酸碱平衡与血分析六步法

根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。
Na++UC=CL- +HCO3- + UA AG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范围：8-16mmol/l
AG = 128 – 94 – 6 = 28 高AG代谢性酸中毒
AG
HCO3
Na
Cl
27
Step 6 - △AG
15
判断原发与代偿的变化
一般以为单纯性酸碱失衡,PH是由原发酸碱失衡所决定,如PH<7.40，原 发失衡可能为酸中毒；PH>7.40，原发失衡 可能为碱中毒 。 例1：PH 7.34，HC03- 15mmo1/L，PaCO2 28mmHg。 分析PaCO2 28<40 mmHg，可能为呼碱 ；HC03- 15< 24mmo1/L，可能为代 酸。但因PH 7.34<7.40偏酸。 结论：代酸。

【参考范围】22－27mmol/L
5．标准碳酸氢盐 （SB） 合气指体在平37衡℃后时测用定Pa的CO血2为浆40HmCmOH3-g的及含Pa量O2。为100mmHg的混
【参考范围】22－27mmol/L
6
6．缓冲碱 （BB） Hb指，全血血浆中蛋具白有及缓少冲量作的用有的机阴酸离盐子和总无和机，磷包酸括盐。HCO3－，
HA = H+ + A H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2
A-的增加值等于HCO3-的下降值
△AG = △ HCO3-
△AG = 28 – 12 = 16 预计HCO3- = 16 + 6 = 22 单纯性代谢性酸中毒
AG
HCO3
Na Cl
28
Step 7 – 临床解释
诊断：代谢性酸中毒 临床原因：
糖尿病酮症酸中毒
阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因
乳酸酸中毒 酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒
尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒
29
病例三
男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异 常，入院前因腹痛进食。
AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-] 【参考范围】 AG：8-16 mmol/L
8
酸碱失衡
血液pH正常范围 7.35 - 7.45
酸酸酸中中中毒毒毒 血血 ppHH
碱碱中中毒毒
ppHH 低低
77..3355 -- 77..4455
高高
呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒
32
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸
14
主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法 1. 判断酸碱失衡的四个步骤 1）据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 2）据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 3）据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 ，确定是单纯或混合酸碱失衡 4) 高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计 算AG 和潜在HCO3-，判断TABD
11
酸碱平衡
12
酸碱平衡
肾的调节
肾主要通过排H+泌NH3，回收HCO3-调节机体PH值
13
酸碱平衡
HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均
代
可引起另一个变量的同向代偿性变化。
偿
肺快肾慢：肺代偿 60min 肾代偿 需8～
规
24h
律
原发失衡变化必大于代偿变化
酸碱失衡的代偿性变化有一定限度
2)潜在HCO3，是指排除并存在高AG代酸对 HCO3掩盖作用之后的HCO3,用公式表示 潜在 HCO3=实测HCO3+△AG. 其意义可揭示高AG代 酸和三重酸碱失衡存在。
19
举例一
pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L
原发变化是代谢性酸中毒
33
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
预计代偿公式 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5
PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2
患者paco2 为 15mmHg ，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化
26
Step 5 - AG
阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差
酸碱平衡与血气分析监测
1
酸碱平衡
血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机 体赖以生存的一个重要条件。
血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平 衡的状况，是临床上抢救各种危重患者和进行临床监 护的重要观察指标之一。
2
1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影
4
3．PaCO2（动脉血二氧化碳分压） PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力（
约占动脉血CO2总量的5％）。 正常值为：35～45mmHg，静脉血较动脉血高5～
7mmHg。
5
4．实际碳酸氢盐 （AB） 在3指7℃血时浆分中离HC的O3-血的浆实中际H浓CO度3-的。含即量指。未接触空气的血液
PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2
PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2
21
Step 1
pH
7.0
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60 7.65
H+
100
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×15 / 6 = 60
