神经内科入院记录

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神经内科护理记录

神经内科护理记录患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、头晕、乏力入院检查：神经系统检查：精神状态正常，言语清晰，无面瘫，颈软，无颈项强直，双侧直肠肌力：5级诊断：1.高血压2.中度颅脑外伤3.神经衰弱护理措施：2.头痛护理：给予温暖宜舒适的环境，保持充足的睡眠，避免过度劳累；提供合适的枕头，保持睡眠姿势的舒适性；以及适当的按摩和热敷，可舒缓头痛症状。

3.防止坠床：因患者有头晕症状，在协助患者起床、下床活动时，需要时刻注意防止患者坠床，采取适当的保护措施。

4.饮食护理：根据患者的疾病情况，控制摄入钠盐和脂肪。

饮食要清淡，多吃新鲜蔬菜和水果，限制饮酒和烟草的摄入。

5.心理护理：与患者进行沟通，了解其内心的压力和担忧，提供心理支持和安慰。

协助患者学习放松和舒缓紧张情绪的方法，如深呼吸、放松训练等。

护理观察及记录：1.血压监测：每日测量患者的血压，记录在护理单上，并及时报告医生。

根据医生的指示调整降压药物的用量。

2.头痛程度评估：每日询问患者的头痛程度，并记录在护理单上。

观察患者头痛发作的时间、频率、持续时间等变化，并向医生及时报告。

3.睡眠情况观察：观察患者的睡眠质量和睡眠时长，同时询问睡眠时是否有头痛和其他不适症状。

记录在护理单上，并报告医生。

4.安全观察：协助患者进行活动时，时刻注意防止坠床，对患者进行定期观察，注意患者的意识状态和姿势。

5.饮食观察：观察患者的日常饮食情况，记录进食量和摄入的钠盐和脂肪的数量，并向营养师进行汇报，以便调整饮食计划。

6.心理观察：与患者进行交流，观察患者的情绪变化、焦虑和抑郁症状等，并及时向医生反映。

护理效果评估：1.血压稳定：根据医生的指示，患者的血压在治疗期间得到有效控制，血压呈稳定状态，无明显波动。

2.头痛减轻：经过护理措施的实施，患者的头痛症状有所减轻，疼痛程度降低。

医院神经内科入院记录格式

××医院姓名神经内科入院记录病案号姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：出生地：入院时间：记录时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：过敏史：个人史、婚姻史、月经生育史：家族史：体格检查T ℃P 次／分R 次／分BP / mmHg 一般情况：皮肤黏膜：全身浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：第1页胸部：胸廓：肺脏：心脏：血管：腹部：肛门直肠外生殖器：脊柱四肢：神经系统检查意识状态：精神状态：语言：自主言语语言理解记忆：短期中期长期智能：定向力：时间地点人物（一）脑神经：嗅神经：左右；视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：眼底：动眼神经、滑车神经、外展神经:睑下垂:左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜:向左，右侧，无；瞳孔:大小:左mm ( >=<)右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射：；眼球震颤：眼球运动：三义神经:感觉:左右﹔角膜反射: 直接:左右﹔间接:左右运动:下颌偏向左、右，无；嚼肌:左右﹔颞肌:左右；下颌反射：面神经:眼裂:左mm ( >=<)右mm鼻唇沟:左、右侧,相等,浅口角:左、右侧，相等、低；闭目: 左右﹔皱额: 佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左右Weber氏试验:居中，偏向左、右，不清；前庭功能：(此页为上页背面)× × 医院姓名神经内科入院记录病案号舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右软腭动度:左右；悬雍垂:居中、偏向:左、右侧；副神经:胸锁乳突肌:左右；斜方肌:左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右； (二)运动功能：肌肉萎缩：无部位：肌束颤动:无部位:肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右: 肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左: 髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右: 髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；(5级：正常肌力；4级：能做抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；l 级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪)第2页肌张力：闭目难立征步态：其他：5(四)感觉功能：浅感觉障碍图：有无(此页为上页背面)深感觉：位置觉：音叉震动觉：节运动觉：皮层感觉：皮肤定位觉两点辨别觉：实体觉：体表图形觉：其他：辅助检查检查日期项目结果（检查医院）血常规粪常规 CSFCT 或MR 颅脑超声其他初步诊断：医师签名：。

