心脏电生理学检查

• 3. S1S2S3S4 刺激 如S1S2S3 刺激仍未能诱发出 心动过速，可应用S1S2S3S4方案。S1S1不变， S1S2 = S2S3= S3S4= S2有效不应期＋50ms。首先 递减S3S4，再依次递减S2S3和S1S2,刺激方案与 S1S2S3 相类似，终点为诱发出临床心动过速， 或达到刺激部位的有效不应期。
二、电极导管的定位
(一)希氏束(HB)电极 (二)高位右心房(HRA)电极 (三)低位右心房(LRA)电极 (四)左心房(LA)电极 (五)右心室(RV)电极
[术前准备]
• 检查前停止服用各种与心脏活动有关的药物三 天或五个半衰期，尤其是抗心律失常药及洋地 黄类药物。 • 首先用 80 一 100 次／ min 的刺激频率 , 测出心房 的起搏阈值，然后以两倍阈值的电流刺激 。
食管电极的部位与房波的变化
• 正常人SNRT均小于1500ms. • 有时恢复的第一个窦性搏动的周期不很长， 而以后有较长的窦性周期(常在第2一10个窦 性周期)，称为继发性长间歇。
• 2.矫正窦房结恢复时间 为了去除基础窦率对 SNRT 的影响，把测得的 SNRT 减去基础窦率 的P-P间距，称校正的 SNRT(CSNRT)。正常 人的 CSNRT＜500ms。
(三)、完全性房室传导阻滞
• 1.心电图特征 • 2.希氏束电图特征 • 完全性房室阻滞的希氏束电图可以确定 阻滞的具体部位，即希氏束近端、希氏束 内或希氏束远端。 • (1)．希氏束近侧端阻滞 该完全性房室传导 阻滞比较少见，多为先天性疾病引起，希 氏束电图特征是 A-H阻滞(• 即房室结内阻滞)。 A波后无 H波，而 V波前有 H波，H-V间期 固定，A波与 V波无固定关系。
3.窦房传导时间：
• 测定方法有三种: (1).直接记录窦房结电位,测定窦房结电位到体表P波 的起点为窦房传导时间 , 正常值为 55-120ms. 由于其电 位太低不易确定,故未能常规应用. (2).程序期前刺激法(strauss法)： • 采用程控期前心房 PS2 刺激法 , 在 8 个窦性搏动 (A1-A1) 后，发出1个提早的心房刺激 (A2),PS2 初始的联律间期 为自身 P-P 间期减 50-200ms, 每次递减 5-10ms. 观察早 搏后的回归周期，可能观察到四种不同性质的回归周 期:
心脏电生理学检查
• 目的：评价窦房结功能、房室传导功能 及研究心动过速发生的机制等。 • 用途：心律失常的诊断,心律失常机制的 研究,药物的电生理作用以及指导抗心律 失常药物的应用和心律失常的非药物治 疗。
[ 设备]
一. X光机 1000mA以上, C型或L型臂. 二. 静脉穿刺器械 Seldinger经皮血管穿刺技术 器械 三.电极导管
• 1 区：约距舒张期后 20-30 ％范围内， 此区中房性早博的配对时间(AlA2)较 长，早搏后的心房回归周期(A2A3)呈 完全性代偿间歇，即 AlA2 十 A2A3 ＝ 2 AlA1。这是由于房性早搏A2在窦房结 附近发生干扰，未能逆行传入窦房 结而重建后者的周期。在 I 区内随 着AlA2的缩短， A2A3相应延长，不能 计算 SACT。
• 4．心房同步 S2刺激(PS2)刺激: 由P波触发S2 脉 冲 , 每 隔 4-8 个 P 波 后 发 出 一 次 期 前 刺 激,P-S2间期可以5-10ms的时间正扫描和反扫 描.适用范围同Sl-S2刺激法。
• 5.心室同步S2刺激(RS2)刺激法: 由R波触发S2 脉冲,每隔4-8个 R波后发出一次期前刺激,RS2间期可以5-10ms的时间正扫描和反扫描.可 测定心室不应期,诱发室上性和室性心动过速, 以及射频消融术中标测旁道。
(四).潜在性房室传导阻滞的检查
• 心脏电生理检查还可揭示潜在性 AVB。有时体表心电 图上 P-R正常，但在希氏束电图上却显示 AH，HV延 长或 H波增宽，揭示房室结、希浦系或希氏束的传导 阻滞。 • 应用心房调搏方法提高心率，加重房室传导的负荷,常 可显示出平时体表心电图未显露出来的传导阻滞。起 搏频率在130／min以下，出现房室结传导的文氏现象， 反映房室结功能不全；若起搏频率在150／min以下， 出现希浦系的文氏现象，则反映希浦系病变。在选择 心房起搏,心室起搏和房室双腔起搏增起搏
• 用比基础心率快10-20次/min的频率开始起搏，每 级递增10次/min,刺激时间长短根据检查目的而定， 如作窦房结恢复时间测定，每级刺激时间为 3060s。
• 2.连续递增起搏 • 采用逐步升级的S1-S1起搏法,开始用低频率(如比基础心 率快10-20次/min),起搏频率逐渐增加2-4次／min,直至 出现房室阻滞，并继续使起搏频率再增加10-20次／min 为止。适用于：①测定某一部位的有效不应期；②诱发 和终止阵发性室上速或阵发性室速。
三.测定心脏不应期
• (一)心脏不应期 根据临床电生理学可测定下列心脏不应期： 1．有效不应期 于应激后的一定时间内，不 能再次应激。 2．相对不应期 于应激后一段时间内，虽然 开始再次应激，但兴奋的传导较正常时减慢。
•
五.确定房室传导阻滞(AVB)的部位
• 通常将房室传导阻滞分为I°、Ⅱ°和Ⅲ°， 而将束支和分支阻滞称为室内传导阻滞。 希氏束电图可为房室阻滞进行准确定位，为预 后和安装心脏起搏器提供可靠证据。
• (2)．希氏束内阻滞 A波后有 H波，A-H间期固
定且正常，A波与 V波无关，H-H’中断，每个 v波前有 H’波。 • (3)．希氏束远端阻滞 表现为 H-V阻滞，绝大多 数完全性房室传导阻滞属希氏束远端阻滞，其 特征是 A波后有 H波， A -H间期固定，但 H波 不能下传，其后无 V 波，完全阻滞在 H-V 之间。 • 3.确定Ⅲ度 A-VB阻滞部位的临床意义 临床上有晕厥或阿-斯综合征，希氏束图证实是 远端阻滞者,应行人工心脏起搏.
