创伤后脓毒症的外科控制
脓毒症的早期集束化治疗
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 人。
3
3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。
早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌；
48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。
13
EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 直至达标；
仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标；
评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。
earlybundleearlybundletherapysepsistherapysepsis淮北矿工总医院淮北矿工总医院icuicu脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床脓毒症是创伤烧伤休克感染等临床急危重患者的严重并发症之一也是诱发急危重患者的严重并发症之一也是诱发脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重脓毒性休克多器官功能障碍综合征的重要原因
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症的标准诊疗流程
脓毒症是一种严重的感染性疾病，其诊疗流程需要经过临床医
生的综合评估和治疗。
一般来说，脓毒症的诊疗流程包括以下几个
方面：
1. 早期诊断，脓毒症的早期诊断非常重要。
临床医生会通过患
者的病史、临床表现和实验室检查等手段来判断是否存在脓毒症的
可能性。
2. 感染灶的控制，一旦确定患者存在脓毒症，医生会首先寻找
感染灶并进行控制。
这可能包括手术干预、引流术或者抗生素治疗
等方法。
3. 液体复苏，脓毒症患者常常伴有严重的循环衰竭，因此液体
复苏是治疗的重要环节。
医生会根据患者的具体情况进行静脉输液，以维持血压和组织灌注。
4. 抗生素治疗，抗生素是治疗脓毒症的关键，但选择合适的抗
生素对病情的控制非常重要。
医生会根据患者的病原体培养结果和
药敏试验来选择最有效的抗生素。
5. 对症支持治疗，脓毒症患者常常伴有多器官功能衰竭，因此
对症支持治疗也是非常重要的，包括呼吸支持、肾脏支持、营养支
持等。
6. 监测和评估，治疗过程中，医生会密切监测患者的生命体征、实验室检查等指标，并根据患者的病情变化进行及时评估和调整治
疗方案。
总的来说，脓毒症的诊疗流程是一个综合治疗的过程，需要临
床医生根据患者的具体情况进行个体化的治疗方案制定和调整，以
期最大限度地降低病死率，提高患者的生存率和生活质量。
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
《中华普外科手术学杂志(电子版)》2011年第5卷主题词索引
胆肠 吻合 术 不 规范 的胆肠 吻 合 术 １ １例 分 析 （ 志清 ， 高
肠 穿孑 恶性 萎 缩 性 丘疹 病 合并 小 肠 穿孔 二 例 （ Ｌ 曹雪 源 ， 姜晶， 金美善 ， ） ４ ：６ ４６ 等 （ ）４ ６ ７ 肠梗 阻 腹 腔 镜 手术 治 疗 粘 连 性 肠 梗 阻 ３ ０例 临床 体 会 （ 陈胤 ， 国庆 ， 吴 穆宇 ， ） １ ：０ —０ 等 （ ） １２１３ 肠系膜 静 脉 栓 塞八 例误 诊 误 治 分 析 （ 创 业 ， 铁 山） 宋 王
说 明： ） （ 本索引关 键词按汉语拼音字母顺序排列 ； ） １ （ 冠有 阿拉伯数 字 、 文字母 、 文姓氏的关键 词 ． ２ 西 西 按
其后的汉字 的拼音排 序 ， 在汉字相 同的情况下 ， 按数字 、 文字母 、 英 希文字母 顺序先后排 序 ； ） 略词及未译 （缩 ３
出 的原文英 文字母顺序排列在 各（ 字母 ） 部之首 ； ） （ 文题 、 ４ 作者后括 号内数字为期 号 ， 最后为起止页。
肠梗 阻 的 常 见病 因 分 类 与治 疗 策 略 （吕云 福 ）（ ： ３）
２５１２５ — ５
血运障 碍性 肠 梗 阻 的诊 断 与 治疗 （ 远 廉 ， 勇 ） ３ ： 万 姜 （ ）
２ ５６— ０ ２６
胆囊疾病 经脐单孑 与 常规腹腔 镜胆囊切 除术的对 比研究 Ｌ （ 吴志 明， 娄建平 ， 储修峰 ， ） ４ ：１４２ 等 （ ）４ ６ ０ 胆囊结石病 腹 腔 镜 胆道 镜 联 合 治疗 胆 总管 结 石 １４例 ０ 报告 （ 范羿 ， 范康川 ， 梁旭康 ， （ ）２ ５２７ 等） ３ ：８ —８ 胆 囊 切 除 术 ， 腔 镜 喉 罩 麻 醉 联 合 Ｈ ｍ—— ｃ 在 腹 腔 镜 腹 ｅ Ｏｌ ｋ夹 ｏ 胆囊切除 中的应用 （ 朱继巧 ， 贺强 ， 张忱 ， ） ２ ： １２５ 等 （ ）２ —２ ２ 腹腔镜 胆 道镜 联 合 治疗 胆 总管 结石 １４例报 告 （ ０ 范羿 ， 范康川 ， 梁旭康 ， （ ） ２５２ ７ 等） ３ ：８ －８ 超声对腹腔镜 胆囊 切 除术后 的临床意 义 （ 闫凤 琴 ， 秦丽 ，
