学生健康状况信息登记表

教学系：
10月4日 10月5日 10月6日
日期
10月7日 10月8日 10月9日 10月10日 10月11日 10月12日
学生每日健康信息
体温情况
上午
下午
有无接触疫 区或重点人
群
外出情况
是否有发热、咳嗽 等症状（如有请填 写采取的处理措
施）
本人承诺以上信息真实有效，如有隐瞒造成不良后果，愿意承担一切法律责任。
太原市高级技工学校（太原技师学院）学生健康状况信息登记表
教学系：
姓名
性别
班级
籍贯 居住地址
本人及共同生活成员 有无隔离医学观察史
联系电话 来并时间、所乘 交通工具、车次 共同居住人情况
姓名 与本人关系 健康状况 近14天是否离并
日期
9月25日 9月26日 9月27日 9月28日 9月29日 9月30日 10月1日 10月2日 10月3日
是否与疑似或 确诊人员接触
健康 感冒 咳嗽 腹泻 其他 本人健康状
况
（ ）（ ） （ ） （ ） （
）
居住人一
居住人二
居住人三
居住人四
居住人五
学生每日健康信息
体温情况
上午
下午
有无接触疫 区或重点人
群
外出情况
是否有发热、咳嗽 等症状（如有请填 写采取的处理措
施）
太原市高级技工学校（太原技师学院）学生健康状பைடு நூலகம்信息登记表
家长签字：
本人签字：