毛定安-儿科病历书写(2010)
2011年小神经内科儿新病例模版式
科室：三病区床号：14 住院号：3696姓名：马灿性别：女年龄：2岁2个月民族：汉族婚姻状况：未婚职业：无住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗发病节气：清明前1天入院日期：2011-4-4 .10时记录日期：2011-4-4 .11时病史陈述人：患者母亲主诉：发现运动、姿势异常2年余。
现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。
4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。
1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。
给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。
近5个月来在我院门诊，给予“盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。
为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。
发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。
过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。
家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。
陈晗忆支气管肺炎
入院记录姓名：陈晗忆性别：女年龄：65天职业：无籍贯：南平民族：汉族婚姻：未婚过敏史：未发现工作单位：无家庭住址：南平市樟湖下板建设南路208号病史叙述者：患儿母亲可靠程度：可靠病史采集日期：2010年12月21日10:30时入院日期：2010年12月21日10:30时记录日期： 2010年12月21日11:00时主诉：咳嗽、咳痰伴鼻塞、流涕9天。
现病史：缘于入院前9天无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性单、双声咳，痰色黄，粘稠，量多，不易咳出，伴鼻塞、流涕，夜里明显，无发热、畏冷，无犬吠样咳、声音嘶哑，无尿少、面色苍白、大汗淋漓等，无抽搐，无腹痛、腹泻等表现。
曾多次就诊于外院及我院门诊，予以“头孢克洛、泼尼松、扑尔敏”抗炎抗感染等治疗后，咳嗽、咳痰有所好转，痰较前减少，易咳出，今为进一步诊治就诊于我院门诊，查胸片示“支气管肺炎”，门诊拟为“支气管肺炎”收住入院。
发病以来，食欲稍减退，精神、睡眠欠佳，大小便尚正常。
既往史：平素体健；否认“心、脑、肝、肾”等重要脏器疾病史；否认“肝炎、肺结核、伤寒、水痘、麻疹、猩红热”等传染病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史；否认输血史。
个人史：Ｇ1Ｐ1，足月剖宫产（因孕周42周，脐带过短），新法接生，无出生窒息抢救史，母孕期无发热、皮疹、妊娠高血压等疾病史，无用药史，无有毒、放射性物质接触史。
母乳喂养至今，未添加辅食；生长发育同同龄儿，有按时预防接种（出生即接种卡介苗、乙型肝炎疫苗）,无明显不良反应。
家族史：父母健在，否认近亲婚配，否认家族中有遗传性疾病或传染性疾病史。
体格检查Ｔ36.4 ℃Ｐ 130次／分Ｒ 32次／分Ｗ 6.5kg神志清晰，精神稍倦，发育正常，营养中等，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染、丘疹及出血点，双侧耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅形态正常无畸形，前囟1cm*1cm，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道未见脓性分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲；口唇红、无紫绀，牙龈无出血，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。
儿科病例分析及儿科病历书写PDCA
儿科病例分析一、3岁小儿，发热、流涕、干咳3周。
查体：体温39°C，浅表淋巴结不大，咽红，双肺呼吸音粗，无湿罗音，呼吸30次/分，心率128次/分，WBC7.5×109/L。
1该患儿最有可能的诊断？支气管炎2 该患儿最主要的护理诊断？发热3 应采取的护理措施？（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，通风良好，保持皮肤清洁，可用温热水擦浴（2）加强口腔护理，每4小时测量体温一次并准确记录，如有虚脱表现，应予保暖，饮热水。
严重者给予静脉补液（3）给予物理降温如酒精擦拭或药物降温。
二、患儿，女，8个月，因多汗，烦躁，睡眠不安就诊，患儿为人工喂养，至今未加辅食，体检：可见方颅，手镯，足镯。
1、主要的临床诊断是营养性维生素D缺乏性佝偻病2、病因：（1）围生期维生素D不足（2）日光照射不足（主要的原因）（3）生长速度快（4）维生素D摄入不足（5）疾病与药物的影响3、治疗要点：（1）控制病情活动，防止骨骼畸形（2）口服维生素D治疗（3）加强营养，保证足够奶量（4）及时添加转乳期食物（5）坚持户外活动（6）严重骨骼畸形者需手术治疗4、常见护理诊断/问题：（1）营养失调：低于机体需要（2）有感染危险;与免疫功能低下有关（3）潜在并发症：骨骼畸形等（4）知识缺乏5、护理措施：（1）户外运动（2）补充维生素D：①增加富含维生素D及矿物质的食物；②按医嘱给维生素D 制剂。
