全国抗菌药物监测网填报表

附件1:
抗菌药物临床应用监测方案(技术部分)
一、填写全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表(表1)与年度抗菌药品消耗金额调查表(表2)
二、抽查与分析住院病人得药品(抗菌药物)使用情况
1、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人得病历中随机抽取30份,填写住院病人抗菌药物使用情况调查表(表3－1),并统计住院病人使用抗菌药物得百分率;
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在医院基本药品目录(按药品通用名统计表)
抗菌药物品种抗菌药物品规数
填表日期:年月日
表2
200抗菌药品消耗金额调查表
( )医院数据上报日期年月
一,年医院总收入(金额)
万元
不含政府拨款
二,政府拨款
万元
三、年药品收入(金额)
万元
四、药品占医院总收入比例
％
五、药品进销差价收入(金额)
万元
六、药品进销差价收入占医院总收入比例
10
治疗结果
治愈好转无效死亡有/无继发(医院)感染
有/无使用抗菌药物
12
用药合理性评价
本院
○ 适应证(如无适应症,不再评价余下各项)○ 药物选择
○ 单次剂量 ○ 每日给药次数 ○ 溶剂 ○ 用药途径
○用药疗程 ○ 更换药品 ○ 联合用药
中心或分网
○ 适应证(如无适应症,不再评价余下各项)○ 药物选择
总出院人数(周、月、年):指所抽取得本(周、月、年)出院病历总人数
1、基本情况:在性别项上划“√”,年龄填实足年龄,入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断:填写本次住院得最后诊断。
3、过敏史:既往对某一抗菌药发生过过敏反应,即在该药上“√”。
4、科别:指该患者所属科室。表3-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外得手术科室,如普外、胸外、骨科、烧伤等。
出院时间
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
无 有(抗菌药品通用名: )
4
实验室检查
用药前
体温(T) ℃( /)白细胞计数(WBC): ( /)
中性粒细胞(NEUT%): ( /)谷丙转氨酶(ALT)( /)
肌酐(Cr): ()
用药后
体温(T) ℃( /)白细胞计数(WBC): ( /)
5、用药目得:指本次使用抗菌药物得目得,在治疗与预防项选一项划“√”,并在感染有与无选一项划“√”,同时写明感染诊断。
预防:针对有或无潜在感染得危险因素而使用抗菌药物,以防止感染得发生。包括无感染指征但有污染得伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染(如手术时间长,手术部位受损严重,各种介入性操作等)以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗得人。
抗感染专业临床药师:名临床护师:名
7
抗菌药物临床应用指导原则实施办法
□制定□未制定
8
抗菌药物应用分级管理
□实行□未实行
9
微生物检测与药敏实验
□有□没有
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(1)本药细菌耐药情况通报
(2)通报时间
□有□没有
□一月□三月□半年□一年
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(1)抗菌药物TDM监测
(2)具体监测品种
□有□没有
1、2、3、
4、5、6、
％
七、西药全年使用金额(零售价)
万元
其中:门诊药房
万元
住院药房
万元
八、抗菌药全年使用金额(零售价)
万元
其中:门诊药房
万元
住院药房
万元
九、抗菌药物占药品总收入比例
％
说明:
1、本项统计得抗菌药物,包括抗生素类与合成抗菌药物类,不含植物成分得抗菌药(见医保目录分类);抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
中性粒细胞(NEUT%): ( /)谷丙转氨酶(ALT)( /)
肌酐(Cr): ()
临床微生物检查
病原学检查: 1、未做 2做 ( /)标本: (未检出/检出 )
药敏试验:1、未做 2做 ( /):(相符/不相符)
5
影像学检查
1,X线□CT□磁共振□2,部位: 3,结论:
6
临床症状
与感染有关得主要症状:
2、每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院病人得病历中随机抽取30份,填写围手术期病人抗菌药物使用情况调查表(表3－2),并统计外科预防使用抗菌药物得百分率。
三、抽查与分析门诊药品得使用情况
每年度分别从6月、12月第三周中一日(除节假日)门诊成人普通(除急诊、高干、传染、儿科、中药)处方,随机抽样100张处方;设定为每病例一张处方,填写门诊处方用药情况调查表(表4),并统计每次就诊平均用药品种数、每张门诊处方平均用药金额、就诊使用抗菌药物得百分率、就诊使用针剂得百分率、每张抗菌药物处方平均用药金额。
四、每年度(或分段)填写抗菌药物使用情况调查表(表5)。
表1
全国抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表
地区:____________医院名称:________________________医院编号:_______
医院等级:三级二级一级医院类别:□综合□专科医院代码:
1
医院性质
□地方□军队
2
医保定点
7
用药
目得
1, 未用,2,△预防 3,治疗()(感染诊断 )
8
用药
情况
(注射用药请同时写清溶剂名称及用量)
(治疗在上划)
(预防在△上划)
通用名
单次
计量
用药
频数
总用量
途径
起止时间(月 日 时分)
△
1
△
△
△
△
△
△
累计使用抗菌药种 _____天
9
费用(元)
住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用:
○ 单次剂量 ○ 每日给药次数 ○ 溶剂 ○ 用药途径
○用药疗程 ○ 更换药品 ○ 联合用药
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备 注
说明(表3－1)
一、每年度分别从6月、12月第二周全院出院病人得病历中随机抽取30份,填写表3－1。如病历数不够可顺延一周,需在表3－1首页(周)中注明。
二、表3－1填写说明:
表头:200年 月 日～200年 月 日:指抽取病历得时间
2、全年使用金额按药品得零售价计算。
填表日期:年月日
填表人:
项目执行人:
表3－1
非手术病人抗菌药物使用情况调查表(首页)
( )医院 抽样时间:200年月日 至 200年月日非手术病人出院人数:______________病历号:_________________序号:
病人所属科室:
1
基本
情况
性别: 男 女 年龄:____岁 体重: Kg 入院时间
□就是□否
3
实际开放床位数/上年度床位使用率
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ张/%
4
药事管理与药物治疗
委员会(PATC)
□建立负责人职务:
□未建立委员会人数:
5
医院感染管理部门
□建立□未建立负责人职务/职称:
6
(1)抗菌药物管理组
(2)管理组成员包括:
□建立□未建立负责人职务:
医务管理人员:名医院感染管理人员:名
临床感染性疾病医师:名微生物专业人员:名