患者入院评估表内科

内科护理大病历

姓名邢廷歌学号35分数

性别者入院评估表（一）

科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√

入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）

入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）

患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。

实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L

特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高

既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√

过敏史：无√有（药物名称食物名称其他）

护理检查：T36℃P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏

1.饮食型态

基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感

膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白

治疗饮食（）低渣无渣√

2.睡眠/休息型态

睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他

休息后体力是否容易恢复：是√否（原因）

3.排泄型态

排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘

排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理

4.健康感知/健康管理型态

吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日）

饮酒：无√偶尔饮酗酒其他

5.活动/运动型态

自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）

活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限

活动耐力：正常容易疲劳√其他

6.神经系统

意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）

语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他

7.皮肤黏膜

颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热

干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张

完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他

8.循环系统

心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高

9.消化系统

胃肠道症状：恶心呕吐（次数颜色性状量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性状）

腹部:软√肌紧张压痛反跳痛其他肠鸣音：正常亢进减弱消失

10.呼吸系统

节律：规则√不规则呼吸困难：无轻度中度重度极度

咳嗽：无√有（阵发性刺激性其他）

咯血：无√有（色量伴有物其他）

呼吸音：清晰√干啰音湿啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）

吸氧：鼻导管√鼻塞面罩氧流量2L/分氧浓度％其他：

机械性通气：呼吸方式潮气量ml/分吸：呼频率

11.生殖系统

月经：正常痛经月经量（过多，不多，少）持续时间天/月绝经

外阴：正常红肿脓肿疼痛瘙痒其他：

12.认知感受型态

疼痛√：压榨性针刺性放射性紧迫感√阵痛隐痛闷痛部位（胸部）

视力：正常√白内障青光眼失明听力：正常耳鸣耳聋眩晕

思维过程：正常√注意力分散记忆力下降思维混乱定向力改变

13.自我感知型态

情绪状态：镇静√易激动焦虑悲观恐惧孤独欣快敌意无反应

心理感受：无用感孤独无助感自我否定愿与人交往不愿与人交往语言交流障碍14.应对/应激耐受型态

住院顾虑：无√有经济问题自理能力其他

适应能力:能独立解决问题寻求别人帮助√依赖别人解决问题

对现实的态度：正确面对现实√逃避现实

家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足寻求帮助过于关心√其他评估者签字：邢廷歌评估时间：2010年5月1日

内科住院患者评估表

科别：心内科床号：1 姓名：张某住院号：104239

患者护理诊断项目表

科别：心内科床号：1床姓名：张某住院号：104239

PIO护理记录表

科别：心内科床号：1床姓名：张某性别：男年龄：70岁住院号：104239

出院患者评估表

科别心内科床号1床姓名张某住院号104239

出院小结：

患者心前区疼痛5天，加重1天。5天前患者感心前区疼痛，近几天来反复发作，晚间突然疼痛加重，出冷汗即来我院就诊，诊断为“急性心肌梗死”于2006年1月.1日2PM，收入院，入院后护理诊断“疼痛；心前区痛”,“气体交换受阻”，“进食，洗漱，入厕自理缺陷”，“活动无耐力”，经系统护理，抗感染，扩血管药物治疗，治愈，于2006年1月26日出院。

出院教育：

1.营养

膳食：摄入半流质饮食限制：钠盐

2.活动与休息：适当休息，每天室外散步4～5 小时

不要跑步，跳绳，

避免劳累、预防感冒、防止情绪激动。

许可的正常活动：许可日常活动。

3.特别指导

出院带药物：

名称剂量服药时间特别指导

硝酸甘油mg 必要时服用

抵克力得25 mg qd

雅士达 3 mg bid 定时测血压约定专科复查时间：1个月

间隔时间：3个月

其他：无

出院指导者签名：邢廷歌指导时间：2010年5月1日