（3）加强护理预防感染（4）预防骨骼畸形和骨折（5）加强体育锻炼（6）健康教育三、患儿，女，胎龄35周，生后3天，体重2000克，今发现患儿不吃奶，少哭，活动少，面色苍白，双下肢、臀部、头颈部出现硬肿。
查：体温（肛温）29℃，呼吸62次/分，脉搏150次/分。
1、主要的临床诊断的是新生儿硬肿症2、病因和发病机制：(1)寒冷、早产、感染和窒息为主要病因；(2)新生儿体温调节功能；(3)寒冷损伤3、治疗要点：（1）复温是低体温患儿治疗的关键，复温原则是逐步复温，循序渐进（2）支持疗法足够的热量有利于体温恢复（3）合理用药：有感染者选用抗生素。
儿科病历书写
入院记录李俊，男， 9月，上海籍，汉族。
住上海市 **路 1 220号。
病史叙述者儿母吕敏，工人。
患儿因咳嗽 3天，加重伴发热，气急 3天于 1991年12月6日晨 9时由急诊入院。
病史记录时间 9时 40分。
患儿于 2009 年 12 月 1 日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2 天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第 4 天开始发热，段医院就诊，口服红霉素粉剂 2 天，但咳嗽仍未减轻。
霉素肌注治疗。
今晨因高热 39.8? 、咳嗽、气急加重， 差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等 症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重 3.1kg ，生后 apgar 评分 10 分，混合喂养，以 牛奶、奶粉为主， 5个月始为蒸蛋、饼干等。
6 个月起间断服过钙粉，未加鱼肝 油。
3个月会抬头， 4个月会笑认妈， 7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病 史。
体格检查 体温39?(R)，脉搏140/min ，呼吸38/min ,体重8kg 。
发育正常,营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结 不肿大，轻度方颅，前囟2.0 X 2.0cm 平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双儿科病历书写轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月 3 日因症状加重赴地38.5,39.5?( 肛温) ，同时伴 12月 5日来院门诊，予青 急诊入院。
病后精神食欲渐外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
新生儿科死亡病例讨论记录
新生儿科死亡病例讨论记录病例简介：患者姓名：张某某性别：男年龄：出生后3天体重：2.5kg入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日（死亡）死亡原因：新生儿窒息病例描述：患者为早产儿，出生时Apgar评分为3分，立即转入新生儿科进行抢救。
入院时，患者呼吸微弱，皮肤苍白，四肢松弛，无自主呼吸。
立即给予吸氧、胸外按压、气管插管等抢救措施。
经积极抢救，患者呼吸逐渐恢复，但仍然非常微弱。
抢救过程：1. 立即给予高流量吸氧，提高患者血氧饱和度。
2. 进行胸外按压，建立有效循环，提高心输出量。
3. 立即气管插管，给予机械通气，维持呼吸功能。
4. 给予多巴胺、肾上腺素等药物治疗，增强心脏功能。
5. 给予保暖、输液等支持治疗，维持患者生命体征。
在抢救过程中，医护人员密切观察患者病情变化，随时调整治疗方案。
患者在入院后第3天，呼吸、心率等生命体征明显改善，但仍然非常脆弱。
然而，在入院后第5天，患者突然出现呼吸困难、心率减慢，经紧急抢救无效，最终宣布死亡。
死亡原因分析：根据患者病史、临床表现和抢救过程，死亡原因为新生儿窒息。
新生儿窒息是指新生儿出生后立即或短时间内出现呼吸暂停、心跳减慢、血压下降等生命体征异常，导致全身组织器官缺氧、代谢紊乱的一种临床紧急情况。
新生儿窒息的病因复杂，包括产程中胎儿窘迫、难产、羊水吸入、呼吸系统发育不成熟等。
在本例中，患者为早产儿，出生时Apgar评分低，说明出生时已经存在缺氧情况。
尽管经过积极抢救，患者呼吸、心率等生命体征有所改善，但最终因缺氧导致多器官功能衰竭，终致死亡。
讨论：1. 针对新生儿窒息的抢救，应尽早、尽快进行，以提高抢救成功率。
2. 在抢救过程中，应密切观察患者病情变化，随时调整治疗方案。
3. 对于早产儿、低体重儿等高风险新生儿，应加强监护，预防窒息等并发症的发生。
4. 加强孕产期保健，提高孕妇健康水平，降低难产率，减少新生儿窒息的发生。
5. 加强新生儿窒息的病因研究，探讨更有效的预防和治疗方法，提高新生儿健康水平。
实习操作法在儿科临床教学中的应用
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临床 教 学 ・
实 习操 作法在儿 科临床教 学 中的应用
刘利群 ， 万伍卿， 毛定安， 王秀英
（ 中南大学湘雅二 医院儿科 ， 南 长沙 湖 ４ ０ １） １０ １
［ 摘
要］ 实习操作 法是 临床 儿科 见习教 学 中的一种重要 方法 ， 应用此方法进行 临床 见 习教 学时 ， 充分考虑 到其应用场合 ， 在 应 并
【 ｙ ｗ ｒ ｓ Ｐ ｄａ ｉｓＴ ａｈｎ ｅｈｄ Ｐａｔ ｅｏ ｅａｏ Ｋｅ ｏｄ］ ｅ ｉｒ ；ｅｃ ｉｇｍ ｔｏ ；ｒｃ ｃ ｐ ｒｔｎ ｔｃ ｉ ｉ
