创伤后脓毒症的外科控制

外科感染是创伤后脓 毒症 的主要病因 ， 训练有素 的外 而 科医师是外科感染控制 的最佳人选 ， 必须摒 弃那种 “ 用抗 使
生素即为抗感染” 的错 误 观 念 ， 外 科 处 理 的 各 个 环 节 作 为 把 预 防 和 控 制 创 伤 后 脓 毒 症 的最 主要 措 施 。 １ ．手 术 时 机 与 方 式 的 选 择 ： 于 有 明 确 感 染 伤 口 的 创 对
【 ｂ ｒｃ Ｔａｍ ｎ ｅ ａ ｕｅ ｏｄａ ． ｅｓ ｆｒｒ ｍ ｓ ｔｉｈ ｈ ｏ ａｔ Ａ ｓ ａｔ ｒ ａ ｓ ｅ ｆｈ ｉｃ ｓｓ ｆ ｅ ｈ Ｓｐｉａｅ ｔｕ ａ ｅ ｌ ｉ ｒｌｙ ｔ 】 ｕ ｉｏ ｏ ｔ ｍ ｎ ａ ｔ ｓ ｔ ａ ｒ ｕｓｎ ｇ ｍ ｔｉ．
Ｉ ｓ ｓｉ ｉ ｃ ｔｔ ｒ ａ ｎ ｔ ｏ ｌ ｉａ ｉｎ ｎ ｌ ｄ ｅ ｔｃ ｓ ｏ ｋ，ｍｕ ｔｐ ｅｏ ｇ ｎ ｆｉｕ ｅ，ｅｃ． Ｉ ｉ ｃ — ｔｉ ｔｌ ｄｆ ｕｌ ｏ ｔｅ ｔａ ｄ ｉｓｃ ｎｐｌ ｔｏ ｓ ｉｃ ｕ ｅ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ｌ ｉ ｃ ｌｉ ｌ ｒ ａ ａｌ ｒ ｔ ｔ ｓｎｅ ｅｓ ｓ ｒ ｏ ｉｅ ｉｙ ｔｅ ｃ ｎ ｅ ｔｏ ｎ ｉｇ ｓｉ ｒｔ ｒａ ｏ ｅ ｉ ｆ ｒｔａ ａ ｙ ｔ ｄ ｎｔ ｈ ｏ ｃ ｐ ｉｎ ａ ｄ ｄ ａ ｎｏ ｔ ｃ ｉｅ ｉ ｆｓ ｐｓｓａ ｅ ｒ ｕｍａ Ｏｎ ｆｔ ｅ ｍｏ ｔｉ ｏｒａ ｔｔｅ ｔ ｆ ｃ ｔ ． ｅ ｏ ｈ ｓ ｍｐ ｔ ｎ ｒ ａ— ｍ ｅ ｔ ｆｔａ ｎ ｓｏ ｕｍａ ｉ ｅ ｓ ｎ ｂ ｅｓ ｒ ｅｙ，ｉｃｕｄ ｎ ｈ ｅ ｅ ｔｏ ｆｓ ｇ Ｄ＇ ｐ ｏ ｔ ｎｔ ｒ ｓｒ ａ ｏ ａ ｌ ｕ ｇ ｒ ｎ ｌ ｉ ｇ ｔｅ ｓ ｌｃ ｉｎ ｏ ｕｒ ｅ ｏ ｐ ｒｕ ｉｙ，ｄ ｂ ｉｅ ｎ ｎ ｒ ｉ — ｅ ｒｄ ｍｅ ｔａ ｄ ｄ ａ ｎ ａ ｅ Ｏｔ ｅ ａ ｕ ｅ ｎｃｕ ｅｏ ｎｔ ｏｉ ｓａ ｄ ｃ ｎｔｏ ｆｎ ｓ ｃ ｍｉ ｌｉｆ ｃｉｎ．Ｔｈｅｒ ｐ ｒ ｕ ｌｎ ｓｔ ｈ ｇ ． ｈ ｒｍｅ ｓ ｒ ｓｉ ｌ ｄｅｕｓ ｆａ ｉ ｔｃ ｎ ｏ ｒ ｌｏ ｏ ｏ ｏ ａ ｎ ｅ ｔｏ ｂｉ ｅ ｏ ｏ ｔｉ ｅ ｈｅｔ ｅ ｔ ｓ ｇｃ ｌｃ ｎｒ ｌｏ ｅ ｉ ｆｅ ｒ ｕ ｓ ｗｅｌａ ｅ ｅ ｔａ ｖ ｎ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆｅｄ． ｕｒｉ ａ ｏ ｔｏ ｆｓ ｐｓｓａ ｒｔａ ｍａ ａ ｌ ｓｒ ｃ ｎ ｄ ａ ｃ ｓｉ ｈｉ ｉｌ ｔ
术结束缝合切 口前亦应进 行切 口冲洗并 更换手套 及器械 ， 防 止切 口感染。实践证 明经过严 格的清创 ， 创伤患 者术后感染