脓毒血症治疗
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
M.机械通气
3.建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP （弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率
4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推 荐）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸 频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵 入性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性 比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动 抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略 （强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的 情况下实施
M.机械通气
12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭 患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮 气量) (低推荐，低证据质量)
13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将 床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸 风险并防止发生 VAP (强推荐)
G．血管活性药物
4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，
重症监测治疗与复苏(医学外科考试复习资料 ：疖、痈、急性蜂窝织炎、脓毒症、感染等)
外科感染●疖：俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。
致病菌主要是金葡菌●痈：是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。
致病菌主要是金葡菌●急性蜂窝织炎：指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性非化脓性炎症。
致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金葡菌。
●丹毒：是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。
好发于下肢与面部●浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎：指病菌如乙型溶血性链球菌、金葡菌等从皮肤、黏膜破损处或其它感染病灶侵入淋巴流，导致淋巴管与淋巴结的急性炎症，一般属于非化脓性感染。
●脓毒症：指病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智有明显的改变者，用于区别一般非侵入性的局部感染。
●菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。
临床多指有明显感染症状的菌血症。
●二重感染：指长时间使用药物或抗生素后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的耐药细菌却异常增殖发展成明显的感染。
●条件感染：●外科感染的处理原则及方法关键在于适当的外科干预和抗菌药物的合理应用。
1、去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种药物都不能取代引流等外科处理。
一般来说抗菌药在外壳感染治疗中仅起辅助作用2、局部处理：制动休息、中草药、理疗、手术等3、抗菌药物的合理运用4、支持疗法●破伤风的特点和防治致病菌为破伤风芽孢梭菌，厌氧，产生痉挛毒素和溶血毒素致病。
1、临床表现：①有潜伏期：通常7天，潜伏期越短，预后越差②前驱症状：头晕头痛，咀嚼无力，反射亢进③咬肌最先受累，最后影响膈肌。
相应体征为：牙关紧闭、苦笑貌、颈部强直、角弓反张④典型症状：在肌紧张性收缩（强直、发硬）的基础上，全身阵发性强烈痉挛。
