神经内科病历模板

；’神经系统检查：
1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：
视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。

视野：无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。

瞬目反射存在。

3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。

双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。

颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。

5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。

鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。

Schwabach 试验正常。

7）舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。

8）副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

9）舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。

3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，
不自主运动：无。

肌张力：正常。

肌力：正常。

共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。

无躯干性共济失调，无反击征。

步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。

4、感觉系统：
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。

深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。

复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。

Romberg征阴性。

反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。

浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。

下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。

病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。

5、植物神经功能检查：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性。