医学是－ Ｉ实践性很强 的学科 ， － １ 医学 实践 本身具有高度复 杂性 ， 并且具有很强 的社 会性 ． 些特征 决定 了从 事 医学行 业 这 者必须有 良好 的综合素质和动手 能力 。 的课程模式在注重获 新
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医学教育探索 ２ ０ 年第 ５ ０６ 卷第 １ 期 （ ｅ ｅ ｒ ｅ ｅ ｉ ｌ ｄ ｃ ｔ ｎ２ ０ ． ｏ． Ｎ ． ０ Ｒ ｓ ａｃ ｓ ｎＭ ｄ ａ Ｅ ｕ ａ ｏ ０ ６ Ｖ １ ｏ１ ｈ ｉ ｃ ｉ ５ ０）
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儿科药历1
布地奈德混悬液 2ml 雾化吸入 bid 6.11—6.12（出院带药）
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml 雾化吸入 bid 6.11—6.12（出院带药）
药物治疗日志
6.05（第二天）
患儿反复发热，体温达39.8℃，伴寒颤，无抽搐，咳嗽明显，有痰不易咯出，无恶心、呕吐、腹泻等不适，神清，精神欠佳，查体：呼吸稍急促，三凹征（-），无鼻翼煽动，面色潮红，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红，唇周无青紫，咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物；颈阻（-）；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音；心音有力，律齐；腹平软，肝脾不大，肠鸣音正常，会阴及外生殖器无异常，四肢稍凉，活动可，巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。超敏C反应蛋白测定:CRP 30.74 mg/L↑，肺炎病原体:MP-IgM 阴性（－） 项，肺炎衣原体抗体IgM:CP-IgM 阴性（－） 项。大便分析未见明显异常，患儿感染中毒症状重，治疗上加用阿奇霉素加强抗感染，余治疗同前，动态观察病情变化。
2008级临床医学五年制儿科学大课课表
备注：
1．上课起止时间：2011年8月29日至2012年1月14日
2．授课对象：2008级临床医学五年制人数：147人理论课地点：一教室
3．儿科学总学时93学时，其中理论课40学时，见习课53学时（其中包括临床技能训练10学时），理论与见习学时比为1∶1.3。
4．高级职称教师授课比例：83% 多媒体教学授课比例：100%
5．儿科主任：毛定安教授教学主任：吴小川教授教学组长：刘晓艳副教授脱产带教老师：刘晓艳副教授，李雯讲师
备注：
1．见习课集合地点：儿科示教室（老内科楼三楼，儿科病房旁）。
2．见习带教老师：刘晓艳副教授，李雯讲师。
3．2008级临床医学五年制专业共147人，分10组见习，每组14-15人。
新生儿感染。
姓名：吴俊玲之女性别：女年龄：2天床号：住院号：11098729 2012-7-30 22;00儿内科首次病程记录患儿吴俊玲之女，女，2天。
以“发热1天”为代主诉入院。
患儿第2胎第2产足月剖宫产。
出生时无窒息，哭声低，Aparg评分不详，母乳喂养。
1天前无明显诱因出现发热，T：39.5℃左右。
伴呼吸不规则、口周微绀、哭闹不停。
无惊厥，恶心、呕吐等症状。
曾在当地卫生院治疗（具体用药不详），效不佳，高热不退，随急来我院，门诊以“新生儿感染”收入我科。
自病来精神差、饮食睡眠差、大小便已排。
入院查体：T：39.0℃P：145次/分R：43次/分Wt：4.35kg 发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜轻度黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜轻度黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻发育良好，面部及口周紫微绀，咽红肿。
颈软，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍胀，脐带包扎，脐周干燥。
下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。
脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。
外生殖器正常。
脊柱无畸形，生理弯曲存。
在四肢活动度可无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。
原始反射正常，生理放射存在，病理反射未引出。
辅检：暂缺。
入院诊断：新生儿感染。
诊断依据：1、以“发热1天”为代主诉入院。
2、依据症状及体征。
鉴别诊断：吸入性肺炎依据病史、症状及体征可与之鉴别。
诊疗计划：1、完善相关检查2、抗感染3、营养支持4、对症处理。
2012-7-31 8：00 张永成副主任查房记录今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。
1、以“发热1天”为代主诉入院。
2、查体：T：37.9℃，神志清，精神差，咽红肿。
两肺呼吸音粗，未可闻及干、湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
儿科医嘱病历书写总结 - 第一版
◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆◆◆医嘱书写专题：◆一般规范：·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单·必须临嘱开：补碱、甲强、丙球·im/肌注，圈H/皮下， prn/必要时，QN/睡前，os滴眼·血小板不用交叉配血·肝功能不能夜晚急查◆入院医嘱规范：·一般规范：1 按儿科疾病常规护理2 Ⅰ级护理3 病重/病危4 留1陪人5 普食·黄疸入院应急查黄疸四项◆新生儿入院医嘱举例（长嘱）：1 新生儿护理2 病危/病重3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床5 动静脉置管护理 bid6 新生儿特殊护理(抚触) bid7 新生儿特殊护理(药浴) bid（PP浴，脓疱疹时）8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn（吸痰，呕奶时）9 低/中/高流量吸氧10 无创辅助通气(CPAP) qh11 呼吸机辅助呼吸 qh12 吸痰护理 q2-4h（上机时常规）13 新生儿心电、呼吸、血氧饱和度监护q1-4h （上机时q1h）14 单独心电监护(新生儿) qnh（不使用仪器测生命征时）15 胃肠减压 qd（上机时常规）16 新生儿经皮胆红素测定 q2-6h/bid-qid17 葡萄糖测定 qh/qnh18 新生儿蓝光治疗 qh/间歇光疗19 VitK1 2-3mg iv qd◆肾综入院医嘱规范：1 抗感染2 利尿（HCT+安体舒通）3 记24h尿量4 激素+胃舒平（复发者）1 血补体C3C42 急诊生化十二项（BUN、Scr）3 肝功能（血蛋白、血脂）◆腰穿临嘱举例：◆骨穿临嘱举例：◆血涂片临嘱举例：异常红细胞形态异常白细胞形态白细胞分类血小板计数◆◆病历书写专题：·主诉=第一诊断◆病历：·7大项：1 主诉2 现病史3 既往史4 个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）5 家族史（若疾病部分主要症状于就诊前已消失，则主诉中写该症状所持续的时间，而非症状出现到入院的时间；大于8岁且无神经系统、营养缺乏等疾病，个人史可按成人书写；新生儿个人史仅有预防接种史，可写为已接种疫苗、种类不详）·现病史规范：1 主要症状及发展（包括患病时间、可能病因/诱因）2 伴随症状；3 阴性症状4 曾有检查及治疗5 一般情况（精神、饮食睡眠、二便）·其他：·腹胀既是症状也是体征·腹水可写为腹胀/腹膨隆·小儿发热常为下午、晚上发热，而其他时间正常，不能算为反复发热◆首次病程记录：····一病历特点：1 患儿，男，6岁，起病急，病程短2 患儿于…，现病史内容、顺序浓缩（主要症状及发展+伴随症状+阴性症状+曾有检查及治疗+一般情况）3 体查4 辅助检查（外院及时间需标明）·二诊断及鉴别诊断：1 诊断①上呼吸道感染：依据+该病可能性较大/诊断基本明确/诊断明确/②③…2 鉴别诊断急性喉炎：支持+不支持+可行××检查鉴别/（暂）不考虑该病·三诊疗计划：1 完善相关检查2 予××治疗·××副主任医师看过患儿，并指导治疗··新生儿首次病程记录：·规范：·现病史：分娩史+出生情况+现病史+生后情况+母孕情况·预产期为满40周·出生时间尽量准确·剖宫产及早产需写明有无原因/家长要求剖宫产·Apgar评分正常则不必写无抢救史、无窒息史等；Apgar评分不详需写明有无抢救史、窒息史、生后即哭、哭声响亮·需写接种史·新生儿即使有相关疾病，巴氏征、克氏征亦不能表现9天…一病例特点：1 患儿，男，10天，起病急，病程短。
定义_儿科住院志
竹溪县中医医院儿科住院志------------------------------------------------------------------------- 科别：病区：床号：住院病历号：姓名：性别：年龄：民族：出生地：出生日期：父亲姓名：父亲（或母亲）工作单位及电话：母亲姓名：家庭住址及电话：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：预防接种史：其他输血史:过敏史：过敏药品食品名称：临床表现：外伤及手术史：个人史：出生史：第胎，第产，出生体重 kg出生时情况：窒息：生产情况：母孕期情况：喂养史：添加辅食时间母乳期营养及健康：生长发育史：抬头月，坐月，萌芽月说话时间其他生活习惯：1.饮食：；2.睡眠其他异常习惯：_________________________________________________________________________________________家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父母婚配：（关系）家庭成员传染病史：遗传、代谢病史：家庭成员类似病史：社会史：1.居住地流行病及地方病史：2.传染病接触史：3.居住环境及家庭经济条件：以上病史记录已经征得陈述者认同。
陈述者签名：时间：年月日时分体格检查一般测量：体温℃；呼吸次/分（规则不规则）；脉搏次/分 (规则不规则)；血压 mmHg;体重 Kg；身高 cm;其他：一般情况：面容：；发育：；营养：神志：面色：；表情：形体：；语声：；气息：气味：；体位: ；步态：[步态]舌质：；舌苔：；脉象： ;检查合作：；呼吸不良：；循环不良：皮肤、粘膜：色泽：皮疹类型及分布：皮下出血类型及分布：水肿部位及程度：肝掌：；蜘蛛痣：部位：其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大：部位：头部：头颅大小：囟门：形态：畸形描述：头发分布：描述：眼：眼窝：眼睑: ；结膜: ；突眼: ；巩膜: ；角膜:瞳孔：（左 mm，右 mm）瞳孔及对光反射：其他：_________________________________________________________________________________________耳：耳廓：外耳道分泌物：乳突压痛：耳廓牵拉痛：鼻：鼻翼扇动：；分泌物：性状：鼻腔分泌物：性状：口腔：唇: ；粘膜: ；舌:乳牙枚（2岁以下填写）齿列：；齿龈：扁桃体: ；咽: ；声音:颈部：颈项强直：横指颈动脉搏动: 描述：颈静脉：气管:甲状腺：肿大描述：血管杂音：描述：胸部：胸廓:乳房: 胸骨叩痛：肺 : 视诊：呼吸运动：触诊：语颤：胸膜摩擦感：皮下捻发感：叩诊：听诊：呼吸音：部位：啰音：描述：心：视诊：心尖搏动：；剑突下搏动：心尖搏动位置：（距左锁骨中线：1.