患者入院评估表内科

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患者入院评估单

患者入院评估单引言概述：患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作。

通过评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、过敏史等重要信息，为患者提供个性化的医疗服务。

本文将从五个方面详细介绍患者入院评估单的内容和意义。

一、患者个人信息1.1 姓名：记录患者的全名，确保患者身份的准确性。

1.2 年龄：记录患者的年龄，用于评估患者的生理状况和医疗需求。

1.3 性别：记录患者的性别，某些疾病和治疗方法可能与性别有关。

二、病情评估2.1 主诉：记录患者的主要症状和不适，为医生提供初步的诊断线索。

2.2 病史：详细记录患者的疾病史、手术史、药物过敏史等，有助于医生了解患者的病情和治疗方案。

2.3 体格检查：包括测量体温、血压、心率等基本生命体征，以及对患者各系统进行详细检查，为医生提供全面的病情评估。

三、心理评估3.1 心理状况：评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁等，为医生提供心理支持和干预措施。

3.2 社会支持：了解患者的家庭背景、社会关系等，为患者提供相应的社会支持和匡助。

3.3 病情理解：评估患者对自身病情的理解程度，及时纠正错误的认识，提高治疗依从性。

四、护理评估4.1 日常生活活动能力：评估患者的日常生活自理能力，为制定个性化的护理计划提供依据。

4.2 营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、饮食习惯等，为提供合理的饮食护理进行判断。

4.3 特殊护理需求：了解患者是否有特殊的护理需求，如伤口护理、管路护理等，以确保患者的安全和舒适。

五、医疗计划5.1 诊断和治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定相应的诊断和治疗计划。

5.2 护理计划：根据患者的护理评估结果，制定个性化的护理计划，确保患者得到全面的护理服务。

5.3 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况，为医生和护士调整治疗方案提供参考。

结论：患者入院评估单是医疗机构进行患者入院工作的重要环节，通过评估单的内容，医护人员可以全面了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗和护理服务。

心房颤动--病人评估

邵武市立医院心血管内科心房颤动患者评估表
1、一般情况
患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间年月日出院时间年月日
2、临床诊断
3、心房颤动相关症状分级（EHRA评分）
EHRA分级
说明
EHRA-Ⅰ
无症状□
EHRA-Ⅱ
症状轻微，日常生活不受影响□
EHRA-Ⅲ
症状严重，日常生活受到影响□
EHRA-Ⅳ
致残性症状，无法从事日常活动□
≥2.19
高□
5.4%
6.2低分子肝素□剂量疗程
6.3普通肝素□剂量疗程
7、心房颤动患者的心功能评定—6分钟步行试验（出院时评估）
描述
分级
〈150m
重度心功能不全□
150-425m
中度心功能不全□
426-550m
轻度心功能不全□
年月日
老年患者华法林出血风险评分
危险因素
权重
高龄(≥70岁)
0.49
女性
0.32
非近期出血事件
0.58
近期出血事件
0.62
酒精/药物滥用
0.71
糖尿病
0.27
贫血（Hct<30%）
0.86
抗血小板药物治疗
0.32
总分
评分
出血风险
90天内严重出血的概率
≤1.07
低□
0.9%
1.07-2.19
中□
2.0%
1□
E-老年人(＞65岁)
1□
D-药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精
1□
总分：大于3分，警惕出血
评分
出血风险
1年内大出血风险
0
低度
0.6-1.13%□

内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表

□近期（≤1个月）创伤或外科手术
2分/项
□恶心肿瘤活动期：有局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗
□既往VTE病史（浅静脉血栓除外）
□制动卧床至少3天
□有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3分/项
合计评分
签名
风险判断：累计评分≥4分即定义为VTE高风险人群。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：
日期
时间
□年龄≥70（岁）
□心力衰竭
□急性心肌梗死
□呼吸衰竭
□缺血性脑卒中
□急性感染和（或）风湿性疾病
□肥胖（体重指数≥30kg/m2）
□正在进行激素替代治疗
□肾病综合征
□下肢静脉曲张
□妊娠或产褥期
□血小板增多症
□炎性肠病
1分/项
量表来源：本量表基于American college of chest physicians (ACCP)指南修订

