重度脓毒症导致急性肺损伤患者自发性利尿现象的观察分析

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【医学大全】老年肾脏动脉粥样硬化性疾病(55p)

二、临床表现：
2. 尿常规异常：微量白蛋白尿，尿蛋白＜ 1g/d，有少量红细胞和管型。
3. 氮质血症：血肌酐和血尿酸进行性升高。
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二、临床表现：
1. 肾血管性高血压： • 高血压并非诊断肾动脉硬化性狭窄的敏
感指标，半数以上患者无高血压。 • 又是老年人肾血管狭窄所至的继发性高
血压的病因之一。 • 有侧支循环形成，来自肾上腺动脉、腰
动脉及输尿管动脉。
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三、诊断：
• 临床诊断很困难。 • 可疑病例应作同位素肾图，若呈现节段
性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞） • 选择性肾动脉造影——最直接可靠。
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* 造影可引起暂时性肾功能损害加重。 * 超声：两肾长径相差1.5cm，肾动脉狭
窄处血流加速。 * MRI或螺旋CT血管造影：对肾动脉主干
狭窄检出率高，分支狭窄检出率低。

脓毒症相关性急性肺损伤发病机制研究进展

ｇｅｓｉｒａｍｅｔｉｉｃｕｅｙｍｏｅｅｉｌｇｔｉｈｍｏｔｌｙＳｐｉｓｔｅｍａｎｃｕｅｏｅｔｎｃｉｃｌｌｐｔｎｓａｅｌ８ｒｓｎｔｅｔｎ，ｓａｓｄｂｒｔｏｙｗｉｈｇｒｉ．ｅｓｓｉｈｉａｓｆｄａｈｉｒｉａｌｉａｉｔ，Ｓｗｌａｔｏｈａｔｔｙｌｅｂｉｇｔｅｍａｎｃｕｅｏ１ＡｌｏｇｅｒｓａｃｆｈｃａｉｍＩＡＲＤａｅｎｓｕｉｄｍｏｅｗｅａｏｎｅｓｎｔｅｎｉａｓｆｈＡＬ．ｔｕｈｔｅｅｒｈｏｅｍｅｈｎｓｉＡＬ／ｈｈｔｎＳｈｓｂｅｔｄｅｒ，ｅｙｔｎｎｔｄｒｔｄｉｃｕａｓ
ｅａｔｍｅｈｎｉｍ．ＩｈｉｒｉｌｗｅｗｉｘａｉｔｈｅｈｎｓｏＩｉｄｅｙｓｐｓｓｘｃｃａｓｎｔｓａｔｃｅ，ｌｅｐｔｅｔｅｍｃａｉｍｆＡＬｎｕｃｄｂｅｉ．ｌａ
Ｋｅｏｄ：ｐｉ；ｃｔｌｎｊｒ；ｕｅｒｓｉｔｙｄｓｅｓｙｄｏ；ｅｈｎｓｙｗｒｓｓｓａｕｇｉｕｙａｔｅｐａｏｉｒｎｒｅｓｅｕｎｃｒｒｔｓｓｍｅｍｃａｉｍ
其确切机制尚不完全清楚。本文就脓毒症致急性肺损伤的发病机制进行综述。关键词：脓毒症；急性肺损伤；急性呼吸窘迫综合征；机制
Ｒｓａｃｒｇｅｓｉｃｔｌｎｊｒｄｃｄｂｅｓｅｅｒｈｐｏｒｓｎａｕｅｕｇｉｕｙｉｕｅｙｓｐｉｎｎｓ

【医学课件】双肺结节影的鉴别诊断

1）血型播散型肺结核
• 病灶大小：1-3mm
• 分布区域：双肺上中肺野较密，下肺野较疏
• 病灶边缘：较清楚或模糊 • 动态变化：抗痨治疗1-3个月有明显变化。
• 其他特点：以儿童、青少年多见，常伴有发热、咳嗽、咳痰、乏力、消瘦等症状。
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5）风湿疾病肺侵犯
• 病灶大小：5-6mm
• 分布区域：肺野中外带多。
• 病灶边缘：较模糊或清楚
• 动态变化：肺内结节增多、增大、缩小、消失与疾病本身的活动或缓解有关。
• 其他特点：常有其他系统损害，如肾脏、胸膜、心包、气管、食道、皮肤等组织。纵膈淋巴结肿大不常见。
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2）过敏性肺炎
• 病灶大小：2-3mm
• 分布区域：双肺中、下肺野，双肺尖可无病灶。
• 病灶边缘：模糊 • 动态变化：脱离过敏原2-4周可完全吸收。
• 其他特点：临床症状差别较大。血中嗜酸粒细胞明显增高。
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ICU住院脓毒症急性肺损伤患者中西医结合治疗效果观察

ICU住院脓毒症急性肺损伤患者中西医结合治疗效果观察摘要：目的：将中西医结合方法，应用于ICU脓毒症急性肺损伤病人临床治疗中，观察探讨其所产生的疗效。

方法：本次研究所选择的对象均为ICU脓毒症急性肺损伤病人，研究开始时间为2019年1月，结束时间为2021年同期，共72例，根据数字表法对其进行平均划分为，即对照组（西医治疗）与结合组（中西医结合治疗），各36例，比较临床治疗效果。

结果：从疗效上来看，结合组与另外一组相比，即对照组，各项数值均处于相对较高的状态，这说明这一组的治疗效果更为理想，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于入住ICU病房的脓毒症急性肺损伤病人而言，将中西医结合治疗方法应用其中，可获得较为理想的治疗效果，对病人炎症反应的控制具有良好作用。

因此，建议推广与应用。

关键词：ICU；脓毒症急性肺损伤；中西医结合前言：患有脓毒症疾病的病人，通常要进入ICU治疗，而最为严重的并发症当属急性肺损伤。

根据临床研究资料显示，25%到50%的脓毒症病人会出现急性肺损伤的并发症，在加重病人炎症程度的同时，还会导致病人出现感染性休克的现象，致死率也随之增加。

本院对ICU脓毒症急性肺损伤病人，实施中西医结合治疗方法，治疗效果较为理想。

现在，对其作出如下分析报道。

1资料与方法1.1 一般资料本次研究所选择的对象均为ICU脓毒症急性肺损伤病人，研究开始时间为2019年1月，结束时间为2021年同期，共72例，根据数字表法对其进行平均划分为，即对照组与结合组，各36例。

从年龄上来看，最小年龄是27岁，而与最大年龄相比相差45岁，年龄中位数为（52.9±6.4）岁。

从性别上来看，男性人数多于女性，后者为29例。

所有病人均经过临床诊断确诊为脓毒症急性肺损伤，均进入ICU治疗，在治疗前向病人家属说明情况并签署知情同意书，一般资料纳入统计学系统后，不具备差异（P＞0.05）。

1.2 方法对照组以西医治疗方法为主，确诊后，在进入ICU治疗后的第一个6小时以内，实施早期定期复苏，结合病人的实际情况会诊，制定抗感染治疗方案，监测病人的生命体征，确保电解质、酸碱处于平衡状态，在通气方面应用机械辅助。