内厘米；2.外厘米）触诊：心尖搏动：震颤：部位：时期：叩诊：心相对浊音界：（前正中线距锁骨中线厘米）听诊：心率次/分心律：心音：附加心音：部位；时期；性质；强度；传导_________________________________________________________________________________________周围血管征：腹部：视诊：外形：胃型：；肠型：腹壁静脉曲张：方向：手术疤痕：描述：触诊：部位：压痛：部位：反跳痛：部位：肝：胆囊: ；Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：移动性浊音：腹水度听诊：肠鸣音：；气过水声：血管杂音：部位：直肠肛门：外生殖器：脊柱：四肢：部位：神经系统 :生理反射：病理反射：其他:门诊及院外重要检查结果：（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）病史小结: 1.患者，，2.主诉：3.查体：4.辅检：初步诊断：中医诊断：证型：西医诊断：修正诊断：_________________________________________________________________________________________补充诊断：记录医师签名：时间：审阅医师签名：时间：_________________________________________________________________________________________。
儿科常见模板1
儿科常见模板姓名:徐志强年龄:2岁3个月22天性别:男入院时间:2009-06-28ID 号:227240住院号:227240_1患儿，男，2岁3个月，以“发热3天，咳嗽1天”为主诉入院。
入院诊断：急性支气管肺炎。
诊断依据：1.患儿，男，2岁3个月，以“发热3天，咳嗽1天”为主诉入院。
查体：T38.2℃，呼吸急促，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。
外院胸片自阅片见右上肺大片状高密度影，故急性支气管肺炎诊断成立。
鉴别诊断：1.支原体肺炎：表现为咳嗽等症状重，一般肺部体征不明显，胸片见片状影，行支原体PCR可助诊断。
2.肺结核：可表现为咳嗽、低热、盗汗，病程较长，有结核病人接触病史，与该患儿不符，可排除。
诊疗计划：1.儿科常规护理，二级护理，半流质饮食；2.予头孢甲肟抗感染，地塞米松或者甲强龙抗炎，氨溴索祛痰、普米克＋博利康尼雾化等处理；3、行三大常规、生化全套，痰培养，MP-PCR等检查。
血气分析示酸中毒明显，PCO2升高，考虑与气管痉挛致CO2排出受阻，暂不予纠酸处理。
血氧明显升高，考虑与患儿鼻导管吸氧有关。
待病情稳定再予复查。
酚妥拉明改善肺部循环，丙球提高免疫力。
今日白剑鹏主任医师查房，患儿未再发热，无抽搐、发绀，无呕吐、腹泻，无气促、咳嗽，无面色苍白等不适，查体：T36.6℃，无鼻扇，口唇无发绀，咽充血。
颈软，呼吸尚平，吸气性三凹征阴性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，肝脾肋下未及。
病理征未引出。
辅助检查：（7.11）血常规：WBC4.7×109/L、GR56.2%、LYMPH32.2%、RBC4.39×1012/L、HGB115g/L、PLT218×109/L。
胸片（899865）：支气管肺炎。
白剑鹏主任医师示：患者系1岁9个月男性，反复发热3天，2.查体：咽充血，呼吸较促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。
田大可-儿科完全病历
住院病历08中临3 乐鹏学号0801012317姓名黄河出生地江西省东乡县性别男常住地址南门社区年龄8个月父母单位无民族汉入院时间2010年11月20日9时婚况未婚病史采集时间2008年11月20日11时父母职业无病史陈述者患儿父母发病节气初冬可靠程度可靠主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史：生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查一般测量：T38.5℃R56次／分P148次／分Wt 7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
2010实用儿科思考病例
思考病例（1）患儿女，10岁。
主诉：皮疹40余天，发热20余天。
现病史：40余天前无明显诱因出现手、足末端皮疹，红色，突出于皮面，偶有破溃。
曾就诊于当地医院，诊断为“手足口病”，予清开灵、利巴韦林、阿昔洛韦、阿奇霉素治疗半个月，无好转。
近20余天，患儿几乎每日均出现发热，体温38.5～39.5℃，发热时自觉周身不适，抗炎治疗无缓解。
为明确诊断来我院，病来常脱发，曾有口腔溃疡，但无畏光、无咳喘、无吐泻、无肌肉及关节疼痛、无头痛，进食及睡眠尚可，体重较前减轻。
二便正常。
既往史：近3、4年冬季常出现面部皮疹，夏季消退。
个人史：第1胎第1产，足月顺产。
生长发育同同龄儿。