神经内科入院大病历模板痴呆

入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。

现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。

体重无明显增加或减低。

既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。

否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。

否定食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。

否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。

否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。

婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。

家族史：父母已逝，死因不详。

否定家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。

体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

无水肿，温度及湿度正常。

淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。

头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。

口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。

神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。

有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。

否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。

吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。

婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。

家族史：父母已逝，身体健康。

否认家族性遗传性疾病史及传染病史。

病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。

神经内科大病历

神经内科大病历住院病历现病史患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，诊断“脑血栓形成”。

给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。

今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。

起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。

在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降压药维持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右;有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。

1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

过去史平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。

否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

外伤及手术史:无。

中毒及过敏史:无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

个人史:出生于江苏常熟，右利者。

曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。

吸烟每天一包，不饮酒。

18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。

妻及两子健在。

家族史:父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。

(家族成员发病情况见下图)。

体格检查一般状况体温36.7?，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及体重(因卧床未测);发育、营养中等;消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕。

头发浓黑，分布均匀。

眼部:两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。

余见神经系统检查。

神经内科入院记录

Ⅷ：耳语：左右；Rime试验：左骨导（﹥、=、﹤）气导，右骨导（﹥、=、﹤）气导
Weber试验：居中、偏向左、右、不清；
前庭功能：
Ⅸ、Ⅹ：发音、吞咽、咽反射：左右
软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧；
Ⅺ：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；
Ⅻ：伸舌偏向，左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；
便常规
CSF
CT或MR
颅脑超声
其他
初步诊断：
医师签名：
肌张力：
不自主运动：
共济运动：左
右
指鼻试验：
快复动作：
轮替动作：
肌反击现象：
跟膝胫试验：
闭目难立征：步态：
（三）反射：（－消失、＋减低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）
生理反射
病理反射
左右
左右
肱二头肌腱（C5~6）
Hoffmann征
肱三头肌腱（C6~7）
Babinski征
桡骨膜（C5~8）
Chaddock征
膝腱反射（L2~4）
Oppenheim征
跟腱反射（1~2）
Gordon征
其他：
腹壁反射：上（T7~8）
Lasegus征
中（T9~10）
Kernig征
下（T9~10）
Brudzinski征
其他反射：
（4）感觉系统：浅感觉障碍图：有无
位置觉与音叉震动觉：
皮层性感觉：
辅助检查
检查日期项目结果医院
血常规
尿常规
神经内科入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院日期：
民族：记录日期：
婚姻：病史陈述者：
主诉：
现病史：