【医学大全】神经源性肺水肿

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NPE检查
➢血气分析：
不同程度的Pa02下降和PaCO2增高
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常见病因 1 蛛网膜下腔出血 2 颅内出血 3 癫痫持续状态 4 颅脑损伤
NPE诊断
➢Pyeron 认为，在排除心、肺原发疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行加快，而氧合指数(PaO2/Fi02)呈进行性下降时，临床上虽无NPE典型表现，也应警惕NPE的发生。
➢当PaO2/Fi02 <=300即可确诊，需及时采取有效地治疗措施。
Pyeron AM.Respiratory failure in the neurological Patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema. J Neurosci Nurs,2001,33:203-207.
NPE病因
次要病因 1 髓质多发性硬化 2 脑梗塞 3 延髓型脊髓灰质炎 4 空气栓塞 5 脑肿瘤 6 电休克治疗 7 细菌性脑膜炎 8 颈椎损伤 9 颅内介入治疗
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ICU住院脓毒症急性肺损伤患者中西医结合治疗效果观察

ICU住院脓毒症急性肺损伤患者中西医结合治疗效果观察杨卫立;邱晨曦;林津【期刊名称】《辽宁医学院学报》【年(卷),期】2017(038)004【摘要】目的探讨ICU住院脓毒症急性肺损伤(ALI)患者中西医结合治疗效果及对患者炎症介质水平影响.方法选取2015年2月至2016年12月我院ICU收治脓毒症ALI患者60例为研究对象,将患者住院号录入计算机随机分为中西医组和西医组,中西医组在西医组常规西医治疗基础上采用中药复合制剂治疗,比较两组患者疗效及治疗前后白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平.结果中西医组患者疗效显著高于西医组(P<0.05);中西医组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α差值水平均高于西医组(P<0.05).结论中西医结合治疗ICU住院脓毒症ALI患者可有效降低炎症反应,提高临床疗效.【总页数】3页(P34-36)【作者】杨卫立;邱晨曦;林津【作者单位】珠海市中西医结合医院ICU,广东珠海 519000;珠海市中西医结合医院ICU,广东珠海 519000;珠海市中西医结合医院ICU,广东珠海 519000【正文语种】中文【中图分类】R563.9【相关文献】1.46例脓毒症患者的中西医结合治疗效果观察 [J], 王若晖;李卉;梁群2.ICU住院脓毒症急性肺损伤患者中西医结合治疗效果观察 [J], 杨卫立;邱晨曦;林津;3.基于XGBoost算法的ICU脓毒症患者\r住院死亡风险预测研究 [J], 蔺轲;林瑜;孔桂兰4.低分子肝素治疗对ICU脓毒症患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的影响 [J], 李坤5.中西医结合治疗ICU脓毒症患者肠功能障碍102例分析 [J], 郭志强; 蓝健; 王晓川; 彭碧侨因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

【医学大全】横纹肌溶解症

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❖ 病因
从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML。各种病因的致病机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献报道的病因举例
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8 感染 9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤 10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;
3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + , 高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒;
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3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC;
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脓毒症肺损伤诊断标准_解释说明以及概述

脓毒症肺损伤诊断标准解释说明以及概述1. 引言1.1 概述脓毒症肺损伤是一种严重的炎症反应性疾病，其发病率在近年来逐渐增加。

该病的发生与细菌感染引起的全身性炎症反应有关，特征性表现为肺组织受损并导致多器官功能障碍。

因此，精确的诊断和早期干预对于患者的治疗和预后至关重要。

1.2 文章结构本文将从以下几个方面对脓毒症肺损伤进行全面的解释和说明。

首先，我们将介绍脓毒症肺损伤的定义及其背景知识。

然后，我们将详细讨论与该疾病相关的指标，并介绍常用的诊断标准和评估方法。

接着，我们将探讨脓毒症肺损伤的临床表现和发展过程，并深入了解其预后情况。

最后，在治疗策略与措施部分，我们将介绍早期干预和综合治疗方案、支持性治疗及抗感染策略选择以及其他辅助治疗手段和新进展。

1.3 目的本文的目的是系统地介绍脓毒症肺损伤的诊断标准并解释说明，概述该疾病的临床表现、发展过程和治疗策略。

通过全面了解该重要医学问题，我们可以增加对脓毒症肺损伤的认识和理解，为临床医生提供帮助，在早期干预、治疗和改善预后方面提供指导。

此外，我们还将讨论该领域目前存在的问题，并对未来的研究方向提出展望。

2. 脓毒症肺损伤诊断标准解释说明：2.1 定义及背景:脓毒症肺损伤是指在脓毒症患者中出现的肺组织损伤，通常由于严重感染导致机体免疫系统异常反应引起。

这种损伤可导致肺泡和间质水肿、炎性细胞浸润以及氧合功能下降等病理生理改变。

2.2 脓毒症肺损伤相关指标：为了提供对脓毒症肺损伤的准确诊断，一些相关指标被广泛应用。

这些指标包括ARDS Berlin定义的呼吸衰竭判断标准、PaO2/FiO2比值、ALI-KDCO评分和胸部影像学表现等。

- 呼吸衰竭判断标准：根据ARDS Berlin定义，满足以下条件之一可以判断为呼吸衰竭：（1）急性发生或加重；（2）氧合指数PaO2/FiO2 <300mmHg（非Mechanical Ventilation情况下），<200mmHg（Mechanical Ventilation情况下）。

【医学大全】肾凝固性坏死(41p)

（3）分离排出：皮肤、粘膜浅表坏死→糜烂（不超过上皮基底膜）（erosion）较深坏死→溃疡（超过上皮基底膜） (ulcer) 自然管道与外界相通器官（肺、肾等）→空洞 (cavity) 开口于表面的深在性盲管→窦道（一个开口） (sinus) 两端开口的通道样坏缺损→瘘管（两个开口） (fistula)
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c、机理：此变性多发生于急性风湿病及结节性多动脉炎、新月体性肾小球肾炎，以及急进型高血压、胃溃疡等变态反应性炎，认为是变态反应所致的间质受损： ①早期：PAS阳性粘多糖↑，形成纤维素样物质。 ②因为局部免疫球蛋白沉积，抗原、抗体及补体而形成的免疫复合物增多，间质受损、胶原纤维崩解所致。 ③小血管通透性升高，血中纤维蛋白原渗出→纤维蛋白有关。
部位：多见于与外界相通的内脏（子宫、肺等）；也可发生于四肢。原因、机理：常是由于动脉阻塞及静脉血回流受阻或伴组织淤血水肿（含血量多）→坏死区水分多→适易菌的生长繁殖→感染严重。
病理变化：较重，局部肿胀，呈兰绿色或污黑色，坏死区与正常组织界不清。
细菌→分解蛋白质→吲哚、粪臭素→→恶臭味。细菌毒素→吸收入血→全身中毒症状重
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【医学大全】多器官功能障碍综合症(MODS)(56p)

严重的肠麻痹
血 PT或APTT延长；血小板 DIC
<5-8万或高凝
中枢神经精神错乱，
昏迷进行性加深
轻度定向力障碍
心血管 EF下降或毛细管渗漏对正性肌力药无反应
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发病机制
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炎症介质启动SIRS 导致器官功能障碍
• 累积型：慢性疾病导致多器官功能低下而衰退。
• 理解： ➢累积性 ➢不可逆
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• 多尿期 ➢原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收
和浓缩功能未健全 ➢渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量
尿素 ➢水利尿：少尿期电解质和水潴留过多
加重利尿现象
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【医学大全】呼吸衰竭(59p)