• 三、其他刺激方法 成串性起搏 刺激由几个短促而快速起搏的, 脉冲组成,常用于诱发或治疗快速心律失常. 超速抑制和亚速起搏 用于治疗阵发性室上 速或阵发性室速。
[心脏电生理检查的临床应用]
• 一.窦房结功能测定 1．窦房结恢复时间：在右心房上部，用较窦性 基础心率快10-20次/min的频率作分级递增Sl-S1 刺激 (90-180 次 /min) ，每次刺激 1 分钟后骤停刺 激，观察窦性激动的恢复，从最后一个刺激的 房波起至第一个恢复后的自身窦性 P 波的时间 , 为窦房结恢复时间.
五、转换盒(switch box)
• 所有导管的近端都连接到一电极转换盒，以便 按需要进行选择所要记录电极或刺激某一对电 极所接触的心脏部分。
六、多道生理记录仪 七、三维标测系统
• CARTO标测系统 • EnSite 3000标测系统
[基本检查技术]
一. 心导管技术 (一)、Seldinger血管穿刺技术 1.血管穿刺技术 2.血管 颈内，锁骨下，股静脉，股动脉
S1s2诱发室上速
• 2. S1S2S3刺激 S1S1不变，S2-S3 =Sl-S2 测得的有效不
应期＋50ms。开始保持Sl-S1 和S1S2不变，递减S2S3，每 次10ms，直至诱发出临床心动过速或达到刺激部位的 有效不应期。如不能诱发出心动过速，在S3不应后，保 持S3不变，递减S1S210ms,，如在S1S2递减后，S3重新夺 获心室，可再递减S2S3,出现S3再度不应时，递减S1S2, 周而复始，直至诱发出临床心动过速，达到S3的有效不 应期。
六. 判断异位搏动的起源
• 室性早搏-- V波前无 H波，或 V波前虽有 H 波，但 H-V间期＜20ms。这样短的 H-V间 期可能由于 H 波与心室波的融合或室性异 位搏动逆行地激动希氏束所产生的 H波所 致。室上性早搏伴室内差异性传导-- V波前 有 H波，H-V间期正常或大于正常。 • 室速和室上速伴室内差异性传导---。
(3)连续刺激法(Narula法)：
• 用短阵 SlSl 刺激法亦可得到相似结果。为得到 Ⅱ区反应，一般用略快于基础窦律约5一10次／ min的频率作为SlSl间期，连续刺激心房8一10次， 停止刺激 , 测量自 Sl 至出现第一个窦性 P 波之间 的间期(Sl-P间期)减去基础窦性心律P-P间期后 除以2. 正常人SCAT< 120ms,如SCAT>120ms为延 长,SCAT>200ms为明显延长。
II度I型房室传导阻滞
2.莫氏Ⅱ型房室传导阻滞
• (1)．心电图特点 P-R间期恒定不变，可伴有心 室脱漏，呈2：1或3：1等下传。 (2)．希氏束电图特征 其阻滞部位大多数在希氏 束远端，大部分表现为A-H间期正常，不能下传 的那次心搏的 H波后无V波。 • (3).临床意义 Ⅱ度Ⅱ型 A-VB的阻滞多数发生在 希氏束远端，常为广泛的不可逆性病变所致，所 以易发展为持续性的高度或完全性房室传导阻滞， 因此预后较差，有晕厥者可应用人工心脏起搏器.
(二)、Ⅱ度房室传导阻滞( Ⅱ°A- VB)
• Ⅱ度房室传导阻滞分为莫氏 I型(Mobitz I型)和莫氏Ⅱ型 (Mobitz Ⅱ型)。 • 1.莫氏 I型房室传导阻滞 (1)．心电图特征 (2).希氏束电图特征 Ⅱ度 I型 A-VB的阻滞部位80％左右 在希氏束近侧端。表现为 A-H 间期进行性延长 ,直至完全 阻滞，而 H-V间期正常。少数病人亦可在希氏束远端阻 滞，表现为 H-H’或 H-V间期逐渐延长，直至完全阻滞。 (3).临床意义 Ⅱ°Ⅰ型 AVB预后良好，如果发生远端阻 滞且伴晕厥，临床意义较大.应随访观察。
• 2区：约占舒张期的40-50％范围，此区的心房回 归周期呈不完全性代偿间歇，即 AlA2 十 A2A3 ＜ 2 AlA1 。这是由于 A2 逆行传入窦房结而重建了后 者的周期。在 2区内 AlA2缩短时， A2A3基本上保 持恒定，可用以计算 SACT。 • 2区中A2A3间距，有三个部分构成，即房-窦房结 逆传时间、窦房结的自律周长和窦房结 - 心房传 导时间，故由 A2A3-AlAl就可算出窦房传导总时 间。假设窦房传导时间和房窦逆传时间相等，则 窦房传导总时间除以 2 即为窦房传导时间的计算 值.