规范神经内入院记录

__________________________医院神经内科入院记录姓名男女年龄科别病区床号住院号民族婚否职业住址出生地入院日期记录日期病史称述者主诉（代主诉）：现病史：既往史：平素健康状况：高血压：无有脑卒中：无有糖尿病：无有心脏疾患：无有高脂血症：无有睡眠呼吸暂停：无有外伤史：无有手术史：无有输血史：无有药物过敏史：无有（药物名称）预防接种史：其他疾病史：无有个人史：吸烟史：无有（量与时间）饮酒史：无有(量与时间)吸毒史：无有(品种、量及时间)寄生虫疫水接触史：无有婚姻史：月经史生育史：其他：家族史：无有一般检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般情况：发育：正常不良营养：好中差皮肤粘膜：红润温暖苍白厥冷压疮：无有（分布）水肿：无有（分布）皮疹：无有（分布）全身浅表淋巴结肿大：无有（分布）头颈部：五官形状：正常畸形气管偏移无有（左右）甲状腺肿大：无有其它：颈部血管杂音：无有胸部：胸廓畸形：无有呼吸运动：呼吸音：清晰粗糙干啰音湿罗音部位心率：次/分节律：齐不齐病理性杂音：无有腹部：肝脾肿大：无有腹部包块：无有腹部压痛：无有反跳痛：无有肛门及外生殖器：无异常未查异常脊柱四肢：正常异常周围血管情况：正常异常神经系统检查1.一般状态意识：清楚嗜睡昏睡模糊瞻望状态漫游性自动症朦胧浅昏迷中度昏迷深昏迷其他精神状态：精神欣快情感淡漠情感倒错精神运动性兴奋精神运动性抑制错觉幻觉幻想妄想联想散漫思维迟缓思维奔逸逻辑障碍其他：语言功能：正常失语（感觉性运动性混合性命名性其他）记忆力：正常减退(远记忆近记忆瞬间记忆)计算力：定向力：正常障碍（时间地点人物）左右利手：左右构音障碍：无有2.头颅大小：正常大小畸形：无尖颅方颅变形颅其他异常：无压痛包块凹陷颅骨裂缝增宽肿块囟门彭隆颅缝分离(部位 )（一）脑神经：Ⅰ嗅觉：正常异常左减弱消失幻嗅过敏不合作右减弱消失幻嗅过敏不合作；视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：正常异常眼底：正常异常ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：上睑下垂：无有（左右）完全不完全；眼球位置：正常左侧右侧，前凸，后凹斜视同向偏斜无同向偏斜：向左右侧，无；瞳孔大小：等大不等大左ｍｍ右ｍｍ；形状：圆不圆直接光反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)间接光反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)调节反射：正常(左右) 迟钝(左右) 消失(左右)辐辏反射：；眼球震颤：无左右眼球运动：正常异常复视：无有（左右双侧）其他：Ⅴ三叉神经面部感觉：正常 (左右减退消失过敏)其他；角膜反射：直接：正常迟钝(左右) 消失(左右)；间接：正常迟钝(左右) 消失(左右)；运动：下颌偏歪：无有(左右) 颞咬肌萎缩：无有(左右)咀嚼肌力：左：正常无力右：正常无力咀嚼肌萎缩：无有(左右)下颌反射：正常亢进Ⅶ面神经眼裂：对称：是否，左ｍｍ（=）右ｍｍ，鼻唇沟：对称浅(左右)；口角：对称低(左右)；闭目：正常受限(左右) 不能(左右)；皱额：正常额纹变浅(左右) 额纹消失(左右)面肌抽搐：无有(左右双侧)鼓气、露齿、吹口哨：正常异常味觉：正常减退消失Ⅷ听神经听力：正常减弱(左右) 丧失(左右) 耳鸣：无有(左右)Rinne氏试验：左骨导（<>=）气导，右骨导（<>=）气导Weber氏试验：居中偏向左右不清；眩晕：无有眼球震颤：无有前庭功能：ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音：正常构音障碍声音嘶哑；吞咽：正常困难鼻饲咽反射：正常减弱(左右) 消失(左右)软腭运动：正常减弱(左右) 不能(左右)；悬雍垂：有力力弱居中偏向左右侧；Ⅺ幅神经胸锁乳突肌：正常左右（无力肌萎缩）；斜方肌：正常左右（无力肌萎缩）；Ⅻ舌下神经伸舌：正常受限偏斜(左右)；舌肌萎缩：无有(左右)；舌肌纤颤：左右；（二）运动功能：肌肉萎缩：无有(部位 ) 肌束震颤：无有(部位 )；肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；肌张力：正常(右左) 减低(右左) 折刀样增高(右左)铅管样增高(右左) 齿轮样增高(右左)不自主运动：无有(种类部位程度和频度： )共济运动：指鼻试验：右(正常摇摆不准过度)；左(正常摇摆不准过度)跟膝胫试验：右(正常摇摆不准)；左(正常摇摆不准)快复动作：右(不协调笨拙缓慢)；左(不协调笨拙缓慢)闭目难立征：睁眼(正常摇摆不稳倾倒) 闭眼(正常摇摆不稳倾倒)步态：正常画圈样(右左) 跨阈样(右左) 剪刀样慌张样醉汉样鸭步浅感觉：痛觉(正常减退消失过敏部位：)；温度觉(正常减退消失过敏部位：)；触觉(正常减退消失过敏部位： )深感觉：关节位置觉(正常减退消失)；音叉震动觉(正常减退消失)；节运动觉(正常减退消失)；皮层感觉：皮肤定位觉：两点辨别觉：实体觉：体表图形觉：神经反射：(一消失±迟钝 +正常 ++活跃 +++亢进)；浅深反射：腹壁反射：上(正常左右减弱消失)；中(正常左右减弱消失)；下(正常左右减弱消失)；提睾反射：正常(右左) ；减弱(右左)；消失(右左)深反射：桡骨膜反射：右( )左( )；肱二头肌反射：右( )左( )；肱三头肌反射：右( )左( )；膝反射：右( )左( )；踝反射：右( )左( )；椎体束征：Hoffmann征：右(- +)；左(- +) Babinski征：右(- +)；左(- +) Oppenhein征：右(- +)；左(- +) Gordon征：右(- +)；左(- +)Chaddock征：右(- +)；左(- +)脑膜刺激征：颈项强直：无有(下颌距胸骨横指)Kernig征：阳性(右左)；阴性(右左)Brudzinski征：阳性；阴性自主神经：异常出汗：无多汗少汗无汗(部位 )大便：正常秘结失禁小便：正常潴留失禁辅助检查(包括检查项目、医疗机构名哪、日期)检查日期项目结果（检查医院、检查编号）脑脊液神经放射学检查电生理检查脑超声检查其他初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。