（三）通气/血流比例失调肺泡通气/血流比值失调有下述两种主要形式 1、部分肺泡通气不足:(肺炎、肺不张等)通气/血流比值减小，又称肺动-静脉样分流或功能性分流。 2、部分肺泡血流不足：（肺栓塞等）通气/血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用，又称死腔样通气。
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二、低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响 PaO2↓ 急性：断O2 10～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆损害逐渐缺氧：轻 PaO2 50～60mmHg 注意力、定向力、智力↓
中 PaO2 40～50mmHg 恍惚、谵妄重 PaO2 <30mmHg 昏迷
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呼吸衰竭
桂林医学院附属医院呼吸内科
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【医学课件】肺炎(70p)

临床表现
岳阳临床医学院
症状: ～起病急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加。
西医内科学教研室
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病因、发病机制及岳阳临床医学院病理
～患者大多原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。～吸烟者、痴呆者、慢支、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵袭。
西医内科学教研室
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病因、发病机制及岳阳临床医学院病理
～肺炎球菌：革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及
含量有关共86个血清型。成人致病菌属 1～9及12型，以第3型毒力最强，儿童以6、14、19及23型为多。
西医内科学教研室
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病因、发病机制及岳阳临床医学院病理
～病理改变：充血期。红肝变期。灰肝变期。消散期。
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脓毒症合并急性肺损伤患者SOFA评分、APACHE_Ⅱ评分、炎症因子水平变化及临床意义

脓毒症合并急性肺损伤患者SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、炎症因子水平变化及临床意义杨晓英，庞秀峰，朱玉琴，樊锐，冯忠强上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院)急诊科，上海200090【摘要】目的探讨脓毒症合并急性肺损伤(ALI)患者序贯性器官衰竭评分(SOFA)、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、炎症因子水平的变化及其临床意义。

方法回顾性分析2020年1月至2022年5月期间上海市杨浦区中心医院收治的100例脓毒症合并ALI 患者(观察组)临床资料，选择本院同期单纯脓毒症患者80例作为研究组，在我院行体检的80例健康者作为对照组。

依据观察组患者病情严重程度分为低危组32例[急性生理与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)<10分)]、中危组30例(APACHE Ⅱ评分10~20分)和高危组38例(APACHE Ⅱ评分>20分)。

依据观察组患者的临床结局分为存活组59例和死亡组41例。

比较观察组、研究组和对照组及不同病情不同严重程度、不同预后患者的SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分及白细胞介素-22(IL -22)、肿瘤坏死因子-α(TNF -α)、C 反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平，采用Pearson 相关性分析法分析炎症因子与SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分的相关性。

结果观察组患者的SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、IL -22、TNF -α、CRP 、PCT 水平明显高于研究组和对照组，而研究组患者的上述指标明显高于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)；随着观察组患者病情严重程度的加重，SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、IL -22、TNF -α、CRP 、PCT 水平也随之升高，其中高危组明显高于中危组，而中危组明显高于低危组，差异均有统计学意义(P <0.05)；死亡组患者的SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分、IL -22、TNF -α、CRP 、PCT 明显高于存活组，差异均有统计学意义(P <0.05)；经Pearson 相关性分析结果显示，PCT 、IL -22、TNF -α、CRP 水平与SOFA 评分、APACHE Ⅱ评分均呈正相关性(P <0.05)。