⑤症状可因轻微刺激而诱发，发作时神智清楚，表情痛苦⑥死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症2、预防：①创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施②人工免疫：主动免疫注射破伤风类毒素，被动免疫注射破伤风抗毒素TAT3、治疗：①清除毒素来源：用3%双氧水冲洗伤口，充分引流②中和游离毒素：早期应用破伤风抗毒素，也可配合使用青霉素、甲硝锉等抗生素治疗③控制和解除痉挛：避免声光等刺激，可交替使用镇静、解痉药物④保持呼吸道通畅和防治并发症：尽早行气管切开⑤营养支持：注意营养补充、水电解质平衡的调整●抗菌药物在外科感染中的应用原则1、尽早确定病原菌2、根据抗菌药物的作用特点及其体内代谢过程选药疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得3、制定个体化抗菌药物治疗方案：剂量、途径、次数、疗程4、联合用药需有明确指征：①病因未明的严重感染②单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染③单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如感染性心内膜炎、败血症等④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等⑤联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联用，以减少用量，降低毒性和不良反应●围术期预防性使用抗生素的应用原则/适应征1、用药目的在于预防术后切口感染、手术部位感染或术后全身性感染2、清洁手术：手术野无污染，通常不需用抗菌药物，仅在下列情况可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦污染将造成严重后果者：如头颅、心脏、眼内手术等③异物植入手术：人工移植物、器官移植等④高龄、肿瘤患者或免疫缺陷者等高危人群3、清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术需预防用药4、污染手术：手术野已经严重污染者需预防用药（如大面积创伤已感染、胃肠道内容物大量溢出等）。
创伤与脓毒症
创伤是当今世界范围的普遍问题，2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％，并成为45岁以下人群的首要死因[1]。
创伤与脓毒症有着非常重要的联系，脓毒症是创伤患者最严重的并发症之一，容易进一步导致多脏器功能不全，是创伤死亡的3个主要原因之一[2]。
全球每年有超过1800万的严重脓毒症患者，且每年以1.5％的速度增加。
脓毒症的死亡率已经超过急性心肌梗死，在欧美国家每年死亡数超过35万人[3]。
脓毒症的防治是提高创伤救治水平的重要内容。
1脓毒症的相关概念及诊断标准根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会联席会议的定义，脓毒症（Sepsi s ）是指由感染引起的全身性炎症反应综合征（SI RS ），后者是指符合下列4种情况中至少2种的状况：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或Pa CO 2＜32m m H g ；（4）外周血白细胞计数＞12.0×109/L 或小于4.0×109/L ，或未成熟粒细胞＞10％。
严重脓毒症指同时伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。
脓毒性休克则指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，并有低灌注和器官功能障碍。
2001年12月欧美危重病和感染相关的学会在华盛顿召开会议，讨论脓毒症的定义和诊断标准等问题。
结论是继续使用这些概念，但制定了一系列扩展的症状和体征用于脓毒症的诊断，并拟订了可能便于对脓毒症分期的P I R O 系统草案[4]。
脓毒症新的诊断要点是感染已确定存在或高度怀疑，并具备以下某些情况：（）全身情况，包括发热（＞33℃）、低温（＜36℃）、心率快（＞次分）、呼吸急促、意识改变、明显水肿或液体正平衡（持续24小时超过20m l /k g ）高血糖症（＞120m g/d l 或7.7m m ol /L ）；（2）炎性指标，白细胞增多或减少（＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L ）、白细胞计数正常而未成熟粒细胞＞10％、血浆C 反应蛋白大于正常值2个标准差、血浆前降钙素大于正常值2个标准差；（3）血流动力学参数，包括低血压（收缩压＜90m m H g ，平均动脉压＜70m m H g ，或成人收缩压下降幅度＞40m m H g ，或低于年龄正常值之下2个标准差）、混合静脉血氧饱和度＞70％、心排指数＞3.5L ·m i n ·m 2；(4）器官功能不全参数，包括低氧血症（氧合指数＜300m m H g ）、急性少尿（＜0.5m l ·k g ·h 至少2小时）、肌酐增高＞0.5m g /dl 、凝血异常（I N R ＞1.5或A PTT ＞60秒）、肠麻痹、血小板减少（＜100×109/L ）、高胆红素血症（总胆红素＞4m g /d L ）；（5）组织灌注参数，包括高乳酸血症（＞1m m o l /L ）、毛细血管充盈减慢或皮肤出现白斑。
《脓毒症指南》
郴州市临武人民医院重症医学科 王善中
.