神经内科入院记录头晕的范文

神经内科入院记录头晕的范文# 神经内科入院记录。

一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 民族：[民族]5. 职业：[职业]6. 婚姻状况：[婚姻状况]7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

头晕得就像脑袋里在开旋转木马会，晕乎乎的，也不知道是啥情况，这感觉大概持续了[X]天了。

三、现病史。

这头晕啊，就像是突然闯进我生活的小怪兽。

大概[X]天前吧，我正好好地干着[当时正在做的事，比如看电视或者走路啥的]呢，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就开始晕了。

那感觉就像是喝了几大杯酒似的，可我明明滴酒未沾啊。

刚开始的时候，晕得还不算太厉害，就有点像轻微的晕车，我想着可能是没休息好或者猛地站起来太急了。

但是呢，这小怪兽可没打算轻易放过我，慢慢地，这头晕就越来越严重了。

到现在啊，我就感觉周围的东西都在转，我要是闭上眼睛呢，就感觉自己像是在大海上的小船上，晃个不停。

这头晕还特别影响我的生活呢。

我想走路吧，就跟走在棉花糖上似的，深一脚浅一脚的，感觉随时都会摔倒。

我连平常喜欢做的事都做不了了，就想躺着，可躺着的时候，脑袋里还是晕晕的，就像有个小风车在不停地转。

在头晕之前，我也没觉得有啥特别的事。

没有撞到脑袋，也没有吃啥奇怪的东西。

不过最近这一阵子啊，我确实感觉自己有点累，老是睡不好觉，晚上翻来覆去的，就跟烙饼似的。

也不知道这头晕和睡不好有没有关系。

这几天，我也自己想办法来着。

我以为是低血糖，就吃了几块糖，可这头晕一点都没减轻。

家里人也担心，就给我量了血压，血压好像还挺正常的。

实在没辙了，就来医院了，想着得让医生好好看看，这脑袋里到底咋回事。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，没得过啥大病。