中医内科护理患者评估表

中医内科护理患者评估表患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
患者病史
- 主要疾病诊断：
- 病史描述：
- 过敏史：
- 既往治疗情况：
- 家族病史：
体格检查
1. 一般观察
- 面容：（如面色是否红润、苍白、黄色）- 精神状态：（如意识状态是否清楚、昏睡）- 体型：（如消瘦、肥胖）
- 步态：（如是否正常、异常）
2. 体征
- 体温：
- 呼吸：
- 脉搏：
- 血压：
- 心率：
- 咳嗽：
- 痰液：
3. 神经系统检查
- 意识状态：
- 神经系统功能：
4. 心肺系统检查
- 心脏听诊：（如心音强弱、心律是否正常）
- 肺部听诊：（如呼吸音是否清晰、有无湿罗音）
5. 腹部检查
- 腹部触诊：（如腹部是否软、硬、有无压痛等）中医辨证分型
- 辨证依据：
- 辨证结果：
护理方案
- 目标：
- 护理措施：
- 注意事项：
- 评估结果：
家庭护理指导
- 饮食调理：
- 日常生活：
- 注意事项：
随访
- 随访日期：
- 随访内容：
- 随访结果：
以上是中医内科护理患者评估表的内容，请根据实际情况填写评估表，并在必要时进行更新和调整。

保持及时记录和交流，以便提供更好的护理服务。

患者入院评估

皮疹、完整性等。贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其
口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱
水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性
水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
谷城县人民医院
7.呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、
致） —与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕
吐后可缓解不适感。 3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副
霍乱 —米泔。 4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，考虑有无
幽门梗
谷城县人民医院
5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。
谷城县人民医院
压疮风险评估-诺顿评
2
1
身体状况好
一般
差
极差
精神状态清醒
淡漠
模糊
昏迷
活动情况活动自如扶助行走能坐轮椅卧床不起
运动性
运动自如轻度受限严重受限运动障碍
大小便失禁未发生
合计
偶发生
小便失禁二便失禁
评分
谷城县人民医院
压疮风险评估分数提示： ≤14分，则病人有发生压疮的危险； ≤12分高度危险； ≤8分极度危险；（分值≤12分的患者每班评估1次，＞12分每周评估1—2次或病情变化时随时评估）
间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。
病情观察的内容
一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。

NSTMI-ACS-病人评估

邵武市立医院心血管内科NSTMI患者PCI术前评估表
1、一般情况
患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间年月日出院时间年月日
2、临床诊断
3、心绞痛CCS分级（级）
4、既往用药
阿司匹林mg qd 氯比格雷mg qd他汀降压药降糖药
5、过敏史：碘过敏是□否□青霉素过敏是□否□阿司匹林过敏是□否□
6、肾功能评价
血肌酐umol/L估算的GFR ml/min CKD 分级级口服二甲双胍是□否□术前是否水化
7、冠脉CTA评价是□否□
主动脉内径 cm 主动脉与左冠夹角主动脉与右冠夹角
左冠：左主干内径 cm 狭窄；左前降支近段中段远段
对角支中间支；回旋支近段中段远段
右冠：内径 cm近段中段远段
8、Allen试验反Allen试验
左侧右侧左侧右侧
9、陈旧性心肌梗死病史是□否□
心肌梗死的时间梗死的部位
10、胃病病史是□否□
具体临床症状及治疗史
既往胃镜表现: HP 阳性□阴性□11、冠脉造影评价是□否□
左冠：左主干内径 cm 狭窄；左前降支近段中段远段
对角支中间支；回旋支近段中段远段
右冠：内径 cm近段中段远段
肌酐单位(mg/mL) mg/ml=88.4umol/L 血压单位mmHg=0.133KPa
缺血性危险：低危组（＜133分）中危组（≥133～200分）高危组（＞200分）TIMI危险评分系统（总分：）
危险分组：低危组0~2分，中危组3~5分，高危组5~7分。

13、CRUSADE出血风险评分（总分：）。

内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表

内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表一、患者信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：科室：二、发生血栓栓塞风险评估1. 是否有以下高危因素（可多选）- [ ] 年龄≥60岁- [ ] 有久坐不动的条件或严重卧床不起- [ ] 妊娠、分娩或产后- [ ] 手术影响遵从性- [ ] 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险- [ ] 有先天性或获得性心脏病- [ ] 有变态反应或血液成分不正常- [ ] 患有活动性癌症- [ ] 有急性感染或正在接受抗感染治疗2. 静脉血栓栓塞风险评分根据患者的高危因素选择相应的分数：- 年龄≥60岁：1分- 有久坐不动的条件或严重卧床不起：2分- 妊娠、分娩或产后：2分- 手术影响遵从性：2分- 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险：3分- 有先天性或获得性心脏病：3分- 有变态反应或血液成分不正常：3分- 患有活动性癌症：3分- 有急性感染或正在接受抗感染治疗：3分计算总分：将选中的分数相加，得出总分。

三、预防措施建议根据总分确定预防措施的等级：- 风险总分为0分：无需特殊预防措施- 风险总分为1分：推荐一般性预防措施- 风险总分为2-4分：推荐一般性预防措施，可酌情考虑药物预防- 风险总分为5-8分：推荐一般性预防措施，强烈建议药物预防- 风险总分为9分以上：推荐一般性预防措施，并强烈建议药物预防四、注意事项- 该评估表仅供参考，具体的预防措施应根据临床医生的专业判断进行制定。

