公路土工试验规程》 □
检测项目 □ 干密度 □ □
回填土检测委托单
回填土检测委托单委托单位：委托单位名称：联系人：联系电话：地址：被委托单位：被委托单位名称：联系人：联系电话：地址：委托项目：回填土检测一、委托背景在土地开发、建设或工程施工过程中，回填土的质量是确保工程质量和土地可持续利用的重要环节之一。
为了保证回填土的质量达到预期要求，委托方特向被委托方发出本检测委托单，以便对回填土进行必要的检测工作。
二、委托内容1. 样品采集被委托方将根据工程需求，在指定位置进行回填土的样品采集。
样品采集过程中，应注意避免与外界污染源接触，并确保采集的样品代表性和可靠性。
2. 检测项目被委托方将按照相关标准和规范，对回填土样品进行以下检测项目：(1) 颗粒分析：包括粒径分布、含砂量、含黏土量等。
(2) 密度和含水率：测定回填土的干密度、湿密度和含水率。
(3) 成分分析：对回填土中的有机质含量、无机盐含量等进行测定。
(4) 强度指标：测定回填土的抗压强度、抗剪强度等力学性能参数。
(5) 污染物检测：对回填土中的重金属、有机物等污染物进行检测。
3. 检测报告被委托方将对回填土样品的检测结果进行分析和评价，并出具详细的检测报告。
报告内容应包括样品信息、检测结果、评价意见等，并提供有关标准和规范的参考。
三、委托要求1. 信息提供委托方应向被委托方提供相关工程或施工的背景资料，以便被委托方更准确地进行样品采集和检测工作。
2. 合作配合委托方和被委托方应保持密切的沟通，确保委托工作的顺利进行。
委托方应根据被委托方的要求提供必要的配合和支持。
3. 技术保密委托方和被委托方应对委托工作的相关信息和数据予以保密，未经双方同意不得向第三方泄露。
4. 费用支付委托方应按照双方协商的约定支付相应的检测费用。
费用支付方式和支付期限应在双方协商一致的基础上确定。
四、工作时间与交付周期1. 工作时间委托方和被委托方应根据实际工程进度，协商确定样品采集和检测工作的具体时间。
2. 交付周期被委托方将尽可能缩短回填土的检测周期，并确保在约定的时间内向委托方提交检测报告。
水泥土压实度检验委托书模板
7.本协议一式两份，领取报告需出示委托方留底协议。
备注
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样品详情描述（样品产地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证书编号等）
最大干密度1.83 g/cm3，最优含水率13.6 %，压实度要求≥94%。
样品处置方式
（ ）检毕取回 （ ）自行处理
取样人（签章）
见证人（签章）
委托人
委托人电话
收样人
收样人电话
说明
1.委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。
水泥土压实度检验委托书Байду номын сангаас
检验检测单位
委托编号
委托单位
试验编号
建设单位
样品名称
4%水泥土
施工单位
样品数量
5个点
监理单位
样品状态
工程名称
委托日期
报告交付日期
/
检验类别
委托检验
工程部位
K1+330-K1+780路基4%水泥土回填第1层
评定标准
设计要求
检测标准
JTG 3450-2019
检测项目
压实度（灌砂法）
2.对接受委托送检的样品，其检测数据、结果仅证明样品所检验检测项目的符合性。
3.发出检验报告30日内仍未取回的样品，本公司不负保管责任，并可按规定处理样品。
4.复议期为收到检验检测报告或结果通知十五日内向检 验检测机构书面提出，逾期视为无异议。
5.当检验检测项目中有检测时限要求或采用非标准方法进行检验检测时，应在备注中说明，并由客户确认。
检测表格模板：4委托单(土工)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
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回填土检验委托单
委托编号：
委托单位见证单位
工程名称单位工程名称
工程部位回填面积（长度）㎡
土壤（砂）类别回填标高m 辗压机械设计压实系数
密度试验方法最大干密度g/cm3
击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态表面平整无杂物样品编号检测周期2天
委托参数
主要检验参数其它检验参数
干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限
√√√√
依据标准GB/T50123-2019
备注1、按规定留样是□否☑
2、按约定留样是□否☑
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：电力质检字第号送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
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