就是偶尔感冒，一年也就[X]次，吃点感冒药也就好了。

2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史。

家里人也没有类似的遗传病，我一直还挺庆幸自己身体比较“皮实”呢，谁知道这次被这头晕给折腾得够呛。

神经内科住院记录单

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期病史陈述者：与患者关系：本人可靠程度：可靠程度现病史:患病后精神状态（正常、一般、差）；饮食（正常、一般、差）；睡眠（正常、一般、差）；小便（正常、困难、潴留、失禁）大便（正常、便秘、腹泻）；体力（正常、下降）。

过去病史：平素健康状况：良好、一般、差曾患：糖尿病、高脂血压、肝炎、结核高血压病：无有脑卒中史：无有（）心脏疾患：无有外伤史：无有（）药物过敏史：无有药物名称（）个人史：出生地：（）疫水接触史：无有吸烟史：无有（量与时间）饮酒史：无有（量与时间）吸毒史：无有（品种、量及时间：）婚姻史：月经、生育史：家族史：类似病史：无有其他：以上病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名：时间：一般检查意识状态：体型：合作程度：语言功能：正常失语（感觉性、运动性、混合型）构音障碍：无有体温： ℃ 脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg发育：正常不良营养：好中差皮肤粘膜：红润、苍白、温暖、厥冷褥疮：无有水肿：无有（分布）皮疹：无有（分布）淋巴腺肿大：无有（分布）头部颈部：头颅形状：正常畸形（）五官：正常畸形（）气管偏移：无有（左右）甲状腺肿大：无有胸部：呼吸音：清晰粗糙干罗音湿罗音（部位：）心率：次/分节律：齐不齐杂音：无有（）腹部：肝脾肿大：无有（）腹部包块：无有（）腹部压痛：无有（）反跳痛：无有（）肛门生殖器：无异常未查异常（）脊柱四肢：正常异常（）血管情况：正常异常（）神经系统检查脑神经：Ⅰ.嗅觉：粗查正常异常（）Ⅱ.视力：粗查正常异常（）视野：粗查正常异常（）眼底：粗查正常异常（）Ⅲ.Ⅵ.Ⅵ:脸下垂：无有（左右）眼裂：等大不等大（）瞳孔：形状：园不规则瞳孔等大瞳孔不等大（）直接光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）间接光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球位置：正常偏斜（方向：）眼球运动：正常偏斜（方向：）复视：无有（方向：）眼球震颤：无有（方向、幅度、快慢）Ⅴ.面部感觉：痛温觉：正常异常（见分布图）触觉：正常异常（见分布图）三叉神经出口点压痛：无有（部位：）直接角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）间接角膜反射：正常迟钝（左右）消失（左右）运动下颌偏向：无有（偏向：）嚼肌：正常无力（左右）消失（左右）颞肌：左：正常无力萎缩右：正常无力萎缩Ⅶ.皱额：正常额纹减少（左右）消失（左右）闭目：正常受限（左右）不能（左右）鼓腮：正常不能漏气（左右）示齿：正常不能漏气（左右）口角：对称偏斜（左右）鼻唇沟：对称浅（左右） Ⅷ.听力前庭功能自觉症状：听力：粗查正常减退（左右）丧失（左右）耳鸣：无有眩晕：无有（性质：）Ⅸ.Ⅹ.发音：正常构音障碍声嘶吞咽：正常困难鼻饲软腭运动：正常减弱（左右）不能（左右）咽反射：正常减弱（左右）消失（左右）Ⅺ.转颈：正常无力肌萎缩耸肩：正常无力肌萎缩Ⅻ.伸舌：正常受限偏斜（方向：）舌肌萎缩：无有（部位：）感觉功能：浅感觉：正常减退消失过敏过度（见分布图）深感觉：正常减退消失未查（见分布图）皮质感觉：正常异常未查（见分布图）Lasegue征：左（—+）右（—+）神经干压痛：无有（部位：）运动功能：握力：正常（左右）减压（左右）丧失（左右）四肢肌力：上肢下肢近端远端近端远端左又轻摊试验：分指试验正常（左右）受限（左右）不能（左右）伸腕试验正常（左右）受限（左右）不能（左右）平举试验正常（左右）受限（左右）不能（左右）Mingazini氏试验：正常（左右）先下落（左右）不能（左右）Barre 氏 Ⅰ试验：正常（左右）先下落（左右）不能（左右）Barre 氏Ⅱ试验：正常（左右）跟臀间距增大（左右）不能（左右）肌肉萎缩：无有（部位或肌肉：）肌束诊颤：无有（部位或肌肉：）多动：无有（部位及多动形式：）共济运动：指鼻试验：正常（左右）震颤（左右）不准（左右）不能（左右）体轮试验：正常（左右）笨拙（左右）不能（左右）肌回跳现象：正常（左右）异常（左右）Romberg征：睁眼正常倾倒（方向：）闭眼正常倾倒（方向：）步态：正常划圈样（左右）跨阈样（左右）剪刀样慌张样醉汉样鸭步综合功能：（吃饭、梳头、扣纽、写字、翻身、起坐、扶行、走路）正常受限不能反射：浅反射：腹壁反射：正常（左右）减弱（左右）消失（左右）提睾反射：正常（左右）减弱（左右）消失（左右）跖反射：正常（左右）减弱（左右）消失（左右）深反射：桡骨膜反射：左（-,+,++,+++,++++）右（-,+,++,+++,++++ ）肱二肌头反射：左（-,+,++,+++,++++）右（-,+,++,+++,++++ ）肱三肌头反射：左（-,+,++,+++,++++）右（-,+,++,+++,++++ ）膝反射：左（-,+,++,+++,++++）右（-,+,++,+++,++++ ）踝反射：左（-,+,++,+++,++++）右（-,+,++,+++,++++ ）病理反射：吸允反射：左（+ -）右（+ -）掌心下颌反射：左（+ -）右（+ -） Babinski征：左（+ -）右（+ -）Oppenheim征：左（+ -）右（+ -）Gordon征：左（+ -）右（+ -）Chaddock征：左（+ -）右（+ -）Pussep征：左（+ -）右（+ -）植物神经：异常出汗：无多汗少汗无汗（分布：）大便功能：正常秘结失禁小便功能：正常潴留失禁脑膜刺激征：项强直：有无下颌距胸骨：横指Kernig征：阳性（左右）阴性（左右）Brudzinski征：阳性（左右）阴性（左右）门诊及院外重要检查结果（辅助检查）：（包括检查项目、医疗机构、日期、结果）病史小结：初步诊断：记录医师签名：年月日时分审阅医师签字：年月日时分。