脓毒症急性肺损伤的发病机制及治疗进展

㊃呼吸科专栏㊃[收稿日期]2022-12-21[基金项目]河北省医学科学研究课题计划(20210195)[作者简介]薛燕红(1995-),女,河北尚义人,河北医科大学第一医院医师,医学硕士,从事急诊科疾病诊治研究㊂脓毒症急性肺损伤的发病机制及治疗进展薛燕红(综述),杨秀芬(审校)(河北医科大学第一医院重症医学一科,河北石家庄050031) [摘要] 在重症监护室,脓毒症诱导的急性肺损伤是常见的临床危重疾病,严重者会进展为急性呼吸窘迫综合征,其特征为肺泡毛细血管屏障破坏,血管通透性增高,进而出现顽固性低氧血症,具有较高的发病率和病死率,严重影响人类健康,目前尚无特效药物及有效治疗措施㊂本文就脓毒症相关性急性肺损伤的发病机制及最新治疗研究进展作一综述㊂[关键词] 脓毒症;急性肺损伤;治疗 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2024.04.007 [中图分类号] R 631 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)04-0406-07脓毒症是指宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍,是一种常见的严重临床疾病,病死率高,尽管在2021年的拯救脓毒症运动推荐了针对脓毒症患者的个性化治疗策略和护理方法,但脓毒症患者的病死率仍然很高,每年全球约有4890万脓毒症病例和1100万脓毒症相关性死亡[1]㊂急性肺损伤(a c u t e l u n g i n j u r y,A L I )或急性呼吸窘迫综合征(a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e ,A R D S)是脓毒症的常见临床并发症,是肺泡上皮和肺内皮损伤导致肺泡腔中富含蛋白质的炎性水肿液积聚的结果㊂与其他原因引起的A L I /A R D S 相比,脓毒症相关的A L I /A R D S 的病死率更高,为30%~40%,主要表现为弥漫性肺泡损伤㊁低氧血症和呼吸窘迫,严重危害人类健康,已成为巨大的公共卫生负担㊂其病理变化主要包括渗出期㊁康复期和纤维化期3个阶段㊂目前发病机制尚不是很明确,诊断只是基于共识的综合征标准,治疗尚缺乏特效药物和具体的治疗措施,目前治疗重点仍是依靠肺保护性通气㊁俯卧位通气和液体管理来缓解症状㊂最终即使可在A L I /A R D S 中存活下来的患者,可留下持续的功能和(或)心理后遗症,包括运动受限㊁心理后遗症㊁生活质量下降及经济负担等[2]㊂故进一步阐明其发病机制,并积极寻找治疗A L I /A R D S 的新靶点和方法刻不容缓㊂本文总结了脓毒症相关性A L I/A R D S 的发病机制研究进展,并指出了新的治疗策略,旨在为未来的研究㊁诊断和治疗提供新的方向㊂1 脓毒症相关性A L I /A R D S 的发病机制1.1 过度炎症反应1.1.1 促炎与抗炎失衡脓毒症诱导的A L I/A R D S 是由宿主对微生物病原体的炎症反应失调引发的㊂宿主反应可分为先天性免疫反应和适应性免疫反应㊂上皮细胞表面和胞内具有大量受体,能够检测病原体相关分子模式(p a t h o ge n -a s s o c i a t e d m o l e c u l a r p a t t e r n s ,P AM P )和宿主衍生危险相关分子模式,人类有10个T o l l 样受体(T o l l -l i k er e c e p t o r ,T L R )家族成员,在配体结合后导致二聚体受体复合物的形成,可激活不同激酶途径,以启动信号级联,启动促炎信号事件[3]㊂其中包括核因子κB (n u c l e a r f a c t o rκa p pa -B ,N F -κB ),被激活后进入细胞核内,促使多种细胞因子和趋化因子的产生和分泌增加,促进先天性和适应性免疫系统的细胞向感染或损伤部位募集㊂T L R 1多态性导致T L R 1表面表达增加和N F -κB 通路激活增加,进一步使炎症反应发生级联扩大效应,最终使脏器受损㊂其次是微生物分子的模式识别受体(p a t t e r nr e c o gn i t i o n r e c e p t o r ,P R R ),广泛存在于监测细胞上,例如免疫细胞㊁上皮细胞和内皮细胞,这些细胞会对局部环境进行采样,即P R R 与相应的P AM P (如微生物核酸㊁细菌细胞表面脂蛋白和脂多糖)结合,在检测和引导病原体的炎症反应方面发挥着重要作用㊂除了微生物信号外,P R R 还识别脓毒症期间从细胞内和细胞外室释放的内源性损伤相关分子模型(d a m a g e -a s s o c i a t e d m o l e c u l a r p a t t e r n s ,D AM P )㊂P AM P 或D AM P 激活先天免疫系统导致释放多种趋化因子以及促炎细胞因子和抗炎细胞因子,促炎细胞因子对病原体清除很重要,但高水平可导致肺㊃604㊃第45卷第4期2024年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .4A pr . 2024泡毛细血管屏障破裂[4]㊂肺泡毛细血管屏障被破坏后,肺泡液中的促炎效应物被释放到循环中,以促进进一步的炎症和免疫反应㊂除了先天免疫宿主防御机制外,适应性免疫系统有助于调节感染控制㊁清除与组织病理之间的平衡㊂B细胞对于中和病原体产生的抗体至关重要,T细胞对免疫反应进行编程,并用于清除肺部感染的细胞㊂中性粒细胞是脓毒症先天免疫反应的关键效应器,是具有强大抗微生物效应器功能的先天免疫细胞,通常第一批被招募到感染或损伤部位㊂中性粒细胞通过高度调节的趋化机制迁移出循环并进入组织,可释放多种丝氨酸蛋白酶,如中性粒细胞弹性蛋白酶(n e u t r o p h i l e l a s t a s e, N E),这些蛋白酶具有抗微生物功能,但也会无差别地造成组织损伤㊂这些细胞还可以释放中性粒细胞胞外陷阱(n e u t r o p h i l e x t r a c e l l u l a r t r a p,N E T s)来促进病原体清除,N E T s的形成以细胞外D N A㊁组蛋白㊁N E和其他中性粒细胞蛋白(如髓过氧化物酶)的活化诱导释放为特征,代表了中性粒细胞的另一种重要宿主防御机制,可能有助于病原体清除㊂然而,中性粒细胞凋亡延迟和中性粒细胞炎症延长可介导进一步的肺泡毛细血管屏障破坏㊂此外,血管内中性粒细胞和血小板活化可导致中性粒细胞-血小板聚集物的形成,导致中性粒的二次捕获,是中性粒细胞外渗和在多种炎症情况下进入炎症器官的先决条件[5],进一步促进内皮细胞活化和屏障破坏㊂1.1.2补体系统的激活补体激活是快速抗微生物反应的关键,伴随着先天免疫系统缺陷的发展而发生,既可直接破坏微生物,也可间接通过刺激细胞免疫防御㊂同时,补体的过度和失调激活与许多炎症和免疫疾病的发病机制有关,包括脓毒症㊁A R D S㊂P AM P或D AM P暴露导致促炎肽的产生,如C3a和C5a㊂C5a是由凝血酶与C5的相互作用产生的,是一种有效的促炎肽,作为白细胞的化学吸引剂和炎症反应的放大器发挥作用㊂其可引发中性粒细胞的氧化爆发,导致活性氧(r e a c t i v eo x y g e n s p e c i e s,R O S)和颗粒酶的产生,从而导致组织损伤和屏障功能障碍,还可以促进中性粒细胞胞外陷阱形成㊂与吞噬细胞(多形核中性粒细胞㊁多形核白细胞㊁巨噬细胞)上的受体(C5a R㊁C5L2)相互作用,最终使丝裂原激活蛋白激酶信号通路的E R K1/2通路瘫痪㊂还可与多形核白细胞上的受体相互作用导致先天免疫受损,吞噬作用㊁趋化作用和呼吸爆发[与还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(n i c o t i n a m i d e a d e n i n e d i n u c l e o t i d e p h o s p h a t e, N A D P H)氧化酶,N O X2(吞噬细胞N A D P H氧化酶的催化亚基)的激活相关]受到强烈抑制㊂并且使内皮细胞促炎表型(细胞内黏附分子1和组织因子)表达增加,巨噬细胞被激活并产生大量细胞因子/趋化因子,所有这些结果都依赖于C5a和C5a受体[6]㊂1.1.3凝血与纤溶失衡严重脓毒症可激活凝血系统,大量细胞因子作用于肺血管内皮细胞,内皮细胞结构破坏后组织因子(t i s s u e f a c t o r,T F)暴露,激活外源性凝血系统,导致凝血酶(凝血蛋白)的大量产生,将纤维蛋白原转化为纤维蛋白,并诱导纤维蛋白在肺泡及间质沉积从而使微血栓形成,导致肺血管血流障碍,通气血流比例失调,最终使通气功能障碍[7]㊂其次,凝血酶是血小板的主要活化剂,血小板进一步积聚到内皮损伤部位,与先天免疫细胞相互作用形成血小板和中性粒细胞聚集物,称为免疫血栓的形成[8],可增强病原体的识别和破坏,并支持内皮完整性,但不受控制的免疫血栓形成可能会导致侧支组织损伤,并导致器官功能障碍㊂此外,中性粒细胞胞外陷阱和微粒可进一步促进免疫血栓形成,免疫血栓的过度激活以及炎症介质的触发释放对内皮细胞表面的损伤也可促进肺泡毛细血管屏障功能的丧失㊂A L I/A R D S患者血浆活化蛋白C (a c t i v a t i n gp r o t e i nC,A P C)水平降低,而纤溶酶原激活抑制物1(p l a s m i n o g e na c t i v a t i o ni n h i b i t o r-1, P A I-1)水平升高,这表明促凝和纤溶失衡,纤溶状态被抑制㊂因此,微血管闭塞性血栓可能会增加,在更严重的脓毒症病例中,广泛的微血管血栓可导致弥散性血管内凝血(d i f f u s e i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n,D