定义
• 1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。 • 2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功
能障碍/组织灌注不足。
• 3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经
液体治疗仍无法逆转。
• 4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常
• 5.建议低剂量持续输注，而不是重复单次注
射（血糖增高）
.
机械通气
• 肺保护性通气策略 • 肺复张策略 • 适度PEEP • 俯卧位通气 • 保守液体管理（无组织低灌注证据） • 适度镇静，短期肌松
.
血糖控制
• 连续2次血糖>10mmoL/L时开始使用胰岛素
，控制血糖≦10mmoL/L水平
• 接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待
毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血 浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。
.
血制品的应用
• 严重脓毒症患者但PLT≦10×109/L且不存在
明显出血，PLT≦20×109/L有明显出血风险 时，建议预防性输入血小板。存在活动性 出血或需进行手术及有创操作的患者 PLT≥50×109/L（2D）。
• 不建议使用静脉丙种球蛋白。
清楚后干预
• 最小生理损伤达到有效干预 • 感染源来自血管内装置应尽早拔除
.
感染预防
• 建议口腔去污（SOD）和选择性消化道去
污（SDD）预防VAP
• 增加了机会性感染，促进定植耐药的发生
.
液体选择
• 首选晶体进行液体复苏 • 反对使用羟乙基淀粉 • 需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白 • 初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更
脓毒症的治疗
液体复苏
只有在患者血红蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、 严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞
不建议预防性输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍。
仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术 或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。
脓毒症患者可以从最小化镇静中获益。
镇静评估的护理方案。
镇静和镇痛
ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛 药物。
镇静和镇痛
苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本 药物。
血糖管理
推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1～2h监测一 次血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启用胰岛 素治疗。
病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推 荐进行降阶梯治疗。
早期降阶梯可减少细菌耐药的发生。
PCT（降钙素原）
PCT细菌感染后快 速上升
感染后 3 - 4 小时 即可测得，且上升 速度快。
最高可达 1000 ng/ml
半衰期短，约 24 小时，且不受肾功 能影响。
体内，体外性状稳 定。
算机辅助脱机。
与常规治疗相比，采用方案化脱机治疗的患者脱机持 续时间及ICU住院时间缩短，ICU 病死率或重新机械 通气比率之间差异无统计学意义。
脱机标准
脱机方案
可唤醒； 血液动力学稳定； 无新发潜在严重疾病； 低呼吸机条件，低呼吸末压支持； 面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。 自主呼吸试验成功后可考虑拔管。
脓毒症的治疗
脓毒症及脓毒性休克 的临床诊断流程
快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）
脓毒症的治疗
脓毒症与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样， 在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的 治疗措施，很有可能改善预后。
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
拯救脓毒症运动（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（摘译）2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。
指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。
这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。
这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。