家族史：父母非近亲结婚，家庭成员体健。
体格检查：体温38.8℃，呼吸25次/min，脉搏105次/min，血压115/75 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，体重23 kg。
发育正常，营养差。
神志清，精神可，呼吸平稳，自动体位。
双侧面部可见紫红色略突出体表的皮疹，鼻梁无皮疹。
手足部及指甲周围可见红斑疹，有类似烫伤样者，有结痂者。
未触及肿大淋巴结。
头颈、胸腹、肛门、外生殖器查体未见异常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢关节无红、肿、热、痛及功能障碍。
生理反射正常存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：血常规：白细胞4.46×109/L，淋巴细胞0.49，中性粒细胞0.48；红细胞3.69×1012/L，血红蛋白98 g/L，红细胞平均体积（MCV）82 fL，红细胞平均血红蛋白（MCH）27 pg，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）323 g/L；血小板242×109/L；网织红细胞0.027×1012/L。
尿常规：pH值6.5，红细胞4 ~ 8/HP，蛋白质（-），葡萄糖（-），胆红素（-），尿胆原（-）。
肾功放免系列：β2微球蛋白1510 μg/L（正常值0 ~ 300μg/L），α1微球蛋白15.8 g/L（正常值0 ~ 12.5 g/L），微量白蛋白17.6 mg/L（正常值0 ~ 19 mg/L），转铁蛋白＜2.2 mg/L（正常值0 ~ 2.2 mg/L），IgG 51.2 mg/L（正常值0 ~ 10 mg/L）。
婴幼儿肺功能检测方法及进展
婴幼儿肺功能检测方法及进展
刘珊珊;毛定安
【期刊名称】《医学临床研究》
【年(卷),期】2007(24)8
【摘要】在婴幼儿常见病中，呼吸系统疾病占首位。
肺功能检测作为一重要临床检查手段，对于判断呼吸系统疾病的病理生理改变、疾病严重程度及鉴别呼吸系统疾病性质，评估药物治疗效果，指导呼吸机参数合理调整等有着其他检查手段不可替代的作用。
因受试患儿年龄小不能配合，加之适宜技术及设备的缺乏，测量准确性及重复性差、数据处理等诸多技术方面的问题，阻碍了婴幼儿肺功能检测方法的临床应用。
【总页数】4页(P1406-1409)
【作者】刘珊珊;毛定安
【作者单位】湖南省人民医院儿科;中南大学湘雅二医院,湖南,长沙,410011
【正文语种】中文
【中图分类】R443.6
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➢ 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式
腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，
中 南
蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。
大 ➢ 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无
学 包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清
儿 科
楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏 动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录
学 同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁
以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。
➢ 叩诊：有无移动性浊音。
➢ 听诊:肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部 血管杂音。
脊柱四肢：
Central South University
➢ 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、
压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、
接种时年龄、反应及最近一次的接种时
间。
➢ 生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、 生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习 惯。青春期发育后加月经史。
Central South University
中 南
无婚姻史
大 家族史
学 ➢ 家庭成员及密切接触者的健康情况。
儿
科 学
➢ 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
转科记录
中 南
阶段小结
大 抢救记录
学
儿 有创诊疗操作记录
科 学
会诊记录
出院记录
死亡记录
死亡讨论记录
Central South University
手术同意书
中 南
输血治疗知情同意书
大 学
特殊检查、特殊治疗同意书
儿 科
病危（重）通知书
学 医嘱
儿科病历的特点
儿 科 学
学
大
中 南
Central South University
儿 科
肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
学
舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系
带是否过短。
咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是
否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位
Central South University
置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、
诊断缺陷
中
南 对各种辅助检查结果未结合临床病情进
大 学
行分析。
儿 遗漏主要合并症、并发症的诊断。
科
学 治疗缺陷
不合理使用或滥用抗菌药物（无指征、 无指征多药联用、超时间使用、超规格 使用）
Central South University
中 南 大
种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量 （一日几次、每次毫升数）；加添辅食
学 品的日期、种类、份量和方法，断奶日
儿 科
期及有无困难。（婴儿营养不良及消化
学 功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，
但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和
大便情况。）
➢ 生长发育史：体格发育（何时能竖头、
中 南 大
“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉 有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、
学 热、活动障碍。
儿 科
➢ 肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无
学 脱肛、肛裂、畸形。
➢ 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包 茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊 鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是 否清洁，阴道有无分泌物。
中 南
搏动、杂音、震颤、结节感)。
大 学
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；
儿 有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶
科 学
状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外
翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否
受限。
肺部：
➢ 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称， 呼吸频率、节律和深度．
Central South University
➢ 父母年龄、职业，是否近亲结婚。
➢ 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
➢ 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。
体格检查的特点
Central South University
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次
中 南 大 学
/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、 体重、身长，结合患儿病情需要可测量 头围、胸围、上部量和下部量。
中 南 大
学 危重病人随时记录。
儿 科
急性病人一般每天记录1次；慢性病人至
学 少2天记录1次。
新生儿专科入院记录 （表格式病历）
Central South University
一般情况（7项） P219
中 主诉
南 现病史
大 学
个人史 出生史、 喂养史、预防接种、母亲孕 期、生产时患病及治疗、用药情况
大 学
本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育
儿 史以及免疫史，重点描述生活史。
科 学
➢ 出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产
或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医
院或家中），出生时体重，出生时情况，必要
时加问母亲孕期营养及健康情况。
➢ 喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合
喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品
入院记录（成人）
Central South University
一般情况（14项）
中 主诉 南 现病史
大
学 既往史
儿 科
个人史 月经史 婚姻史 家族史
学 体格检查
专科情况
辅助检查结果
入院诊断 医师签名
儿科入院记录的特点
Central South University
一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加
病历缺陷
中 南
入院记录主诉与第一诊断不相符。
大 学
首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；