I C),微血管内皮细胞的改变和广泛微血栓的形成会进一步加剧肺泡毛细血管屏障的损伤,从而通过灌注受损促进组织损伤和终末器官功能障碍㊂1.1.4巨噬细胞极化肺中存在两类主要的巨噬细胞㊂第一类是肺泡巨噬细胞(a l v e o l a r m a c r o p h a g e s,AM),位于肺泡腔内,主要功能是吞噬外来颗粒并分解代谢表面活性剂㊂是先天免疫系统中最重要的细胞,是抵御空气中微粒和微生物的第一道防线[9],是A L I/A R D S发病机制中的关键协调器,是高度可塑的细胞,维持环境的稳定,识别病原体相关分子模式,并触发先天免疫和宿主防御㊂另一类是间质巨噬细胞,与组织重塑和修复㊁抗原呈递和树突状细胞功能调节相关㊂不管是哪一类均可根据病理生理条件及微环境刺激表现出多种功能表型,分化为几个不同的亚群,在不同病理阶段发挥不同的作用,通常主要为以下两种极化状态:经典活化㊃704㊃河北医科大学学报第45卷第4期或炎症(M1)巨噬细胞和选择性活化或抗炎(M2)巨噬细胞㊂M1㊁M2巨噬细胞具有不同的功能和转录谱且二者的平衡决定了器官在炎症或损伤中的命运㊂在A L I/A R D S的急性渗出期,肺巨噬细胞呈M1极化,持续M1极化可释放肿瘤坏死因子α(t u m o rn e c r o s i sf a c t o ra l p h a,T N F-α)㊁白细胞介素1(i n t e r l e u k i n-1,I L-1)㊁一氧化氮(n i t r i co x i d e, N O)和R O S,这些促炎因子随后可诱导中性粒细胞从血管内穿过内皮细胞和上皮细胞最后进入肺部和肺泡,以诱导严重的炎症反应,促炎因子和中性粒细胞的过度积累可导致肺组织损伤㊂进入康复阶段后,M2巨噬细胞在肺组织中日益突出,并作为调节肺组织损伤和修复以及促进疾病解决的关键协调器,但过度的M2极化导致A L I/A R D S后期纤维化增殖期的病理性纤维化反应和肺纤维化㊂1.2自噬与凋亡1.2.1自噬脓毒症过程中先天免疫反应的激活受多种细胞途径的调节,包括自噬,这是一种高度保守的途径,包括自噬体形成的过程㊁自噬体溶酶体融合以及将可溶性大分子㊁细胞器和其他细胞质内容物输送至溶酶体进行降解[10]㊂长期以来,自噬被认为是一种细胞适应性和保护性生物过程,可限制脓毒症中的细胞损伤和凋亡㊂但自噬的益处是有限的,在脓毒症早期,自噬通过防止免疫细胞死亡㊁维持促炎细胞因子和抗炎细胞因子产生之间的稳态以及消除微生物感染来保护宿主㊂但在严重脓毒症条件下,自噬能力与疾病的严重程度成比例下降㊂最近相关研究发现,循环线粒体D N A(m i t o c h o n d r i a l D N A,m t D N A)水平与脓毒症和A R D S的严重程度和预后密切相关,通过触发干扰素基因刺激因子(s t i m u l a t o r o f i n t e r f e r o n g e n e s,S T I N G)途径(一种细胞内D N A传感模式识别受体)在细胞损伤和致死性脓毒症的机制中发挥基础作用,引发炎症风暴并扰乱自噬,从而导致远端器官损伤[11-12]㊂S T I N G途径激活是一把双刃剑,S T I N G诱导自噬消除细胞内微生物和亚细胞细胞器的机制,但S T I N G信号的过度激活或S T I N G中的功能获得突变已被证明会导致脓毒症,也会导致组织炎症和破坏㊂m t D N A进入细胞质,在细胞质中激活c G A S-S T I N G,过量S T I N G激活后,自噬通量减弱,出现过度的全身炎症反应,总之循环m t D N A通过激活S T I N G途径和损害自噬来增强A L I/A R D S[13]㊂1.2.2凋亡除了自噬,程序性细胞死亡在脓毒症诱导的A L I/A R D S中也起着重要作用㊂此前,细胞凋亡被认为是非炎症性的,被认为是程序性细胞死亡的唯一形式㊂最近,报道了其他形式的程序性细胞死亡,包括坏死性凋亡及焦下垂,两者都是促炎的㊂特别重要的两大类细胞死亡是含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(c y s t e i n y la s p a r t a t es p e c i f i c p r o t e i n a s e,c a s p a s e)依赖性和c a s p a s e非依赖性机制,c a s p a s e依赖性途径可导致细胞凋亡或更具炎症性的细胞死亡,称为焦下垂[3]㊂巨噬细胞是发生焦下垂的主要细胞,在细菌感染的情况下,中性粒细胞的凋亡往往会延迟,而这些细胞会发生N E T o s i s(中性粒细胞的炎性细胞死亡方式),中性粒细胞经历N E T o s i s以产生大量N E T s,这些N E T s对上皮细胞具有直接细胞毒性,并被肺泡巨噬细胞吞噬,导致肺泡巨噬细胞中c a s p a s e-1依赖性焦脱,随后释放大量细胞因子和更多中性粒细胞浸润㊂总结来看,中性粒细胞衍生的N E T s可能加剧肺泡巨噬细胞焦脱,另一方面,肺泡巨噬细胞焦脱可能导致N E T形成后中性粒细胞的募集,故N E T的形成和巨噬细胞焦下垂可能构成一个恶性循环,加剧细胞因子风暴和肺损伤[14]㊂除了调节凋亡和焦下垂的c a s p a s e 依赖性分子机制外,还存在c a s p a s e非依赖性程序性细胞死亡机制㊂受体相互作用蛋白激酶1 (p r o t e i nk i n a s e1,R I P K1)和蛋白激酶3(p r o t e i n k i n a s e3,R I P K3)是程序性坏死的中心,也称为坏死,通过R I P K1-R I P K3激酶复合物途径的激活来调节㊂R I P K1和R I P K3促进混合谱系激酶结构域样蛋白的后续磷酸化激活坏死,跨膜孔形成㊁细胞内容物释放,从而扩大炎症反应[15]㊂1.3免疫抑制与免疫麻痹脓毒症诱导的免疫抑制源于先天性和后天性免疫紊乱,其特征是抗炎细胞因子的释放㊁免疫细胞的死亡㊁T细胞耗竭和免疫调节细胞的过度产生[16]㊂因此,在脓毒症引起的细胞因子风暴消退之后,免疫抑制可能是导致继发感染和多器官功能障碍综合征的关键因素㊂在全身炎症反应的早期阶段,如果免疫系统迅速清除病原体,免疫平衡可以迅速恢复㊂如果病原体没有及时清除,将导致免疫调节失衡㊂在这种情况下,患者容易发生继发性感染,导致长期免疫抑制㊁免疫崩溃,甚至身体残疾,也称为持续性炎症-免疫抑制-分解代谢综合征㊂免疫抑制在很大程度上可归因于各种免疫细胞类型的功能障碍和多种信号通路的激活㊂脓毒症状态下,先天免疫细胞功能和数量发生了改变㊂中性粒细胞趋化性降低㊁迁移受损和氧化爆发减少,从而导致致病因子清除功能受损㊂其次由于促炎细胞因子的产生减少以及内毒素激发时释放抗炎介质的能力增强导致单核细胞的反应性降低㊁吞㊃804㊃河北医科大学学报第45卷第4期噬能力严重受损,巡逻㊁趋化及抗原呈递能力也发生显著改变[17]㊂同时,巨噬细胞在脓毒症的发展过程中向免疫抑制表型进行重新编程,这也增强了脓毒症诱导的免疫抑制㊂再者是树突状细胞(d e n d r i t i c c e l l s,D C),被认为是最有效的抗原呈递细胞(a n t i g e n p r e s e n t i n g c e l l s,A P C),由于脓毒症诱导的细胞凋亡,不论是浆细胞还是髓系D C计数均减少,且伴功能丧失,表现为细胞因子分泌减少和抗原依赖性反应减弱,以及其激活T细胞反应的能力降低,且有诱导T细胞耗竭的倾向[18]㊂最后是自然杀伤(n a t u r a l k i l l e r,N K)细胞,在脓毒症发生过程中,由于内毒素耐受,N K细胞产生的细胞因子大大减少,此外,其细胞毒性活性显著受损㊁计数也减少㊂适应性免疫也同时发生着变化,首先T淋巴细胞除了计数减少外,表型和功能状态的主缺陷导致严重的免疫抑制㊂特别是C D4+T淋巴细胞计数显著下降㊁增殖能力降低㊁产生效应细胞因子的能力降低,以及抑制T细胞反应的各种共抑制受体表达上调[19]㊂而幼稚和记忆性C D8+T细胞表现出严重的衰竭,对新出现的抗原缺乏反应㊂其次影响非常规T细胞亚群(尤其是T h17亚群),导致T h17相关细胞因子分泌显著减少,T h17和调节性T细胞(r e g u l a t o r y Tc e l l s,T r e g s)平衡失调㊂B淋巴细胞能够调节先天免疫和诱导细胞因子,并作为A P C发挥作用㊂但在脓毒症过程中,由于细胞凋亡增加和T淋巴细胞缺乏,B细胞计数也明显下降,因为T 细胞的变化会损害B细胞依赖T淋巴细胞的外周成熟,并导致其功能丧失,使幼稚B细胞消耗也显著增加,这意味着B淋巴细胞无法建立有效的适应性免疫应答[20]㊂而免疫球蛋白作为B细胞的主要效应物,其水平也会大大降低,最终出现免疫抑制㊂此外,人类白细胞抗原D R(h u m a n l e u k o c y t e a n t i g e nD R,H L A-D R)的表达减少和免疫检查点分子的表达增加[如程序性细胞死亡1(p r o g r a mm e d c e l l d e a t h,P D-1)㊁T细胞免疫球蛋白和含黏蛋白结构域的蛋白3(p r o t e i n-3w i t h m u c i nd o m a i n,T I M-3)以及B和T淋巴细胞衰减器(Ba n dTl y m p h o c y t e a t t e n u a t o r s,B T L A)]进一步加重免疫抑制[16]㊂2脓毒症相关性A L I/A R D S的干预治疗2.1上皮和内皮的修复2.1.1上皮的修复在肺泡区域,薄的Ⅰ型细胞(a l v e o l a r t y p eⅠ,A T-Ⅰ)与内皮细胞紧密贴靠以进行有效的气体交换,同时存在产生肺表面活性物质蛋白的立方形Ⅱ型细胞(a l v e o l a rt y p eⅡ,A