指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。
专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。
当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。
本报特邀首都医科大学北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持，摘译了新版指南的重要内容。
第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症（继发于感染）和脓毒性休克（严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压）每年影响成千上万患者，其中1/4患者甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。
严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。
A 早期复苏1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。
此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O2）≥70%，混合静脉氧饱和度（S v O2）≥65%（1C）。
2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O2与S v O2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。
外科护理第十一章 外科感染病人的护理
三、急性蜂窝织炎
定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深 部疏松结缔组织的急性感染。
特点：病变不易局限，扩散迅速，与 正常组织无明显界限。
致病菌：多为乙型溶血性链球菌，其次为金 黄色葡萄球菌
临床表现
局部表现 ✓浅部：红、肿、热痛明显，→→四周扩散，
边界不清，压之褪色。
✓深部：局部水肿和深部压痛 ✓口底、颌下和颈部：可发生喉头水肿而压迫
✓尺侧滑囊炎：小鱼际和小指腱鞘区肿胀和压 痛
掌中间隙感染：掌心凹陷消失，呈肿胀、隆 起状
掌中间隙感染
治疗原则： 早期局部外敷鱼石脂及金黄散等糊剂、理疗 感染严重者，尽早切开引流 应用有效抗生素
护理措施
缓解疼痛 抬高患肢并局部制动，有利于改 善局部血液循环
注意休息，保证充足睡眠，加强营养
控制感染 早期采取局部热敷、使用外用药 物、理疗及应用抗生素等，促进炎症消退。 脓肿切开者，注意无菌操作原则，保持引流 通畅，观察引流物颜色、性状及量的变化， 注意及时更换敷料，保持敷料干燥、清洁。 随时关注体温变化，积极防治并发症。
寒战，继而高热，体温可高达40～41℃或体 温不升。
头晕、头痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻，面色 苍白、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促，神 志淡漠或烦躁、谵妄、昏迷。
可出现肝脾肿大、感染性休克及多器官功能 障碍甚至衰竭。
辅助检查
血常规检查 尿常规检查 生化检查 细菌培养检査 病人寒战、高热时采血进行
危险三角区
感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静 脉窦引起颅内感染（化脓性海绵状静脉窦炎）， 故不能挤压。
辅助检查
血常规检查 发热病人血常规提示白细胞计数增多，中性 粒细胞比例增高。
细菌培养和药敏试验 将疖的脓液做细菌培养及药敏试验，可明确 致病菌的种类。
外科总论试题(含答案)
外科总论试题（含答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.唇痈的治疗不包括A、切忌挤压B、过氧化氢湿敷C、早期手术D、清除坏死组织E、夹除脓栓正确答案：C2.患者男，20岁。
右大腿刀伤后18小时，刀口处红肿渗出。
目前最适当的治疗措施是A、清创一期缝合B、抗生素治疗C、理疗D、清创伤口后换药E、局部固定正确答案：D答案解析：一般开放伤口行清创缝合术应在伤后6-8小时内进行。
污染较重或超过8小时，但尚未明显感染的伤口可延迟缝合。
感染伤口应该放置引流，定期换药3.烧伤急性体液渗出期的主要治疗措施是A、防治感染B、促使创面早期愈合C、防止休克D、清洗创面E、创面用药正确答案：C答案解析：烧伤的急性体液渗出期的主要病理变化是烧伤区组织的毛细血管扩张和通透性增大，血浆样液体自血液循环进入组4.灭菌后的手术器械，一般可保留A、14天B、7天C、1天D、12天E、21天正确答案：A答案解析：灭菌后的手术器械有效期为2周。
5.施工现场，某工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住,6小时后被救出,救出后4小时送抵医院诉口渴，尿少，呈暗红色。
检查：HR 120次/min，Bp 88/70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水泡，足背动脉搏动较对侧弱，趾端凉，无骨折征。
根据上述病史可诊断为A、左下肢挫伤B、左下肢血栓形成C、肾挫伤D、挤压综合征E、足背动脉挫伤正确答案：D答案解析：本题考察的是创伤的病理反应，当肌肉丰富部位受挤压时，可发生肌肉的缺血坏死，肌红蛋白释放入血，造成肾小球滤过膜阻塞，即可发生急性肾功能衰竭6.患者男，24岁。
