新型口服抗凝药物的研究新进展

1. 2. 3. 4.
Nieuwlaat R et al. Eur Heart J. 2006;27:3018.3026. Lip GYH et al. Chest. 2009;137:263-272. Fuster V et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:e149-e246. Steg PG et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress 2010. August 28 to September 1, 2010. Stockholm, Sweden.
抗凝现状的改变
识别房颤患者中栓塞高危人群
提高抗凝意识
更安全及更有效药物
对新型口服抗凝药物的期许
特点 起效 剂量 食物影响 药物相互作用 监测 华法林 慢 需调整 存在 许多 需要 新型药物 快速 固定 不存在 很少 不需要
半衰期
解毒剂
长
需要
短
不需要
新型口服抗凝药物：单靶点（II a or Xa）
卒中风险的房颤患者抗凝应用不足
由于华法林应用的挑战，尽管指南推荐，仍旧近一半华法林适合的患者接受阿司匹 林或不接受抗栓治疗 在接受华法林治疗的患者中，许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗
~20%1,2 CHADS2=0 ASA or不治疗3
50%-60%
接受华法林治疗
1,4,5
否
60% b.i.d. 12 h 25% 否 3A4 1-4h
否
100% o.d. 36-42 h —— 是 CYP2C9 72h
P-gp=P-糖蛋白
RELY、ROCKET AF和 ARISTOTLE研究比较
RELY1
试验设计 统计学目标 入组患者数 开放 与华法林非劣效比 较 18,113
ROCKET AF2
~45%1,2 CHADS2≥2 华法林3
40%-50% 未接受 华法林治疗1,4,5
~35% + CHADS =1 ASA or 华法林3
2 1,2
~30% 患者1年内 停止华法林治疗 8
10%-25%
~50% 患者 INR控制在适当的范围6,7
未治疗1,4,5
20%-30%
应用 ASA治疗1,4,5
抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略
房颤的自然进程和处理策略——欧洲2012房颤处理指南
基础疾病的治疗——―上游治疗”
抗凝治疗
室率控制 抗心律失常药 消融 转复 AF
无症状
阵发
持续
长期持续
永久
ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
Stroke Reductions in AF
22% Novel Agents vs Putative Placebo = 70-80% RRR
28%
43%
Clop + Aspirin Clop + Aspirin 36% Warfarin Warfarin Warfarin 12% Warfarin
华法林抗凝机制
（抑制肝脏合成IIa、VII、IX、 X、 蛋白C 蛋白S）
内源性凝血途 径 外源性凝血途径
XIIa
×
IXa
VIIa
组织因子
XIa
×
×
蛋白C/蛋白S
× ×
Xa IIa
纤维蛋白
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
药理作用机制
凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 活性 结合于磷脂表面
38
28 19
23
13 10
20 10 0
8 11
20 15
卒中前
卒中后 住院期间
卒中后 3个月
卒中后 12个月
总体
图：房颤患者卒中前后抗栓治疗的情况（n=499）；该图中的数值是基于入选患者总数的百分比。
CHINA QUEST是在中国37个城市、62个中心进行的一项前瞻性研究，入选了4782例缺血性脑卒中 的患者。本研究从中筛选了499例有房颤的患者（这些患者均有12月以上的随访结果），根据抗栓治 疗的方法分成三组：未进行抗栓治疗组、抗血小板治疗组和华法林治疗组。
INR 2.0~3.0 INR2.0~3.0
INR＞3.0 INR＞3.0
*
54
*
47
*
40
*
34
*
36
*
38
80% 80%
70% 60% 60% 50% 40% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 0%
44
67
59
北美 北美
南美 南美
西欧 西欧
东欧 东欧
中东 中东
非洲 非洲
印度 印度
中国 中国
蛋白S
蛋白C
1.KO-reductase- warfarin 敏感 2.K-reductase -warfarin 相对抵抗
华法林
8
华法林时代为房颤卒中预防带来了希望与失望
希望
与安慰剂相比，华法林可显著降低卒中风险达64%
失望
诸多局限性限制了华法林的临床使用
• • • • • • 存在食物和药物之间的相互作用 需要频繁调整剂量 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 需要频繁监测INR（就医、抽血） 代谢的基因多态性 起效慢需与注射抗凝药物重叠使用
性质 靶点 达比加群 凝血酶 利伐沙班 Xa 因子 阿哌沙班 Xa 因子 华法林 ⅡⅦⅨXa 因子
前体药物
生物利用度 给药剂量 半衰期 肾排泄 监测 相互作用 起效时间
是
6% b.i.d. (o.d.) 12-14 h 80% 否 P-gp 1-4h
否
80% o.d. (b.i.d.) 7-11 h 33% (66%) 否 3A4/P-gp 1-4h
卒中伴房颤与致残率
卒中后严重残疾发生率（%）
卒中后（月）
Lin et al. stroke 1996
房颤患者 是预防卒中危机的关键人群
房颤患者卒中风险增加5倍
房颤患者是 预防卒中危机的 关键人群
房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大 房颤患者的数量预计还会上升
15
5. 6. 7. 8.