T-Ⅱ)㊂肺上皮通常通过许多结构蛋白(包括紧密连接蛋白和局灶性黏附蛋白)的相互作用来维持不可渗透的网络,在稳态期间处于静止状态,周转率非常低㊂然而,当发生损伤时,上皮细胞可以产生强大的反应,许多细胞重新进入细胞周期以分裂和分化或去分化㊂在脓毒症诱导的A L I/A R D S期间,解决A L I/A R D S的第一步是重建功能性肺泡毛细血管屏障㊂肺上皮内有3种具有祖细胞潜力的细胞,包括基底细胞㊁分泌细胞和A T-Ⅱ细胞㊂A T-Ⅱ细胞作为祖细胞可通过增殖分化形成A T-Ⅰ细胞,其增殖受W n t-β-C a t e n i n诱导,依靠F G F10-F G F R2B信号维持,可以在肺损伤后产生基底细胞,并通过支气管上皮干细胞促进肺泡上皮细胞(a l v e o l a r e p i t h e l i a l c e l l s,A E C)的再生[21]㊂其次H i p p o-Y A P 信号通路通过磷酸化负调节其下游效应物Y A P的转录活性,磷酸化的Y A P在维持细胞增殖及凋亡稳态中起重要作用,且可调节A T-Ⅱ细胞的增殖并参与A T-Ⅱ向A T-Ⅰ分化㊂表面活性C蛋白是肺的重要表面活性成分,已被发现在肺修复过程中通过减少J A K2/S T A T3的活化来抑制炎症并促进肺再生㊂J A K2-S T A T3通路除了使炎症扩散外,另一方面可以促进A T-Ⅱ细胞的增殖和分化,来促进受损肺的修复和再生,以抑制A L I/A R D S的进展[22]㊂在组织修复中影响上皮细胞的主要介质是生长因子,包括表皮生长因子(e p i d e r m a l g r o w t hf a c t o r, E G F)㊁胰岛素生长因子(i n s u l i n g r o w t hf a c t o r, I G F)㊁血管内皮生长因子(v a s c u l a re n d o t h e l i a l g r o w t h f a c t o r,V E G F)和转化生长因子(t r a n s f o r m i n gg r o w t hf a c t o r,T G F)㊂表皮生长因子㊁表皮生长因子受体(e p i d e r m a l g r o w t hf a c t o r r e c e p t o r,E G F R)和上皮细胞增殖/修复之间的联系已得到充分证实,损伤后上皮细胞中E G F R增加,并与上皮细胞增殖增加相关㊂在脂多糖诱导的肺损伤小鼠模型中发现肺泡上皮通过T G F-β增加肺泡巨噬细胞I G F-1的产生,导致白细胞介素1β(i n t e r l e u k i n-1β,I L-1β)㊁T N F和单核细胞趋化蛋白1(m o n o c y t e c h e m o t a c t i c p r o t e i n-1,M C P-1)产生减少,并促进凋亡细胞的上皮吞噬作用,以促进炎症的解决,加速炎症损伤的修复[23]㊂目前药物治疗研究也有新进展,褪黑素是松果体分泌的主要激素之一,可以通过去乙酰化酶3(s i r t u i n3,S I R T3)依赖性的超氧化物歧化酶2(s u p e r o x i d ed i s m u t a s e2, S O D2)脱乙酰化来维持肺上皮细胞的线粒体质量,最终减轻脓毒症引起的损伤㊁炎症㊁氧化应激和细胞凋亡[24]㊂辛伐他汀通过上调B c l-x L和s u r v i v i n/㊃904㊃河北医科大学学报第45卷第4期N K B/p65信号通路,抑制细胞色素C和c a s p a s e-3介导的肺泡上皮细胞凋亡,提高上皮细胞的存活率[25]㊂腺苷是细胞应激后产生的一种核苷,是一种内源性抗炎介质,细胞外腺苷的水平可以被平衡核苷转运蛋白(e q u i l i b r a t i v en u c l e o s i d et r a n s p o r t e r s, E N T s)耗尽,但E N T1/E N T2抑制剂双嘧达莫通过腺苷受体a2b(a d e n o s i n e r e c e p t o r a2b,A d o r a2b)抑制腺苷再摄取,从而增强腺苷信号,A d o r a2b反过来阻止钙蛋白酶活性并保持上皮完整性㊂A D O R A2B 激动剂B A Y60-6583可促进屏障功能㊁减少血管渗漏㊁防止炎症和中性粒细胞浸润[26]㊂在近期研究中发现莲花清瘟可增强B淋巴细胞瘤2(B l y m p h o b l a s t o m a-2,B c l-2)蛋白的表达,降低B淋巴细胞瘤2相关X(Bl y m p h o b l a s t o m a-2-a s s o c i a t e d X,B a x)㊁c a s p a s e-9和c a s p a s e-3的表达,阻断细胞色素C的释放,可提高细胞活力,降低R O S生成,减少细胞凋亡㊂莲花清瘟和p53s i R N A治疗比单纯用莲花清温治疗更有效,其可抑制p53介导的肺泡上皮细胞凋亡,从而减轻脓毒症诱导的A L I/A R D S[27]㊂2.1.2内皮的修复肺内皮细胞(e n d o t h e l i a l c e l l,E C)紧密连接由跨膜蛋白组成,包括c l a u d i n s㊁o c c l u d i n s和连接黏附分子,这些跨膜蛋白与细胞质蛋白[包括闭合带(z o n u l a o c c l u d e n s,Z O)]相关㊂在脓毒症诱导的A L I/A R D S期间,肺E C通透性增加,导致细胞㊁富含蛋白质的液体和炎性信号分子向周围肺实质和肺泡的转运增加,故修复肺内皮是A L I治疗过程中必需的㊂最近的一项研究发现,抗精神病药物氟哌啶醇不仅可诱导的脑E C s中c l a u d i n-5的表达增加,还增加了肺E Cc l a u d i n-5的表达并增强了与A L I相关的E C屏障完整性㊂还观察到另外2种紧密连接蛋白的上调,即闭塞素和Z O-1,此外,其还可诱导糖原合成酶激酶3β(G l y c o g e ns y n t h e t a s ek i n a s e-3β,G S K-3β)(一种丝氨酸/苏氨酸激酶)的激活,并使AM P依赖的蛋白激酶(a d e n o s i n e5'-m o n o p h o s p h a t e-a c t i v a t e d p r o t e i nk i n a s e,AM P K)失活,从而抑制炎症反应[28]㊂血管内皮细胞连接的稳定性是由产生张力的肌动蛋白细丝及产生拉力的肌动蛋白应力纤维共同决定的,二者在生理状态下保持着动态平衡㊂内皮通透性在肺损伤期间通过刺激肌动蛋白-肌球蛋白细胞骨架和以R h o依赖性方式形成应力纤维而发展㊂通过抑制R h o途径激活来减少应力纤维形成,导致R a p1G T P a s e的代偿激活㊂而R a p1的激活可导致黏附连接和屏障完整性的恢复㊂羟基-3-甲基戊二酰基-C o A(h y d r o x y-3-m e t h y l g l u t a r y l-c o A,HMG-C o A)还原酶抑制剂(即他汀类)除了可提高肺泡上皮细胞的存活率,也可保护内皮屏障,通过HMG-C o A还原酶和甲羟戊酸途径,以及随后阻断参与多种细胞过程(如凋亡或细胞存活)的下游底物的激活[29]㊂此前的一项研究表明,辛伐他汀还可通过抑制B a x㊁c a s p a s e-3和T o l l样受体4/N F-κB 信号通路,改善了内皮通透性,减轻了脓毒症诱导的A L I㊁氧化应激和细胞凋亡[25]㊂最近的一项研究表明,普伐他汀通过调节小窝蛋白1/内皮型一氧化氮合酶(e n d o t h e l i a l n i t r i c o x i d e s y n t h a s e,e N O S)信号通路,改善脓毒症诱导的A L I,改善肺泡内皮屏障,并抑制肺实质细胞凋亡㊂P2Y12受体在炎症反应中起重要作用,而其抑制剂(替格瑞洛或氯吡格雷)使N O水平和e N O S磷酸化水平升高,e N O S表达增加和N O含量增加可下调N F-κB表达,对N F-κB/IκB-α信号通路具有抑制作用,且替格瑞洛或氯吡格雷治疗后血管内皮钙黏蛋白㊁Z O-1㊁C l a u d i n5和O c c l u d i n表达增加,从而降低炎症反应,促进迁移,改善内皮细胞功能和通透性[30]㊂2.2肺泡液的清除和炎症的解除一旦一个个紧密的屏障被重建,下一步就是清除肺泡和间质间隙中的炎性细胞㊁碎片和水肿液㊂肺泡液体清除(a l v e o l a r f l u i dc l e a r a n c e,A F C)对于保持肺泡空间相对干燥,确保有效的气体交换至关重要㊂A F C由载体N a+转运介导,依赖于肺上皮细胞顶膜和基底外侧膜中离子通道的主动转运清除,N a+摄取主要通过顶部,A T1/2细胞中表达的上皮钠通道(e p i t h e l i a l s o d i u mc h a n n e l,E N a C)和N a+通过基底外侧N a+-K+-A T P酶释放到间质空间㊂E N a C在其天然构型中由α㊁β和γ3个亚基组成,并控制着经心尖N a+转运的总体速率,对N a+的吸收是A F C 的关键驱动力,故对肺水肿的清除起关键作用[31]㊂A F C在A L I/A R D S患者中受损,由不同的细胞类型和几类主调节器共同协调解决和修复,其中包括常驻和募集的肺泡巨噬细胞和T r e g s等细胞,这些细胞和其他细胞通过直接的细胞-细胞相互作用和分泌介质的释放发挥作用㊂近期研究发现,T N F在其结构中含有一个凝集素样结构域(由17个残基T I P肽模拟),代表肺泡毛细血管屏障保护的生理介质,在静水压和渗透性肺水肿动物模型中增加A F C,T I P肽与α亚基结合后,直接激活E N a C,在A L I/A R D S中可保护肺功能[32]㊂炎症细胞及碎片解除也很重要,有效的炎症解决不仅是指炎症反应的终止,组织完整性的恢复也是至关重要的㊂解决㊃014㊃河北医科大学学报第45卷第4期。