入院记录 (神经内科)

姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。

体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。

全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。

耳无脓性分泌物。

鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。

颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器无异常。

脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。

专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。

右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。

A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。

右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。

饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。

软腭动度对称，咽反射迟钝。

转头耸肩肌力对称。

神经内科入院大病历模板- 颅内感染

神经内科入院大病历模板- 颅内感染医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名:XXX 工作单位:无性别:男性住址:年龄:48岁入院日期:2013年1月6日10时40分职业:个体病历采集日期:2013年1月6日10时45分籍贯: 病历供诉者:患者本人民族:汉族病史可靠程度:可靠婚姻:已婚主诉:反复发热、头痛10余天，加重4天。

现病史:患者10多天前受凉后开始出现发热、头痛，伴畏寒、咽痛、全身不适，体温未测，发热时伴头痛，为后枕部刺痛，于高热时加剧，双眼发热，胀痛，无恶心、呕吐，发热缓解后头痛也缓解，感咽痛，无流涕，无咳嗽，咯痰，1月4日曾到五华区社区医院就诊，测体温38.0?，诊断为“上呼吸道感染”，予“头孢西治疗2天后症状无缓解，为求进一步诊治遂到我科丁钠，炎琥宁”输液等治疗，门诊就诊，门诊以“颅内感染可能”收住入院。