儿 C、D型病例缺有分析的鉴别诊断。
科
学 病程记录缺新的补充诊断的明确依据或
原诊断修改意见记录。
有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验 或特殊检查结果回报者。
儿科病历常见的医疗缺陷
Central South University
儿 科
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、
学 中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病
容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模
糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和
面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是
否合作。
皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫
绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、
Central South University
Central South University
中
毛定安-儿科病历书写(2010)
南
大
学
儿 科 学
概述
Central South University
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客
中 南
观、全面、系统的科学记载。它不但对
大 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的
学 指导意义。而且是临床教学、科研、预
Central South University
中 南
部位、数目、大小、质地、压痛、活动 度，有无粘连、瘘管、疤痕。
大 学
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅
儿 骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后
科 学
囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中
点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、
凹陷)、头发分布及颜色光泽。
儿 科
既往史
学
家族史
体格检查
专科情况
辅助检查结果
入院诊断 医师签名
新生儿专科出院记录 （表格式病历）
Central South University
一般情况
中 南
入院时情况
大 学
入院后检查
儿 科
主要治疗经过
学 出院情况
出院诊断
出院医嘱
法定代理人签名 住院医师签名
儿科病历常见的医疗缺陷
Central South University
独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、
Central South University
中 体重增长情况），智力发育（何时能笑、
南 能认人、能发单字及短名；如已入学，
大 学
应询问其学习成绩及一般活动情况）。
儿 科
➢ 预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰
学 质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破
伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳 突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛， 鼻唇沟是否对称。
Central South University
口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、
中 南
色素沉着。
大 唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
学 齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、
中 南
联系人（父母姓名）
大 学
主诉
儿 现病史
科
学 既往史 与现病相同或类似的疾病，急性
传染病史；药物及其他过敏史；创伤、
手术史。
个人史
Central South University
应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三
中 岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、
南 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与
中 性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘
南 大
蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪
学 厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平
儿 科
交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3
学 厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起