不慎右小腿被手榴弹炸伤1小时，包扎后就诊。
查体：右小腿后不规则伤口常4.0cm，肌肉破损、渗血，有弹药污染。
宜采取的处理方法是A、清洗伤口、止血、缝合伤口B、消毒、探查伤口后包扎C、清创、引流、缝合伤口D、清创、引流后延期缝合E、清创缝合伤口正确答案：D答案解析：火器伤伤口清创后不宜一期缝合，应保持伤口引流通畅3-5天后酌情缝合7.下列哪种血浆蛋白质变化能较敏感的反映机体的营养状况A、白蛋白B、纤维连接蛋白C、转铁蛋白D、甲状腺球蛋白E、载脂蛋白正确答案：C答案解析：血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度，因而是临床上常用的营养评价指标之一。
创伤性脓毒症：一种致命的并发症
创伤性脓毒症：一种致命的并发症摘要脓毒症是创伤后死亡的主要原因。
作为一种危及生命的医疗紧急情况，它被定义为身体对感染的极端反应。
如果不及时治疗，脓毒症可迅速导致组织损伤和器官衰竭。
通过代谢适应和修复过程限制组织损伤的能力与宿主的过度免疫反应有关。
根据脓毒症快速序贯器官功能衰竭评分（qSOFA）对脓毒症进行早期预测非常重要，可以在急诊和ICU启动准确的治疗，降低发病率和死亡率。
许多因素会增加创伤患者并发症的发生率和脓毒症的发展，这对创伤医生来说是一个挑战。
已经研究了几种有助于识别和预测宿主经历多发创伤和脓毒症的炎症和免疫反应的早期生物标志物：降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），糖化血红蛋白（HbA1c），中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR），白细胞介素-17（IL-17），半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1（Caspase-1），血管紧张素-1（Vanin-1），高密度脂蛋白（HDL）和凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)。
一旦诊断出脓毒症，必须立即开始治疗，使用适当的经验性抗菌药物、多功能支持治疗和代谢控制，然后根据血培养进行特定的抗生素治疗。
由于脓毒症参与多发伤的疾病过程已被公认为ICU患者结局的关键事件，因此创伤专家及早识别脓毒症过程的能力已成为降低死亡率和改善临床预后的关键特征。
介绍:创伤和脓毒症是21世纪需要重新关注的重要医学问题。
创伤患者偶尔会发生脓毒症，其中10%的创伤死亡是由于脓毒症。
根据美国疾病控制预防中心（CDC）的数据，创伤是45岁以下人群死亡的主要原因，在这类死因中，创伤和感染继发的脓毒症是主要原因，据估计，每年有超过75万的住院患病率，死亡率接近30%。
60%的创伤患者在到达医院之前死亡，而60%的死亡发生在入院后的最初几个小时内。
损伤相关死因中感染占10%，入院后48 h死亡占54%，入院7 d后死亡占76%。
创伤性感染通常与多个器官功能障碍有关，通常出现在最初4天内。
一些创伤患者出现全身炎症反应综合征（SIRS），另一部分患者可能出现相反的代偿性抗炎反应综合征（CARS），炎症反应明显减轻。
脓毒症的监测与治疗
脓毒症的监测与治疗
金娴;潘丽萍
【期刊名称】《上海医学》
【年(卷),期】2016(39)10
【摘要】脓毒症（sepsis）是由感染因素导致的全身炎性反应综合征（SIRS），
是感染、烧伤、外科大手术、严重创伤、中毒、病理产科和心肺复苏后等常见的并发症，进一步发展可导致脓毒症休克、多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，是目前ICU内危重病患者死亡的重要原因之一。
【总页数】5页(P638-642)
【关键词】脓毒症休克;多器官功能障碍综合征;全身炎性反应综合征;治疗;监测;感
染因素;心肺复苏后;危重病患者
【作者】金娴;潘丽萍
【作者单位】复旦大学附属华山医院静安分院重症医学科
【正文语种】中文
【中图分类】R631.4
【相关文献】
1.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用 [J], 程彤;吴志茹;申丽更;
赵鹤龄
2.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(五)——脓毒
症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 [J], 赵鹤龄;申丽曼;赵素琴;程彤
3.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用 [J], 马海英;周文龙;赵鹤龄;申丽;程彤
4.脓毒症／脓毒性休克的循环管理《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2016版）》解读 [J], 唐轶珣;祝益民;
5.脓毒症/脓毒性休克的循环管理《拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2016版)》解读 [J],
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脓毒血症的集束化治疗及护理
疾病诊断
（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2） <300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）；肌酐增 加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值 >1.5或活化部分凝血活酶时间>60s)；肠麻痹：肠 鸣音消失；血小板减少（<100×109/L）；高胆红 素血症（总胆红素>70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L）； 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