酸碱数据基本符合
22
20
病例二
男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染
pH 7.19
PaCO2
PaO2
mmHg
15
102
HCO3 6
Na
K
mmol/l
128
5.9
Cl
BG
Mg/dl
94
324
酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
（二）PaCO2下降同时伴 HCO3-升高,可判断为呼 碱合代碱, 如pH7.57, PaCO2 32mmHg，HCO328mmo1/L为例。
（三）PaCO2 和HCO3- 明显异常同时伴pH异常， 应考虑混合性酸碱失衡可能，宜通过单纯性酸 碱失衡预计代偿公式进一步确诊。
17
Байду номын сангаас
18
1)阴离子间隙（AG）反映了未测定的阳离子 与未测定阴离子之差，表示为 AG=Na-(ClHCO3).正常范围：8-16mmol/L,凡是 AG>16mmol/L,应考虑高AG代酸存在。
30
Step 1
pH
7.0
7.05
7.10
7.15
7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50
7.55
7.60 7.65
H+
100
89
79
71
63
56
50
45
40
35
32
28
25
22
[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3= 24 ×10 / 4 = 60
酸碱数据基本符合
31
9
酸碱平衡
其动态平衡依赖于： 细胞外液的缓冲作用 肾和肺的代偿功能
10
酸碱平衡
肺的调节：
当血中PCO2升高，H2CO3升高，H+浓度升高或PH值降低时，可 刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，H2CO3尽快分解为CO2从肺排出，
当血液中PCO2下降，H2CO3浓度降低时，则抑制呼吸中枢，使 CO2排出减少，血中H2CO3浓度回升， PH保持相对稳定。
【参考范围】全血缓冲碱（BBb）46－52mmol/L 血浆缓冲碱（BBp）40－46mmol/L
7．碱剩余(BE） 7.指40在所3需7℃强和酸P或aC强O碱2为的40mmmmoHlg数时。，将1L全血pH调整到
【参考范围】-3～+3mmol/L
7
8．阴离子间隙（AG）
是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差。可 用以下公式计算：
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
25
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
Step 2
是酸中毒还是碱中毒？
pH ＞ 7.45 碱中毒 pH ＜ 7.35 酸中毒 pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒
23
Step 3
原发变化是什么？
原发变化大于代偿变化 原发变化决定了pH的变化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 = 15 mmHg pH 偏碱 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸
原发变化是代谢性酸中毒
24
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒
代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
预计代偿公式 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l HCO3- =24+0.35 × [PaCO2(mmHg)-40]±5.58 HCO3- =24 - 0.2 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5
HCO3- =24 - 0.5 × [40 - PaCO2(mmHg)] ±2.5 PaCO2(mmHg) = 1.5 × HCO3- + 8 ± 2 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 ×(HCO3- - 24) ± 5
34
Step 4
代偿情况如何？
酸碱失衡类型 代谢性酸中毒
预计代偿公式
例2：PH 7.35，HC03- 32mmo1/L，PaCO2 60mmHg。 分析：PaCO2 60>40mmHg,可能为呼酸; HC03- 32>24mmo1/L,可能为代碱,但因PH 7.35< 7.40偏酸。 结论，呼酸。
16
判断混合性酸碱失衡
（一）PaCO2升高同时伴HCO3-下降，可判断为 呼酸合并代酸，如pH7.22，PaCO2 50mmHg， HCO3- 20mmo1/L为典型例子。
pH 7.25
PaCO2
PaO2
mmHg
10
110
HCO3 4
Na
K
mmol/l
132
3.9
Cl
BG
Mg/dl
82
68
Bun 14mmol/l 血酒精浓度106，尿常规：蛋白（-），酮体（-），有尿结晶
酸碱数据是否一致？ 是酸中毒还是碱中毒？ 原发失衡是什么？ 代偿情况如何？ 如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高AG代酸？ 对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？ 如何解释酸碱失衡？
响 正常值
动脉血pH 7.35～7.45 平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.03～0.05 pH＜7.35时为酸血症 pH＞7.45时为碱血症
3
2．PaO2（动脉血氧分压） PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力。
动脉血中仅2％的氧是物理溶解的氧，其余的氧与血 红蛋白结合。
正常值为95～100mmHg。
判断方法 PaCO2 30 mmHg ＜ 40mmHg,pH 7.29 ＜ 7.40，同向改变提示：代酸。 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2
30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸， △AG=18-12=6mmol/L， 潜在 HCO3- =6+14=20＜22mmol/La 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）