患者自起病来精神差，睡眠尚可，饮食欠佳，二便正常。

既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认结核、伤寒等传染病史;否认外伤、输血史;否认药物过敏史。

预防接种史不详。

2012年曾做“膀胱肿瘤手术”;2012年7月曾做“胃息肉摘除术”。

个人史:出生于XXX，一直生活在XXX，吸烟24年，每天30支左右，无酗酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史:男性。

婚姻生育史:28岁结婚，有一个儿子，身体健康。

家族史:有三兄弟，一弟弟，均体健，父亲有高血压，母亲体健。

否认家族遗传病史。

病史提供者:XX省统一病历第页入院记录医学吧统一住院病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX体格检查体温39.2?，脉搏 82bpm，呼吸21bpm，血压120/80 mmHg，体重70Kg。

一般情况:发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，急性病容，步态正常。

表情痛苦。

皮肤粘膜:皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，颈部皮肤刮痧后散在皮下瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

精神病科住院记录单

姓名：姓名性别：性别年龄：年龄民族：民族职业：职业身份证号：身份证号出生地：出生地婚姻状况：婚姻状况联系地址：联系地址联系电话：电话入院时间：入院日期记录时间：病史采集日期以下病史记录已经征得陈述者认同。

陈述者签名：时间：现病史:起病以来患者精神可、食欲可，大小便正常，体力正常。

既往史: 平素健康状况：1.良好 2.一般 3.较差于年月患目前：1.以愈 2.好转 3.未愈 4.未治传染病史：1.无 2.有:1.伤寒 2.痢疾 3.病毒性肝炎 4.疟疾5.吸血虫病6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他昏迷抽搐史：1.无 2.有手术外伤史：手术：1.无 2.有头部外伤：1.无 2.有输血史：1.无 2.有： 1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊分血 5.血液制品ABO血型： Rh（D）：输血时间：输血反应：1.无 2.有临床表现：无药物过敏史：1.无 2.有 3.不祥个人史: 籍贯：母孕期：1.正常 2.不详 3.异常出生情况：1.顺产 2.难产幼年：1.体健 2.体弱言语与运动发育： 1.良好 2.一般 3.差( )入学 1.适龄 2.提前 3.延后 4.未( )成绩 1.良好 2.一般 3.差受教育年成长过程中重大精神创伤：1.无 2.有( )工作：1.无 2.有( )生活上无特殊嗜好：1.无 2.有吸烟史：1.无 2.有平均（）支/日，时间（）年饮酒史：1.无 2.有平均（） ml/日，时间（）年其他：( )平素爱好：1.无 2.有（）结婚：1.经人介绍 2.自由恋爱 3.父母包办夫妻关系：1.良好 2.一般 3.差（）配偶： 1.体健 2.体弱 3.残疾 4.性格不良（）病前人际关系：1.良好 2.一般 3.差（）病前性格： 1.内向 2.外向 ( )经济状况： 1.满意 2.一般 3.差婚姻状况： 1.未婚 2.有配偶 3.离异 4.丧偶婚姻史：次婚育史： 1.男 2.女月经史: 初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日周期天，绝经年龄：年月日经量：1.少 2.正常 3.多痛经：1.无 2.有经期不规则：1.无 2.有生育史：孕，产，人流，自然流产，死（产）胎，现存个小孩家族史: （注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故死因（）母： 1.健在 2.患病 ( ) 3.已故死因（）父系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )母系三代精神病史： 1.无 2.有 ( )其他：（）一般检查体温: ℃，脉搏: 次/分，呼吸: 次/分，血压： / mmHg意识状态：（清楚不清）体位：（自动强迫）检查：（合作欠佳不合作）发育：（正常）营养：（良好一般差过剩）表情：（自然痛苦默然）步态：（正常）皮肤黏膜：（正常黄染苍白）褥疮：（无有）水肿：（无有）皮疹：（无有）淋巴结：（无病理性肿大、未扪及）头颅：（大小正常无畸形）眼：（未见异常）耳：（未见异常）鼻：（未见异常）口腔：（未见异常）舌喉粘膜：（未见异常）颈：（软）气管：（居中）甲状腺：（未触及）胸廓外形：（正常）呼吸音：（清晰粗糙）啰音：（无）心率：次/分心律：（齐）杂音:（无）腹部：肝脾肿大：（无）腹部包块：（未扪及）腹壁压痛：（无）反跳痛（无）肠鸣音：（无异常）肛门生殖器（未查异常）神经系统检查颅神经（检查正常）肌荣积：（正常增高降低）肌力：（正常）肌张力：（正常增高降低）肌震颤：（未见）不随意运动：（未获得）深浅感觉：（对称存在且无明显增强与减退）共济失调：（未获得）生理反应：（对称存在切无明显亢进）病历反射：（未获得）脑膜刺激征：（阴性）精神检查一般情况：认知活动：情感活动：意志与行为：门诊及住院外重要辅助检查（包括检查日期、医疗机构、项目、编码及结果）：病情小结：初步诊断：记录医师签名：年月日时分审阅医师签字：。