【医学课件】冠心病coronaryheartdisease

心肌梗死病变演变
1-2w 坏死吸收 f化
6-8w 瘢痕愈合
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心肌梗死临床表现
胸痛
部位：与心绞痛相似性质：与心绞痛相似诱因：多无明显诱因持续：长（>30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解
注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上腹部老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛事实上有些人始终无疼痛
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冠脉闭塞致供应区域心肌梗死
左室高侧壁
左冠状动脉回旋支
膈面（左冠占优势时）
（Left circumflex LCx）左房
窦房结
左冠状动脉主干
（Left main coronay LM）
左室广泛梗死
单纯右室和心房梗死少见
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心肌梗死病因发病机制
基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立：
冠状动脉粥样硬化少见：栓塞

中心静脉导管(CVC)的护理ppt课件

肿瘤一病区鲁洁
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一、定义
中心静脉导管:是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。
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三、穿刺部位的选择
穿刺
•
。
股静脉置管
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四、中心静脉插管急性并发症及处理
２、穿刺误入动脉
原因：
颈内静脉穿刺易损伤颈内动脉；锁骨下静脉穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉。
处理：
立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少5—10分钟，然后检查出血情况。如患者凝血困难，延长按压时间。
颈内静脉
血管较粗，易于定位和穿刺
离颈动脉近
到腔静脉的距离短而且直（右侧）敷料不易固定
并发症发生率低
穿刺点易被污染