的 发 生 率 能 大大 降 低 。 。 ３ ．引 流 ： 流 是 控 制 外 科 感 染 的 又 一 重 要 手 段 。 引 流 引 能 够 及 时 排 除 积 液 、 血 、 脓 、 气 、 死 组 织 和 异 物 ， 灭 积 积 积 坏 消
作 者 单位 ：５２０ 云 南昆 明 ， 都军 区昆 明疗 养院 ４８疗 区外一 科 ６０Ｏ 成 ７ 通 讯作 者 ： 俊 涛 ， 子 邮箱 ：ｄｔ ＠ １６ ＣＩ 丁 电 ｊ ｒ ２ ．Ｏ ｅ ｎ
器官功能障碍之前较早地 进行 干预治疗 。创伤 后脓毒症 的
２ １ 年 ２月 第 ５卷 第 １ Ｃ ｉ ｐｒＰｏ ｅ ｕｇＥｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｎ ｖ２１ ， ｏ５ Ｎ ． ０１ 期 ｈ ＪＯ ｅ ｒ ＧｎＳｒ（ ｌ ｒ ｉ ｄｔ ｎ ， ｏ １ Ｖ ｌ ， ｏ１ ｎ ｅ ｃｏ ｉ ０
伤患者 ， 应该立 即进行 彻底 清创 ； 而对 于闭合 伤或感 染灶 不
明确 的 患 者 ， 须 慎 重 选 择 手 术 时 机 及 手 术 方 式 。首 先 要 评 必
￡ｆ 厂 Ｌ ．Ｋ ｎ ｉ Ｙ ｎ ａｌ ｒ ｉ ｅ ６ ０ ０ ， ｈｎ ０ ＱＰ ４ ｕｍｎ ｇ， ｕ ｌ ｌＰ ｏ ｎ ， ５ ２ ０ Ｃ ｉａ ｌ ｖｃ Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｄ Ｖ ｕ — ｏ Ｅ ａｌ 咖ｅ＠ １ ６ ｃｒ ｏ ｅ ｎ ｉ ａ ｔ ： Ｋ ＧＪ ｎｔ ， ｍ ｉ： ｒ ２ ．ｏ ｒｐ ｇ ｏ ａ ｎ
丁俊涛 汪 学伦 方 荣新
【 摘要 】 创伤是较常见的死亡 原因 。创伤后脓 毒症 引起 的病死率 居高不下 。要 提高创伤后 脓
毒 症 的 诊 治水 平 ， 须 明 确 有 关创 伤 后 脓 毒 症 的准 确 定 义 以 及 诊 断 标 准 。合 理 的 外 科 处 理 能 显 著 降 必
灶， 其诊断标准与 ＳＲ Ｉ Ｓ相同 ， 无论 是全身性感染 还是局灶
性 感染 均 可 引起 脓 毒 症 ， 症 与 ＳＲ 脓毒 Ｉ Ｓ在性 质 临床 表 现 上 基
本一致 ， 只是致病 因素不 同而已。脓 毒性休克 （ｅｔ ｈｃ ） ｓｐ ｃｓｏｋ ｉ
Ｄ Ｉ １ ． ８ ７ ｃ ａ ｊ ｉ ｎ １ ７ －９ ６ ２ １ ． ５ ０ ０ Ｏ ：０ ３ ７ ／ ｍ ．．ｓ ． ６ ４３ ４ ．０ １ ０ ２ ｓ
关 概 念 进 行 了重 新 定 义 和 更 新 Ｊ 。全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ｙｔｍｃｉｆ ｍ ａｏ ｓｏｓ ｎ ｒｍ ，ｓＲ ） 指 任 何 致 ｓｓ ｉ ｎ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄｏ ｅ Ｉ ｓ 是 ｅ ｌ ｒ ｅ ｙ
的损伤 。严 重创 伤 患者全 身 防御 功 能降 低 ， 更易 发 生脓 毒
