学生健康状况信息登记表

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生心理健康状况登记表

学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。

同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。

最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
录）
5月12日（体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

学生体质健康登记表统计表

蓼泉学区小学学生体质健康体检情况统计表
学校：唐湾小学
体重（kg）年龄（x岁 -x岁） 13kg至低于高于最低最高平均值 17kg人数 13kg 17kg 值kg 值kg kg 身高（cm） 95cm-- 低于高于最低最高 110cm人 95cm人 110cm 值cm 值cm 数数人数平均值 cm 眼睛质量正常值人数低于正常值人数体质异样情况人数
高于最低最高 130cm 值cm 值cm 人数
备注
学生视力正常值： 2岁：0.5 ， 3岁：0.6 ，4岁：0.8，5岁：1.0，6岁：1.2。
202.8
10
0
0
体质异样情况人数
眼睛质量平均值 cm 正常值人数低于正常值人数
序号
4 5 9 10
年级
一年级二年级一年级二年级合计
性别
男男女女
年龄（x岁 -x岁） 15kg至低于高于 19kg人数 15kg 19kg
最低最高平均值值kg 值kg kg
110cm-- 低于 130cm人 110cm 数人数
序号
年级
性别
备注
1 2 3 6 7 8
幼儿小班幼儿中班幼儿大班幼儿小班幼儿中班幼儿大班合计
男男男女女女
2-3岁 3-4岁 4-5岁 2-3岁 3-4岁 4-5岁
3
1
13
4
4
2
15
19
16.8
5
1
94
105
99.8
6
7
0
3
体重（kg）
16.9
9
1
0
身高（cm）

健康状况登记表

中小学生（在园幼儿）健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，学生居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊。

2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3.此表作为学生入学报到时必交材料。

中小学（幼儿园）教职员工健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，教职员工每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊；
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3次表作为教职员工开学上班时必交材料。

学生健康档案登记表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

学生健康排查登记表

4 8月14-18日
荆门
必填
4 8月11-24日
无
必填
4 8月11-24日
无
健康状况良好
良好
良好
2022年秋季学期学生健康状况排查登记表
填报要求：所有信息均要如实填写。近14天旅居记录是指从8月18日－8月31日期间，将旅居的时间段、地点、同屋居住人信息填写完整,同屋居住人员有几人填写几人信息。未出武汉市在地点栏填“无”，本人及同屋居住人员有出汉旅居史，必须标注具体地点。
姓名张三
性别
年龄
体温
健康状况
姓名
36.5 良好张一
36.2 良好王五
36.6 良好张二
36.3 良好
36.5 良好
36.2 良好
36.6 良好
36.3 良好
36.5 良好
36.2 良好
36.6 良好
36.3 良好
36.5 良好
36.2 良好
同屋居住人员健康状况信息
同屋手机号居住
人数
近14天旅居
时间
地点
必填
必填
必填
本人基本信息及健康状况信息
身份证号
家庭住址必填ຫໍສະໝຸດ 必填近14天旅居时间地点 8月18日无 8月19日无 8月20日无 8月21日荆门 8月22日荆门 8月23日荆门 8月24日荆门 8月25日荆门 8月26日无 8月27日无 8月28日无 8月29日无 8月30日无 8月31日无

学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

(完整版)中小学生身体健康登记表

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)

年月日
□仍在治疗中
□已痊愈
新冠肺炎史：
年月日
□有
□无
手术史：
年月日
□仍在治疗中
□已痊愈
药物过敏史或食物过敏史：过敏药物及食物名称：
残障者部位及级别：
家长签名
寒假外出及健康情况
一、本人离开永州后又返回永州的出行史
二、返校乘坐车辆的车次及座位号（从外省市返永的学生）
三、本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
班级：班主任：
学生
基
本
信
息
姓名
性别
民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
学生健康史
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病
□糖尿病□癫痫
□脑炎 □高血压
□贫血 □白血病
□血友病 □精神疾病
□甲亢 □输血史
□结核病 □哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁）
□其它疾病名称_______________
姓名性别民族出生年月身份证号码籍贯父亲姓名单位联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址疾病类别发生时间目前状况心脏病肾病糖尿病癫痫脑炎高血压贫血白血病血友病精神疾病甲亢输血史结核病哮喘病肝炎甲乙丙丁其它疾病名称仍在治疗中已痊愈新冠肺炎史
附件7：
_________学校（幼儿园）学生个人健康档案登记表
四、寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
五、目前

健康状况登记表

学生签字：家长签字：
2020年月日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年月日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。

实验小学师生健康状况信息登记表

发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
学校学生、教职员工健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
近21天是否外出：□是□否
目的地：
□居住/途经境外、港澳台
（日期地点：），
或赴境外、港澳台旅游
（日期地点：）
□居住/途经湖北及国内中高风险区域
（日地点：），
或赴湖北及国内中高风险区域旅游
（日期地点：）
□居住/途经外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）
（日期地点：），
或赴外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）旅游
（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒病感染的肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的人员（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□无上述情形
本人目前健康状况（可多选）：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□无上述异常症状
（日期地点：）
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域：
□是，具体地点为：
□否
外出同行人姓名及联系方式：
填表当日体温： ℃
本人返回前14天：
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的发热伴有呼吸道症状患者

学生健康情况登记表

王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。

说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

学生体质健康信息登记表

正常体育活动
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所

学生个人健康档案登记表-可打印

发生时间手术史发生时间
年月日年月日
目前状况目前状况
ห้องสมุดไป่ตู้
▢ 治疗中 ▢ 已治愈 ▢ 治疗中 ▢ 已治愈
是否有确诊过阳性 ▢ 是 ▢ 否
发生时间
年月日
学生健康史
新冠是否有隔离/治疗史肺炎史
▢是 ▢否目前状况
起始时间结束时间
年月日年月日
▢ 治疗中 ▢ 已治愈
是否有接种新冠疫苗 ▢ 是 ▢ 否
基本信息
学生个人健康档案登记表
学校建档需要，表内所有信息须如实填写！
姓名
性别
民族
身份证号籍贯
照片（1寸证件照）
现家庭住址
家庭信息
成员
姓名
工作单位
联系电话
疾病类别
▢ 心脏病 ▢ 肾病 ▢ 糖尿病 ▢ 癫痫 ▢ 脑炎 ▢ 高血压 ▢ 贫血 ▢ 白血病 ▢ 血友病 ▢ 精神疾病 ▢ 甲亢 ▢ 结核病 ▢ 输血史 ▢ 哮喘病 ▢ 肝炎(甲、乙、丙、丁) ▢ 其他疾病名称
最后一针接种时间
年月日
过敏史过敏药物/食物名称
残障残障者部位及级别
假期健康情况
假期期间是否有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状？
假期期间是否有离开本市前往其他地区？
目前健康状况
学生：
家长：
时间：
年月日

学生健康状况信息登记表

初三学生健康状况登记表

学生心理健康状况登记表

学生健康状况监测登记表

学生体质健康登记表 统计表

健康状况登记表

学生健康档案登记表

学生健康排查登记表

学生健康登记表模板

(完整版)中小学生身体健康登记表

学校(幼儿园)学生个人健康档案登记表(1)(10)

健康状况登记表

实验小学师生健康状况信息登记表

学生健康情况登记表

学生健康状况排查登记表

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

健康信息登记表(学生)

学生体质健康信息登记表

学生个人健康档案登记表-可打印

学生体质健康登记表统计表