中医药治疗脓毒症肺损伤的研究进展

综述China &Foreign Medical Treatment 中外医疗中医药治疗脓毒症肺损伤的研究进展杨博皓1，马骏麒21.新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学附属中医医院急救中心，新疆乌鲁木齐 830000［摘要］脓毒症一直以来都是危重症医学的重点和难点。

虽然脓毒症的治疗方法在不断更新，其病死率却未见明显下降。

急性肺损伤为其最常见且非常严重的并发症之一，目前治疗手段尚存在许多局限性。

近年来，以整体观念为基础的中医药在治疗脓毒症肺损伤起到了十分明显的作用，本文简要回顾脓毒症肺损伤的西医发病机制，同时对脓毒症肺损伤中医的病因病机、辨证分型及相应治法进行综述，为脓毒症肺损伤的诊疗予以一定的思路。

［关键词］中医药；脓毒症；肺损伤［中图分类号］ R242 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）08(c)-0191-04Research Progress on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Septic Lung InjuryYANG Bohao 1, MA Junqi 21.The Fourth Clinical College of Medicine, Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang Uygur Autonomous Region,830000 China;2.Emergency Center, Affiliated Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang Uygur Autonomous Region, 830000 China[Abstract] Sepsis has always been the focus and difficulty of critical care medicine. Although the treatment methods of sepsis are constantly updated, its mortality rate has not seen a significant decrease. Acute lung injury is one of the most common and serious complications, and current treatments still have many limitations. In recent years, traditionalChinese medicine based on the holistic concept has played a very obvious role in the treatment of septic lung injury. This article briefly reviews the pathogenesis of septic lung injury in Western medicine. At the same time, the etiology, pathogenesis, syndrome differentiation and corresponding treatment methods of septic lung injury in traditional Chi‐nese medicine are reviewed to provide certain ideas for the diagnosis and treatment of septic lung injury.[Key words] Traditional Chinese medicine; Sepsis; Lung injury脓毒症是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染所引起的非常严重的炎症反应，其本质是过度的炎症反应和免疫抑制，并导致恶性循环。

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重度脓毒症导致急性肺损伤患者自发性利尿现象的观察分析
目的对重度脓毒症导致急性肺损伤患者自发性利尿现象进行观察分析。

方法选取2015年4月～2017年4月我院收治的重度脓毒症导致急性肺损伤患者10例为研究对象，对患者出现自发性利尿现象前后的相关指标的变化情况进行观察和分析。

结果自发性利尿后，患者的体温和呼吸频率显著下降，氧合指数明显上升，与自发性利尿前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；结论重度脓毒症导致急性肺损伤患者出现自发利尿，表示患者的病情有好转迹象，预后效果也较好，可以作为临床病情判断的依据。

标签：重度脓毒症；急性肺损伤；自发利尿；观察；分析
脓毒症是全身炎症反应综合征，是由感染引起的，病情发展到重度，患者器官低灌注会导致器官功能障碍，部分患者会出现急性肺损伤，严重危害患者健康和生命安全。

而有临床实例表明，部分重度脓毒症导致急性肺损伤患者会出现自发利尿现象，随后病情明显好转[1]。

为研究二者间的相关性，本研究以10例出现自发利尿的重度脓毒症导致急性肺损伤患者为对象进行观察分析。

现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4月～2017年4月我院收治的重度脓毒症导致急性肺损伤患者26例，有10例出现自发利尿为研究对象，发生率为38.46%。

10例患者中，男6例，女4例，年龄36～72岁，平均（54.2±6.1）岁，均为正接受有创机械通气患者，出现自发利尿时间为上机后3～7 d，平均（4.2±0.7）d，在入住ICU病房4～9d，平均（7.2±1.3）d。

1.2 方法
参照以往临床研究经验，对患者的心率、呼吸、体温以及血压等生命体征进行严密监测，对患者的血肌酐等生化指标进行检测，对患者进行血气分析，监测患者的氧合指数，记录患者每日尿量，记录利尿剂的使用情况。

1.3 评价标准[2]
在患者每日补液输入量不变且没有使用利尿剂，或者利尿剂的使用剂量没有增加的情况下，患者每天的排尿量增加，且与前一日相比，增加量在500 mL以上，持续时间达到3 d及以上。

1.4 观察指标
观察出现自发利尿前后，患者的体温、呼吸频率以及氧合指数的变化情况。

1.5 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行分析处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
发生自发利尿后，患者的体温显著下降，呼吸频率显著降低，氧合指数显著上升，与发生自发利尿前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

3 讨论
重度脓毒症的临床发病率较高，且具有较高的病死率，导致急性肺损伤的可能性较大，患者会出现呼吸功能障碍，往往需要给予机械通气治疗。

而以往临床观察发现，这部分患者中，有一部分会出现自发利尿现象，病情随之迅速好转。

有学者认为，自发利尿是患者肺功能改善的标志，可以作为患者撤机的参考，预示着患者的预后状况良好[3]。

自发利尿，也被称为液体负平衡，这一现象可见于多种危重症中。

近年来，临床部护理和病情监测工作逐渐细化和强化，对这一现象的发现和关注度有所上升，总结临床观察结果，可发现，自发利尿是普遍存在的现象。

自发利尿的发生机制如下，患者发病后，出现全身炎症反应，内皮组织严重受损，血浆内白蛋白等大分子物质，经毛细血管渗漏至组织间隙，最终导致血管外液增加，出现组织水肿，血管外肺水增多，氧合指数降低，有效血容量和肾脏灌注减少，即表现为液体正平衡；而在合理治疗后，感染得到控制，炎症反应降低，毛细血管的通透性恢复，有效血容量及肾脏灌注增多，经患者自身调节，之前潴留于组织的水分得以排出，即为自发利尿。

发生后，患者的肺间质的水肿缓解，血管外肺水减少，氧合指数上升。

本研究中，10例患者出现自发利尿，将其体温、呼吸频率以及氧合指数与发生前相比，均有显著改善，提示患者的肺功能显著好转，而患者体温下降，呼吸频率逐渐恢复正常，为撤机的指征，说明实施的治疗有效，患者的預后情况良好。

综上所述，重症脓毒症导致急性肺损伤患者出现自发利尿，说明患者的病情转归，是好转的迹象，且之前的治疗手段正确，可以根据患者症状指标进行治疗方案的调整。

参考文献
[1] 秦学东，杜爱书，周立平，等.血必净对严重脓毒症合并肺损伤患者血管
外肺水的影响[J].临床合理用药杂志，2016，9（1）：118-119.
[2] 秦学东，杜爱书，周立平，等.严重脓毒症合并急性肺损伤患者渗漏指数与预后的关系[J].临床合理用药杂志，2015，8（34）：144-146.
[3] 吴晓燕，庄志清，郑瑞强，等.血管外肺水指数对感染性休克合并肺毛细血管渗漏的老年患者预后的评估价值[J].中华老年医学杂志，2015，34（3）：278-282.。