Waldo AL et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46(9):1729-1736. Baker WL et al. J Manag Care Pharm. 2009;15:244-252. Armaganijan L et al. Adv Ther. 2009;26:1058-1071. Gallagher AM et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1500-1506.
南美 23 1127
西欧 19 1975
东欧 22 2536
中东 8 896
非洲 20 1089
印度 22 2520
中国 20 1951
亚洲 11 1278
全球房颤 REGISTRY研究: 房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出
既往有房颤病史的患者，CHADS2 ≥2者给予OAC
90% 80% 80% 70% 60% 60% 50% 40% 40% 30% 20% 20% 10% 0% 0%
应用率低：受益绝对数少！ 达标率低：疗效打折扣！
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
全球房颤 REGISTRY研究 - 2011 ESC发布
47个国家；163个中心；15174例患者
= 参与的国家
地区 中心（个） 患者（例）
北美 18 1802
年发生率 年发生率
MI MI 再次裁定* 死亡
0.7%
0.7 %
0.5 %
1.35 0.98-1.87 1.29 0.96-1.75 0.91 0.80-1.03
0.07
1.38 1.00-1.91 1.27 0.94-1.71 0.88 0.77-1.00
0.048
Warfarin better
Connolly SJ, et al. NEJM 2009; Alexander J, et al. NEJM 2011; Mahaffey K, et al. NEJM 2011
其他结果及亚组分析
达比加群与心肌梗死
D 110mg 年发生率 D 150mg 华法林 D 110mg vs. 华法林 RR 95% CI P D 150mg vs.华法林 RR 95% CI P
All-Cause Mortality
Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD Apixaban 5 mg BID
0.13
Superiority p-value
0.051
0.073 0.047
Cardiovascular Mortality
亚洲 亚洲
P ≤0.005 vs. 北美
引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布
CHINA QUEST研究：房颤患者，在卒中发生 前后，抗凝比例均非常低
80 70
70 64 54 62 65
华法林治疗
抗血小板治疗
未进行抗栓治疗
wenku.baidu.com
患 者 所 占 百 分 比 （ % ）
60 50 40 30
新型口服抗凝药物的 研究新进展
Consequences of Atrial Fibrillation
卒中合并房颤与短期和长期死亡率
NASIS 2004队列研究(n=2175)
长期
P<0.001
短期 死亡率（%）
P<0.001
P=0.01
Y. Schwammenthal et al. Int J Cardiol. 2010 Sep 17. [Epub ahead of print]
*P ≤0.005 vs. 北美
*
*
*
*
*
*
北美 北美
南美 南美
西欧 西欧
东欧 东欧
中东 中东
非洲 非洲
印度 印度
中国 中国
亚洲 亚洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布
抗凝药物使用达标率：严重不足
基于三个最近的INR控制情况（%）
INR＜2.0 INR＜2.0
100% 100% 90%
TF/VIIa X VIIIa IXa IX
Va
Xa
口服IIa因子抑制剂
达比加群（Dabigatran）
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
阿哌沙班（Apixaban）
II IIa
纤维蛋白原
Adapted from Bates Br J Haematol 2006
纤维蛋白
新型口服抗凝药-药代、药理比较
Int J Stroke. 2011 Dec 14. doi: 10.1111/j.1747-4949.2011.00716.x.
中国房颤住院患者使用华法林INR达标率较低
华法林在治疗范围内的患者 仅18%
未检测INR 16.70% INR＜1.5 44.7%
INR 2.0~3.0 18.2%
Hu et al, 2008
双盲、双模拟 与华法林非劣效性比较 14,264
ARISTOTLE3
双盲、双模拟 与华法林非劣效性比较 18,206
给药方案
达比加群
110 mg, bid 150 mg, bid
利伐沙班
20 mg, QD 15 mg, QD (中度肾功能不全）
阿派沙班
5 mg, bid 2.5 mg, bid (具有下列中2项或以上：年龄 ≥80岁，体重≤60 kg，肌酐 ≥ 1.5mg/dl) 1: 34% 2: 36% 3: 30% 2.1
21%
Placebo
Aspirin
Aspirin
Dabi
Riva
ACTIVE-A ACTIVE-W Slide courtesy of Chris Granger
Overview
Overview
RELY
ROCKET
ARISTOTLE
Apix
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: Mortality
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg QD
Apixaban 5 mg BID
0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
0.21 0.04 0.29 NR
HR (95% CI)
NR: Not Reported
Comparator better
CHADS2评分
0/1: 32% 2: 35% 3: 33% 2.1
0/1: <1% 2: 13% 3: 86% 3.5
CHADS2评分平 均值
1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.