发病原因
脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧 伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于 有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、 白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。
发病机制
脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方 面有关 a) 细菌内毒素 b) 炎症介质 c) 免疫功能紊乱 d) 肠道细菌/内毒素移位 e) 凝血功能紊乱 f) 基因多态性
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
第二步：2-6小时内启动和完成
7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h
当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—3000ml或以上,NS或 5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老 年及心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参 数下酌情减量，并可提前应用正性肌力药物)。 当 CVP<8mmHg时继续原速输液 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标 当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
（2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或 白细胞减少（<4×109/L）或白细胞正常但不 成熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正常值2个标 准差；血浆降钙素原>正常值2个标准差。
脓毒症1小时bundle质量控制
脓毒症1小时bundle质量控制脓毒症是外科领域中一种严重的病症，其特点是病情复杂、进展迅速，对患者的生命安全构成严重威胁。
为了提高脓毒症的救治成功率，减少并发症的发生，近年来，脓毒症1小时bundle质量控制的概念被提出并广泛应用于临床实践中。
本文将就脓毒症1小时bundle质量控制的概念、实施方法及临床效果进行综述。
一、脓毒症1小时bundle质量控制的概念脓毒症1小时bundle质量控制是指对确诊为脓毒症的患者，在发病1小时内采取一系列规范化的治疗措施，包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏等，以尽快稳定患者的生命体征，减少并发症的发生，提高患者的救治成功率。
二、脓毒症1小时bundle质量控制的实施方法1、早期目标导向治疗（EGDT）EGDT是脓毒症1小时bundle质量控制的核心内容之一。
其目的是在发病早期通过一系列治疗措施，尽快稳定患者的生命体征，减轻器官损伤，提高救治成功率。
具体实施方法包括：（1）快速评估病情：对确诊为脓毒症的患者进行快速评估，了解患者的生命体征、循环系统、呼吸系统、神经系统等方面的情况。
（2）制定治疗计划：根据患者的病情评估结果，制定个性化的治疗计划，包括抗生素治疗、液体复苏、机械通气等。
（3）密切监测病情：在患者接受治疗的过程中，密切监测患者的生命体征变化，及时调整治疗方案。
2、抗生素治疗抗生素治疗是脓毒症1小时bundle质量控制的重要环节之一。
其目的是尽快控制感染，减少细菌耐药性的发生。
具体实施方法包括：（1）早期使用抗生素：确诊为脓毒症后，应尽早使用抗生素，以控制感染。
（2）选择敏感抗生素：根据药敏试验结果，选择敏感抗生素进行治疗。
（3）调整抗生素使用方案：在患者接受治疗的过程中，密切监测感染指标的变化，及时调整抗生素使用方案。
3、液体复苏液体复苏是脓毒症1小时bundle质量控制的重要措施之一。
其目的是通过补充血容量，维持正常的血液循环，保证重要脏器的血液供应。
脓毒症脓毒性休克
患者无益，不建议使用 （1 C）
正性肌力药
当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估 液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低 心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。
如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌 收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。
在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种 血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和 心输出量。