６ ・ ０
生
第 ５ 第 ｌ Ｃ ｉ Ｊ ｐ ｏ ＧｎＳ ｇ（ ｅ ｒ ｉ Ｅ ｉ ｎ ． ｏ ２１． ｏ５ Ｎ ． 卷 期 ｈ Ｏ ｅ Ｐ ｃ ｅ ｒ 日 ｃｏ ｃ ｄ ｉ ） Ｎｖ ０１ Ｖｌ ． ｏ１ ｎ ｒ ｒ ｕ ｔｎ ｔ ｏ
．
综 述 与讲 座 ．
创伤后脓毒症 的外科控制
这 些 诊 断 指 标 主 要 用 以高 度 提 示创 伤后 脓 毒 症 存 在 的 可 能 ， 需 要 临 床 医 师 加 强 对 感 染 的 检 测 ， 在 发 生 脓 毒 性休 克 和 多 并
② 心 率 ＞ ９ ￣／ ｉ；③ 呼 吸 频 率 ＞ ２ 次／ ｉ 或 ０ ｍｎ ０ ｍｎ
Ｐ Ｃ ， ３ ｉ Ｈ ； 周 血 白细胞 ＞１． Ｌ ＜ ． ａ Ｏ ＜ ２ｍｌ ｇ④外 ｌ ； ２ ０Ｘ１ ／ 或 ４ ０× ０ １ Ｌ 未成 熟 粒 细 胞 ＞ ．０ 。脓 毒 症 （ｅｓ ） 由 感 染 引 ０／ ， ０ １ ｓｐｉ 指 ｓ 起 的 ＳＲ ， 明 有 细 胞 或 其 毒 素 存 在 或 有 高 度 可 疑 的 感 染 Ｉ Ｓ证
・ １・ ６
诊 断 标 准 尚需 进 一 步 研 究 和 规 范 以 便 应 用 于 临 床 。
、
的患者 ， 要探查每 １ 个受伤部位 ， 往往遗留 １ 部位 即可成为 个
日后 脓 毒症 发 生 的源 头 。 必须 清 除 坏 死 组 织 和 体 内 异 物 。手
创 伤 后 脓 毒症 的外 科 控 制
低创伤后 脓毒症 的发生率 ， 措施包括选择合适的手术 时机 、 清创及 引流 ， 另外 合理使用抗 生素 以及 控
制院内感 染亦很重要 。本文综述近年来在创伤后脓毒症 的外科控制领域的新观念及发展趋势 。
【 关键词】 创伤损伤 ； 脓毒症 ； 外科手术
Ｓ ｒ ｉａ ｏ ｔ ｏ ｆ ｅ ｓｓａ ｔｒ ｔ ａ ｍａ Ｄ ＮＧ Ｊ ｎ ｔｏ，ＷＡ ｕ —ｕ ｕ ｇｃ ｌ ｎ ｒ ｌ ｐ ｉ ｆｅ ｒ ｕ Ｉ ｕ — ｃ ｏ ｓ ａ ＮＧ Ｘ ｅｌ ｎ，Ｆ ＡＮＧ Ｒｏ ｇ—ｉ ．Ｎｏ ４ ８ Ｈｏｐ 一 ｎ ｘｎ ． ７ ｓｉ
【 ｙｗ ｒ ｓ Ｗｏｎ ｓ ｎ ｊｒ ｓ Ｓｐｉ； Ｓｒｉａ ｐｏｅｕｅ ， ｐｒｔｅ Ｋｅ ｏ ｄ 】 ｕｄ ｄｉ ｕｉ ； ｅｓ ａ ｎ ｅ ｓ ｕｇｃｌ ｒｃｄｒｓ ｏｅａ ｖ ｉ
创 伤是 ３ ０岁 以下 人 群 死 亡 的首 要 原 因 ， 全 部 人 群 中 是 死 亡 的 第 三 位 原 因 … 。尽 管 随 着 现 场 急 救 复 苏 程 序 与 网 络 的完 善 以 及损 害控 制 手 术 的 普 遍 应 用 ， 重 Baidu Nhomakorabea 伤 患 者 “ 体 严 低
温 、 中毒 及 凝 血 功 能 障 碍 ” 危 及 生 命 的 并 发 症 已 大 大 减 酸 等
是指在脓毒症诊断 明确前提 下还 包括 ： 收缩 压 ＜ ０ｍ ９ ｍ Ｈｇ