- 请确保正确填写患者个人信息和评分结果。

- 评分结果仅作为参考，不能替代医生的诊断和治疗建议。

- 本评估表由内科专家经验基础上制定，在一定程度上可以帮助评估患者的血栓栓塞风险。

泪道手术入院病人风险评估表

阳性体征：√无 □有：
评
重要的辅助检查：□无 √有：血常规、血糖、凝血功能、心电图
估特殊的阴性体征：√无 □有：无
风心脑血管： √无 □有：险呼吸系统： √无 □有：因代谢性疾病：√无 □有：素肾功能： √无 □有：评其他：√无 □有：估
不良后果及预后：由于患者年龄大、全身疾病出现心脑血管意外，积极抢救，必要时其转院治疗
泪道手术入院病人风险评估表
科室眼科
姓名：年龄：岁性别床号：住院号：职业退休民族汉族
一初步诊断 1、右眼慢性泪囊炎；2、左眼泪道狭窄
入院时间 2014-9-7
般入院方式：√步行 □轮椅 □平车 □背入
第 1 次入院
资病史采集、体检：√经管医师 □值班医师 □进修医师
料联络人
电话与患者关系态度：√关心 □不关心 □过于关心 □
患者及家属注意事项：以上风险已告知患者及家属，要求家属陪护，患者若有不适，它及时告知医生
诊疗计划：密切观察患者生命体征，心电监护，准备好急救器械及药品
评估等级： Ⅰ 护理等级： □特级护理
处置对策：观察、监护 □一级护理 √二级护理 □三级护理
收集资料时间 2014-9-7 评估医师签名
无人照顾
病情简介：既往否认高血压糖尿病病史
过敏药物或食物：√无 □有：
基手术外伤史：√无 □有：
个人特殊嗜好：√无 □有：

本家族遗传及传染病史：√无 □有：
大小便：√正常 □异常：
情意识状态：√清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：√正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
况 .体格检查：体温 36.6℃，脉搏 73 次/分；呼吸 19 次/分；血压 140/80 ㎜ Hg

心内科常见疾病常用评分表

心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。

心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。

下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。

一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。

二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。

参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。

②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。

局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。

三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。

《患者入院评估》PPT幻灯片PPT

肢展开的长度约等于身高。 • 〔1〕均称型：身体各局部匀称适中 • 〔2〕瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o • 〔3〕矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角>90o
• 2、饮食与营养 • 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 • 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； • 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 • 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满
• 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，况的观察； • 生命体征的观察； • 意识状态的观察； • 瞳孔的观察； • 心理状态的观察； • 特殊检查或药物治疗的观察。
• 一般情况的观察 • 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上
患者入院评估表
评估方法
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
如何正确评估？
意识状态：〔1〕嗜睡：最轻度的意识障碍。〔2〕意识模糊〔3〕昏睡〔4〕昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科邓秋霞
一、入院评估二、病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。
评估内容
1.患者根本信息 2.入院方式 3.根本情况意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估

内科病人VTE风险评分表

非手术住院患者VTE风险评估表（Padua评分表）
住院
评估人签名：
内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用 Padua
评分：总分≥4分为ⅤTE高危患者，<4分为VTE低危患者10(表18)。

(2)对于年龄≥40岁，卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓
增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

入院病人风险评估表(医疗版)

出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查：:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查:□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
出入院诊断：□符合 □不符合
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有:
大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
。体格检查:T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg
阳性体征:□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度：□关心 □不关心□过于关心□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
河池市第三人民
住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态:□清楚□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常□全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它体格检查：：T℃P次/minR次/minBPmmHg体重kg阳性体征:□无 □有：

入院护理评估单 (2)

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。

入院评估模版-(1)

入院患者护理评估表科别血透床号 136 住院号 016307一般资料姓名：黄琼性别：□男□√女年龄：51岁民族：汉籍贯：四川住址：广东省珠海市外伶仃岛联系电话：入院时间： 2014-8-10 入院诊断： 2型糖尿病糖尿病肾病肾病综合征入院类型：□门诊□急诊□√转入（转出科室）肾内科入院方式：□步行□扶行□√轮椅□平车□担架□其他资料来源：□√患者□家属□其他~可靠程度：□√可靠□基本可靠□不可靠记录时间： 2014-8-10健康史现病史：患者4年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于珠海市人民医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。

以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为220/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。

2014-6-03查肌酐>600umol/L ，于珠海市人民医院行“颈内静脉临时导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。

2014-6-15转我院血透室治疗，并于2014-6-17行右侧桡动脉-头静脉端端吻合内瘘术，现行血液透析方案为维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4-6KG左右，同时应用益比奥纠正贫血。