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

”于2013年1月12日14时30分入院。

于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。

行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。

2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。

神经内科单病种

二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。
1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h
2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h
（三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未治疗
（七）入院2天后不能下床活动的STK患者预防深静脉血栓的措施□1、有2、无
（八）康复评价与实施的时间年月日时分未执行
（九）出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。□1、有2、无
（十）伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
住院期间□1、有2、无出院后□1、有2、无
（十一）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历
首次评价时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未评价
（五）血脂评价。评价时间年月日时分低密度脂蛋白胆固醇LDCL≥2.59mmol/l进行降脂治疗□1、有2、无他汀类药物使用时间年月日时分未使用
（六）住院1周内接受血管功能评价。
TCD□1、有2、无CT灌注□1、有2、无MRA□1、有2、无
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天
（一）接诊流程。
1.神经功能缺损评估时间：年月日时分
2.医嘱下达后45分钟内完成：
头颅影像学检查（CT/MRI）□1、有2、无
实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）□1、有2、无
心电图（ECG）等项检查□1、有2、无
3神经功能缺损评估结果：局灶神经缺损症状□1、有2、无
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神经内科大病历

住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。

现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。

高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。

患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。

过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。

系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。

循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。

消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。

泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

脑出血入院病历

脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。

家属紧急将其送至我院急诊科就诊。

体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。

颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。

血压160/100mmHg，心率78次/分钟。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。

实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。

2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。

初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。

治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。

给予甘露醇降低颅内压，控制血压。

2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。

3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。

4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。

5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。

6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。

病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。

头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。

神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。

血压稳定在正常范围内。

头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。

出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。

神经内科入院记录书写模板[1]

入院记录姓名：×××住院号：000000姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：2009-08-21，08：09民族：采史日期：2009-08-21，08：35婚姻：病史陈述者：关系：工作单位或住址：电话：主诉（本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）现病史（包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。

）既往史（包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等）个人史（记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史）婚姻史（记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）月经史（女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。

月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、颜色，有无血块、痛经、白带情况等）生育史（记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容）家族史（包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。

对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。

）病史真实性确认：患方签名：与患者关系：体格检查T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、入院记录姓名：××× 住院号：000000肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

神经系统查体（-）意识：清楚查体：合作精神状态：萎靡语言：（二）颅神经：I 嗅觉：左侧：存在右侧：存在II 视力：近视力：左侧: 右侧：视野：眼底：乳头：未窥入血管：视网膜：黄斑：III ，IV ，VI ：睑下垂：无眼球位置：居中同向偏斜：无眼球运动：眼球震颤：、V 、感觉：颞肌，咀嚼萎缩：运动：咀嚼动作：有力张口时候下颌歪斜：无角膜反射：直接：左侧：存在；右侧：存在。

神经内科入院记录

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最新病历书写基本规范解读(第三章)【范本模板】

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