眼科病历及处方书写课件
[新版]眼科住院病历模板
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[新版]眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史:姓名: 性别: 年龄: 籍贯:职业: 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名: 与患者关系: 病史叙述者: 联系人住址: 联系电话: 可靠程度: 主诉: 双眼视物模糊2年。
现病史:既往史:同大病历个人史:同大病历婚育史:同大病历月经史:同大病历家族史:同大病历体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视视力: 视力:力矫正视力: 矫正视力:眼眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑位正，眼睑启闭正常。
正，眼睑启闭正常。
泪泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器溢出，冲洗通畅。
洗通畅。
结结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜结膜囊未见粘脓性分泌物。
见粘脓性分泌物。
巩巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜起及压痛。
第二十一节眼科病历
第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。
2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。
如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。
②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。
③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。
④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。
⑤眉毛:有无脱落、变色。
3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。
②泪点:大小、位置，是否闭塞。
③泪小管:有无狭窄、阻塞。
④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。
⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。
4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。
②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。
③有无运动障碍或震颤。
5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。
②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。
③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。
④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。
⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。
②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。
眼科病历医嘱模板
姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid第 1 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期时间处方者执行者执行时间长期医嘱日期时间处方者执行者执行时间第 2 页姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml 术中备用绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
眼科住院病历模板 (1)
瞳孔
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
晶
状体
透明，无浑浊及脱位。
透明，无浑浊及脱位。
玻璃体
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
眼眶
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结
膜
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
巩
膜
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
眼球
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
眼压
T mmHg
T mmHg
眼
底
眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角
膜
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
前
房
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
眼科住院病历模板(清晰整齐)
眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼详见专科检查。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查暂缺。
专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。
泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。
巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。
fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
眼科病历
眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。
现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。
右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。
自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。
自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。
体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。
眼科门诊病历模板示范
眼科门诊病历患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________就诊信息就诊日期：____年__月__日医生姓名：__________科室：眼科病历编号：__________主诉症状描述：__________（如视力模糊、眼痛、流泪等）持续时间：__________（如几天、几周等）现病史发病经过：__________（如何时开始，症状变化等）既往治疗：__________（如有无用药、手术等）既往史疾病史：__________（如高血压、糖尿病等）手术史：__________（如有无眼科手术）过敏史：__________（如有无药物过敏）家族史家族病史：__________（如家族中有无类似疾病）体格检查视力检查：右眼：____左眼：____眼压检查：右眼：____ mmHg左眼：____ mmHg裂隙灯检查：__________（如角膜、晶状体、虹膜等）眼底检查：__________（如视网膜、视盘等）其他检查：__________（如视野检查、OCT等）诊断初步诊断：__________（如白内障、青光眼等）辅助诊断：__________（如有无其他相关疾病）治疗建议药物治疗：__________（如滴眼液、口服药等）手术建议：__________（如有无手术指征）随访安排：__________（如复诊时间、注意事项）医生签名__________（医生签字）日期：____年__月__日。
眼科病历及处方书写ppt课件
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有 眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘 脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”， 治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症 状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复， 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力 下降明显
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
泪腺肿瘤
眼科病历的书写
• 结膜 • 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
• 前房 • 深浅、有无积血、积脓或异物
前房变浅 正常前房深度
前房积脓
眼科门诊病历的书写
• 虹膜 • 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、
震颤、根部离断及缺损
虹膜后粘连
虹膜根部离断
眼科门诊病历的书写
• 瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查
正常瞳孔
瞳孔闭锁
眼科门诊病历的书写
眼科门诊病历书写范文
眼科门诊病历书写范文
病历基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：45岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：眼科门诊
•主诉：右眼视力下降
病史
既往史
•高血压病史10年，口服降压药物控制
•糖尿病病史5年，口服降糖药物控制
•无手术史、外伤史、过敏史
现病史
患者于1周前发现右眼视力下降，无疼痛、异物感、流泪等不适症状。
未自行用药治疗。
体格检查
眼部检查
•双眼结膜无充血、水肿
•双眼角膜清晰，无磨砂、溃疡
•双眼瞳孔等大，对光反射灵敏
•右眼裸眼视力为0.3，左眼裸眼视力为1.0
•双眼眼压正常
辅助检查
眼底检查
•右眼视网膜下有一黄斑区出血，周边水肿，黄斑区轻度变浅
•左眼视网膜正常
诊断
右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
治疗
•给予口服维生素C、E等抗氧化剂
•给予口服降糖药物控制血糖
•定期复查眼底情况
注意事项
•避免用力擦眼睛
•定期测量血压、血糖
•定期复查眼底情况
结论
本次就诊患者右眼黄斑区出血，可能为糖尿病视网膜病变。
建议患者定期复查眼底情况，控制血糖、血压，避免用力擦眼睛。
眼科病历模版(2020年整理).pptx
渗出 脱离 裂孔 图示:
眼球位 置、运动
饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜 运动自如 运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧
饱满 突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 震颤 内斜 外斜 垂直斜 运动自如 运动障碍：向上 下 颞侧 鼻侧
视野 正常 异常（
） 正常 异常（
）
眼压
其它
IOL 屈
光度
高血压病史：无 有（
年）
外伤史：无 有（
传染病史：无 有（
手术史：无 有（
药物过敏史：无 有（
预防接种史： 无 随社会进行
较差 糖尿病史：无
有（
年） ） ） ） ）
个人史：文化程度（
）
外地长期居住史：无 有（
年）
疫区或疫水接触史：无 有（
）
嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日）
透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全 混） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体
皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物
皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物
玻璃体 透明 积血 积脓
透明 积血 积脓
混 浊 ：（尘状 絮 状 膜 状 液 化 混浊：（尘状 絮状 膜状 液化 度
新生血管：无 有 前粘连 后粘连 虹 膜根部膨隆/离断 异物 mm
瞳孔
mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘 缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟 钝 消失
mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色 素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失
晶体
透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全 混） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消 失 无晶体
眼科病历及处方书写分析
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
眼科病历书写
眼科的病历书写
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左
• 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后
再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩
• 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
眼科病例讨论(课堂PPT)
眼科常见疾病
临床病例讨论版
1
看图识病
2
病例分析
3
教学录像
2
内容
看图识病
睫状充血
3
看图识病
老年性白内障初发期
4
看图识病
新生儿急性泪囊炎
5
看图识病
裂孔性视网膜脱离
6
看图识病
翼状胬肉进行期
7
看图识病
外睑腺炎
8
9
10
11
12
梁某某 女 60岁 主妇
病例分析一
右眼视力突然下降 至眼前手动。先后 到两所三级甲等医 院眼科诊治，诊断 及用药欠未详
18
病例分析
体症2
问题
诊断
鉴别
检查
19
思考 治疗
护理
虹膜睫状体炎
❖睫状充血 ❖角膜后壁沉着物（KP） ❖房水闪辉——蛋白 ❖房水细胞，前房积脓 ❖虹膜纹理不清，虹膜结节，虹膜后粘连 ❖瞳孔缩小
20
治疗
❖热敷 ❖散瞳 ❖糖皮质激素 ❖非甾体消炎药
21
谭XX 女，65岁
视力渐一天。
重。现觉左眼视物
模糊，眼球坠痛，
畏光流泪
体体征检
左眼：远、近视力 均为0．2。睑结膜 充血，球结膜近穹 隆部充血明显，虹 膜肿胀，纹理不清， 瞳孔明显缩小，对 光反射迟钝。 右眼检查未见明显 阳性体征。
28
治疗要点：散瞳、激素、热敷 护理措施： 局部用药： 1．滴1%阿托品液滴眼液，滴左眼，每日4次 2．0.5%醋酸可的松滴眼液，滴左眼，每日6次。 3．湿热敷患眼。 4．必要时球结膜下注射散瞳剂及激素。
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病例分析一
诊断
1视网膜动脉阻 塞 2老年性白内障 初发期 3高血压病
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• 远视力 戴镜视力 • 针孔视力 • 光感、光定位 • 近视力
什么情况下要测针孔视力？
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
眼压：
指测眼压（表达方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 压陷式眼压 、压平眼压、非接触眼压
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 眼睑 • 红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？ • 睫毛情况、两侧对称？ • 上睑提起及闭合功能正常？
眼科病历及处方书写
眼科的药物应用
• 按作用分类 • 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
眼科病历及处方书写
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
轻度感染药物治疗
眼科病历及处方书写
眼科药物处方书写
• 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid
眼科门诊病历的书写
眼
底
杯盘比增大
病
变
视网膜出血
视网膜渗出
眼科病历及处方书写
裂孔性视网膜脱离
眼科门诊病历的书写
• 诊断 • 眼别+病名 • 与主诉相应的诊断为第一诊断 • 不要遗漏诊断
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
眼科病历及处方书写
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
角膜异物
角膜穿通伤
眼科病历及处方角书写膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 前房 • 深浅、有无积血、积脓或异物
前房变浅
正常前房深度 眼科病历及处方书写
前房积脓
眼科门诊病历的书写
• 虹膜 • 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、
• 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有 眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘 脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”， 治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症 状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复， 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力 下降明显
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
• 必要时散大瞳孔检查
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
正常底
眼科病历及处方书写
眼科病历及处方书写
眼科病历及药物处方书写注意事项 • 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
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眼科病历及处方书写
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肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科病历及处方书写
眼科病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否？ 2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
眼科病历及处方书写
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
眼科病历及处方书写 角膜厚度变薄
0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日
（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）
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眼科药物处方书写
• 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左
• 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后
再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩
• 眼外伤切忌挤压眼球 眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
眼科病历书写
眼科病历及处方书写
眼科的病历书写
• 什么是病历？ ➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类 ➢ 门诊病历、住院病历
➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题
眼科病历及处方书写
眼睑的病理性改变
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼科病历及处方书写
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区 有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
眼科病历及处方书写
泪腺肿瘤
眼科病历的书写
• 结膜 • 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
眼科病历及处方书写
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症 状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史
• 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
震颤、根部离断及缺损
虹膜后粘连
眼科病历及处方书写
虹膜根部离断
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• 瞳孔 双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查
正常瞳孔 眼科病历及处方书写
瞳孔闭锁
眼科门诊病历的书写
• 晶状体 透明度、密度； 位置及形态； 散瞳检查
透明晶体
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晶体脱位
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• 眼底检查