近几个月患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。

为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入我科。

入院，查体：端坐位，体型肥胖，慢性病容，贫血貌，颜面水肿，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，足背动脉搏动减弱，双下肢重度凹陷性水肿，生理反射可引出，病理征（-），辅查：2014-8-10我院急诊十项：尿素L 肌酐866umol/L 血钾L HGB 70g/L 。

肾内科入院评估单

既往史
既往病史
过敏史
□无□有
□药物□食物
现用药情况
□是□否
资料来源
□病人□家属□其它签名：
通知医生
通知时间
年月日
护士签名：
□躁动□精神紧张□其它
BP：／mmHg
神志
□清□恍惚□嗜睡 □昏睡 □浅昏迷□深昏迷
眩晕
□有□无
呕吐
□无□有量ml颜色
恶心
□有□无
语言沟通
□正常□含糊不清□失语□其它 Nhomakorabea排泄小便
□正常□失禁 □尿频 □尿潴留 □留置尿管 □膀胱造瘘
尿量
□无明显变化 □较前减少 □较前增多
大便
□正常□失禁 □腹泻 □便秘
活动能力
□行动正常□卧床□自行翻身□协助翻身跌倒评分:
生活习惯
睡眠习惯
小时／天□正常 □入眠困难 □多梦 □易醒
□失眠 □辅助入眠(□无 □药物 □其它)
饮食情况
□低盐饮食 □普通饮食 □软质 □其它( )
个人嗜好
吸烟 □无 □有饮酒 □无□有
皮肤情况
□正常□破损□水肿( )
□压疮(□I□Ⅱ□Ⅲ)来源 □院外 □院内压疮评分:
肾内科患者入院评估表
床号姓名电话性别年龄住院号诊断
入院
日期
年月日
记录
日期
年月日
入院
方式
□门诊□急诊 □转入
□步行□轮椅□平车□其它
主诉
入院介绍
□住院须知 □对症宣教□饮食□卫生管理□物品管理 □大小便 □作息
费用支付
□自费□新农合□医保□离休
生命体征
T：℃
P：次／分
R：次／分

患者入院评估表内科

患者入院评估表内科(总10页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--内科护理大病历姓名邢廷歌学号35分数性别者入院评估表（一）科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：2pm入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。

近几天来反复发作。

昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于2pm收入院。

实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高既往史：高血压时间 10年治愈未愈好转√过敏史：无√有（药物名称食物名称其他）护理检查：T36℃ P 80次/分 R19次/分 BP16/8KPa 体重74㎏1.饮食型态基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白治疗饮食（）低渣无渣√2.睡眠/休息型态睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他休息后体力是否容易恢复：是√否（原因）3.排泄型态排便：次数 1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘排尿：次数 3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理4.健康感知/健康管理型态吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日）饮酒：无√偶尔饮酗酒其他5.活动/运动型态自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限活动耐力：正常容易疲劳√其他6.神经系统意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他7.皮肤黏膜颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他8.循环系统心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高9.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（次数颜色性状量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性状）腹部:软√肌紧张压痛反跳痛其他肠鸣音：正常亢进减弱消失10.呼吸系统节律：规则√不规则呼吸困难：无轻度中度重度极度咳嗽：无√有（阵发性刺激性其他）咯血：无√有（色量伴有物其他）呼吸音：清晰√干啰音湿啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）吸氧：鼻导管√鼻塞面罩氧流量 2L/分氧浓度％其他：机械性通气：呼吸方式潮气量 ml/分吸：呼频率11.生殖系统月经：正常痛经月经量（过多，不多，少）持续时间天/月绝经外阴：正常红肿脓肿疼痛瘙痒其他：12.认知感受型态疼痛√：压榨性针刺性放射性紧迫感√阵痛隐痛闷痛部位（胸部）视力：正常√白内障青光眼失明听力：正常耳鸣耳聋眩晕思维过程：正常√注意力分散记忆力下降思维混乱定向力改变13.自我感知型态情绪状态：镇静√易激动焦虑悲观恐惧孤独欣快敌意无反应心理感受：无用感孤独无助感自我否定愿与人交往不愿与人交往语言交流障碍14.应对/应激耐受型态住院顾虑：无√有经济问题自理能力其他适应能力:能独立解决问题寻求别人帮助√依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实√逃避现实家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足寻求帮助过于关心√其他评估者签字：邢廷歌评估时间：2010年5月1日内科住院患者评估表科别：心内科床号：1 姓名：张某住院号：104239患者护理诊断项目表科别：心内科床号：1床姓名：张某住院号：104239PIO护理记录表科别：心内科床号：1床姓名：张某性别：男年龄：70岁住院号：104239出院患者评估表科别心内科床号 1床姓名张某住院号 104239出院小结：患者心前区疼痛5天，加重1天。