神经内科入院记录

__________________________医院

神经内科入院记录

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现病史：

既往史：平素健康状况：

高血压：无有脑卒中：无有

糖尿病：无有心脏疾患：无有

高脂血症：无有睡眠呼吸暂停：无有

外伤史：无有

手术史：无有

输血史：无有

药物过敏史：无有（药物名称）

预防接种史：

其他疾病史：无有

个人史：吸烟史:无有（量与时间）

饮酒史:无有(量与时间)

吸毒史:无有(品种、量及时间) 寄生虫疫水接触史：无有

婚姻史：

月经史生育史：

其他：

家族史：无有

一般检查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP(左、右) / 、 / mmHg

一般情况：发育：正常不良营养：好中差皮肤粘膜:红润温暖苍白厥冷

压疮：无有（分布）

水肿：无有（分布）

皮疹：无有（分布）

全身浅表淋巴结肿大：无有（分布）

头颈部：五官形状:正常畸形气管偏移无有（左右）

甲状腺肿大：无有其它：

颈部血管杂音：无有

胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：

呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位

心率：次/分节律：齐不齐

病理性杂音：无有

腹部：肝脾肿大：无有

腹部包块：无有

腹部压痛：无有反跳痛:无有

肛门及外生殖器:无异常未查异常

脊柱四肢：正常异常

周围血管情况：正常异常

神经系统检查

意识:清楚嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷其他

定向力：正常障碍（时间地点人物）计算力：

记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)左右利手：左右

语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性其他）构音障碍：无有脑神经:Ⅰ嗅觉：正常异常

Ⅱ视力：正常异常

视野：正常异常

眼底：正常异常

ⅢⅣⅥ上睑下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大瞳孔大小：等大不等大左ｍｍ右ｍｍ形状：圆不圆

直接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)

间接光反射:正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)

眼球位置:正常异常眼球运动:正常异常

Ⅴ面部感觉:正常(左右) 异常(左右)

运动:下颌偏向:无有(左右) 颞咬肌萎缩: 无有(左右)

咀嚼肌力:左:正常无力右:正常无力

角膜反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)

Ⅶ皱额:正常额纹变浅(左右) 额纹消失(左右)

闭目:正常受限(左右) 不能(左右)

鼻唇沟:对称浅(左右) 示齿:正常不能口角偏向(左右) Ⅷ听力:正常减弱(左右) 丧失(左右) 耳鸣:无有(左右)

眩晕:无有眼球震颤:无有

ⅨⅩ发音:正常构音障碍声音嘶哑吞咽:正常困难鼻饲

软腭运动:正常减弱(左右) 不能(左右)

咽反射: 正常减弱(左右) 消失(左右)

Ⅺ转颈:正常无力肌萎缩耸肩:正常无力肌萎缩

Ⅻ伸舌:正常受限偏斜(左右) 舌肌萎缩:无有(左右)

感觉功能:浅感觉：痛觉(减退消失过敏)；温度觉(减退消失过敏);

触觉(减退消失过敏)

深感觉:关节位置觉(正常减退消失);振动觉(正常减退消失)

皮质感觉:正常异常

Laseque征:左(- +)；右(- +) 神经干压痛:无有（部位）

四肢肌力: Array

轻瘫试验: 上肢平伸试验:左(- +)；右(- +)

分指试验:左(- +)；右(- +) Mingazini试验：左(- +);右(- +) Barre Ⅰ试验：左(- +)；右(- +) Barre Ⅱ试验：左(- +)；右(- +) 肌肉萎缩:无有(部位 ) 肌束震颤:无有(部位 )

不自主运动:无有(种类部位程度和频度: )

共济运动:指鼻试验:右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度) 跟膝胫试验:右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)

快复动作:右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)

闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒) 闭眼(正常摇摆不稳倾倒)

步态:正常画圈样(右左) 跨阈样(右左) 剪刀样慌张样醉汉样鸭步

反射:(一消失±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进)

浅反射：腹壁反射:正常(右左)；减弱(右左)；消失(右左)

提睾反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)

足跖反射:正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)

深反射:桡骨膜反射:右( );左( )；肱二头肌反射:右( );左( )

肱三头肌反射:右( );左( )

膝反射:右( );左( ) 踝反射:右( );左( )

阵挛:髌阵挛:右(- +);左(- +) 踝阵挛:右(- +);左(- +)

肌张力:正常(右左) 减低(右左) 折刀样增高(右左)

铅管样增高(右左) 齿轮样增高(右左)

病理反射:吸吮反射:(- +) 掌颏反射:右(- +);左(- +)

抓握反射及摸索反射:右(- +); 左(- +)

Hoffmann征:右(- +);左(- +) Babinski征:右(- +); 左(- +)

Oppenhein征:右(- +);左(- +) Gordon征:右(- +); 左(- +)

Chaddock征:右(- +);左(- +)

脑膜刺激征：颈项强直:无有(下颌距胸骨横指)

Kernig征:阳性(右左); 阴性(右左)

Brudzinski征:阳性; 阴性

自主神经:异常出汗:无多汗少汗无汗(部位 ) 大便:正常秘结失禁小便:正常潴留失禁

门诊及院外辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名哪、日期)

初步诊断：

医师签名：

年月日

入院诊断：

医师签名：

年月日