或 平 均 动 脉 压 ＜ ５ｎ ｇ或 在 充 分 补 液 的 情 况 下 收 缩 压 仍 ６ ｌ Ｈ ， ｍ 低 于 基础 水 平 ４ ｎ Ｈ 。而 创 伤 性 脓 毒 症 是 指 创 伤 直 接 或 ０ｔ ｉ ｇ ｏ 问 接 引起 的 脓毒 症 ， 论 感 染 是 由 创 伤 直 接 引 起 或 是 创 伤 后 不
继 发 的感 染 。
少 ， 后 ２ 病 死 率 大 幅 度 降 低 ， 创 伤 后 几 天 到 几 周 由 伤 ４ｈ的 但 脓 毒 症 及 多 器 官 功 能 衰 竭 引 起 的 病 死 碍 仍 然 高 达 ４ ％ 以 墨 ５ 上 。如 何 在 外 科 治 疗 中预 防 和控 制 创 伤后 脓 毒 症 的发 生 ， 对 于 降低 创 伤 患者 病 死 率 具 有 重 要 意 义 。
症 。多 中 心 统计 分析 表 明 ， 龄 ＞６ 年 ０岁 、 要 紧 急 手 术 以 及 需
病 因子包括感 染 、 伤等 作用 于机体 所 引起全 身性 炎症 反 创
应 ， 备 以 下 ２项 或 ２项 以上 体 征 ： 体 温 ＞３ ￣或 ＜ ６ ； 具 ① ８Ｃ ３℃
有合并 症是创伤后发生脓毒症 的高危因素－ 。 ２ ．临床体征 ： ①发热 或低体 温 ； 不 能解 释的心率 快 ； ② ③不能解释的呼吸频 率快 ； 周 围血管扩张体 征 ； 不能解 ④ ⑤ 释的休 克 ； ⑥精神状态变化。 ３ ．实验室检查 ： ①全 身血管 阻力 降低或高心排血 量 ； ② 氧耗增 加 ； 自细胞增多或 中性粒细 胞增多 ； 不能 解释 的 ③ ④ 乳酸血症 ； ⑤不能解释 的肝 肾功能改 变 ； 血小 板减 少或 弥 ⑥ 漫性血管 内凝血 ； 血降钙素原升高 ； 细胞 因子 升高 ， ⑦ ⑧ ｃ反 应蛋 白升高 。需要指 出的是 ， 这些诊断标准虽然敏感但特异 性差， 不能反映疾病 的严重程度 和原发病 的病理 生理过程 。
一
二 、 伤 后 脓 毒 症 的诊 断 创
上述脓 毒症 的有关 概念虽然易 于理解 ， 但在临床实践 中 作为诊断标 准却 相当 困难 。 目前 并没有统 一的创伤 后脓毒 症 的诊断标准 ， 因此尤其是在没有典型临床表现 的患者诊 断
非常困难 ， 只能 根 据 病 史 、 状 和体 征 综 合 判 断 。 症 １ 史 及 高 危 因 素 ： 伤 后 脓 毒 症 患 者 首 先 有 创 伤 病 ．病 创 史 ， 其 是 开 放 性 损 伤 、 合 伤 以及 重 要 脏 器 如 心 肺 、 道 等 尤 复 肠
、
有 关 概 念
１９ 年 ８月 美 国 胸 科 医 师 学 会 危 重 病 学 学 会 （ ｈ ９１ Ｔｅ
Ａｍ ｅｉ ａ ｌｅ ｅ ｏ ｒｃ ｎ Ｃｏｌ ｇ ｆＣｈｅ ｙ ｉｉｎ ｓ Ｐｈ ｓｃａ ｓ， ＡＣＣＰ／Ｓ ｃｅｙ ｏ ｉ ｃ ｌ ｏ ｉｔ ｆＣｒｔ ａ ｉ
Ｃ ｒ Ｍ ｄｃ ｅ Ｓ Ｃ 在芝加 哥 召开联 合会议 ， 脓毒 症相 ａｅ ｅ ｉｎ ，Ｃ Ｍ） ｉ 对