器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、 外周循环障碍、意识状态急性改变。
脓毒症概述
脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而 严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分 别为25%-30%和40%-70% ,欧洲和美国 每年死亡分别达13.5万和21.5万例。
全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗 死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗 耗资巨大，占ICU消费的40%。
休克：1小时内 （1 D， 1 B ）
初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的
病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透 力（1 B）
抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、
防止耐药、减少毒性、节约费用（1 C）
抗生素治疗
铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D） 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽
快根据药敏选择单药治疗 （2 D）
mmol/L)。
诊断标准
• （五）组织灌注状况
脓毒症的临床诊断与治疗
脓毒症的临床诊断与治疗脓毒症(sepsis)是指有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
当脓毒症合并有器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。
临床上将细菌侵入血循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。
1.临床表现(1)原发感染病灶表现：如原发病为弥漫性腹膜炎有畏寒发热、持续剧烈腹痛、腹胀和腹膜刺激征；尿道感染有发热、腰痛、尿道刺激症状和脓血尿等。
结合仔细询问病史、体格检查和辅助检查可在大多数病人中发现感染病灶，但在某些老年、免疫抑制病人中可能缺乏明确的局灶性表现。
(2)全身炎症反应的临床表现：以发热最为常见，骤起寒战高热，热型以弛张热、间歇热多见，或有不规则热、稽留热，体温可达40℃以上，心率快，呼吸促。
小部分病人，老年人或免疫力低病人可有体温不升。
白细胞计数增加、中性粒细胞比例增高、核左移，严重时可出现有中毒颗粒；免疫力低者，白细胞计数可降低。
老年病人可仅有神志改变伴呼吸加快和轻度呼吸性碱中毒。
(3)器官灌注不足及功能不全表现：如尿少、血乳酸水平升高、血肌酐水平升高；呼吸急促、缺氧、血氧分压下降；神志改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等；部分病人有血小板减少、高胆红素血症等表现。
严重时可出现脓毒性休克及多器官功能衰竭表现。
(4)脓毒症病人常伴有肝脾肿大、皮下出血斑或黄疸，病程长时可有转移性脓肿或多发脓肿，转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症。
(5)实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)×109/L以上，核左移、幼稚型增多并出现中毒颗粒；②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，出现电解质代谢失衡和肝、肾功能受损征象；③寒战、发热时抽血进行细菌培养，可发现致细菌。
2.诊断在原发感染病变基础上，出现典型的全身炎症反应临床表现，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，脓毒症的诊断可确立。
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二 、 伤 后 脓 毒 症 的诊 断 创
上述脓 毒症 的有关 概念虽然易 于理解 ， 但在临床实践 中 作为诊断标 准却 相当 困难 。 目前 并没有统 一的创伤 后脓毒 症 的诊断标准 ， 因此尤其是在没有典型临床表现 的患者诊 断
非常困难 ， 只能 根 据 病 史 、 状 和体 征 综 合 判 断 。 症 １ 史 及 高 危 因 素 ： 伤 后 脓 毒 症 患 者 首 先 有 创 伤 病 ．病 创 史 ， 其 是 开 放 性 损 伤 、 合 伤 以及 重 要 脏 器 如 心 肺 、 道 等 尤 复 肠
继 发 的感 染 。
少 ， 后 ２ 病 死 率 大 幅 度 降 低 ， 创 伤 后 几 天 到 几 周 由 伤 ４ｈ的 但 脓 毒 症 及 多 器 官 功 能 衰 竭 引 起 的 病 死 碍 仍 然 高 达 ４ ％ 以 墨 ５ 上 。如 何 在 外 科 治 疗 中预 防 和控 制 创 伤后 脓 毒 症 的发 生 ， 对 于 降低 创 伤 患者 病 死 率 具 有 重 要 意 义 。
、
有 关 概 念
１９ 年 ８月 美 国 胸 科 医 师 学 会 危 重 病 学 学 会 （ ｈ ９１ Ｔｅ
Ａｍ ｅｉ ａ ｌｅ ｅ ｏ ｒｃ ｎ Ｃｏｌ ｇ ｆＣｈｅ ｙ ｉｉｎ ｓ Ｐｈ ｓｃａ ｓ， ＡＣＣＰ／Ｓ ｃｅｙ ｏ ｉ ｃ ｌ ｏ ｉｔ ｆＣｒｔ ａ ｉ
Ｃ ｒ Ｍ ｄｃ ｅ Ｓ Ｃ 在芝加 哥 召开联 合会议 ， 脓毒 症相 ａｅ ｅ ｉｎ ，Ｃ Ｍ） ｉ 对
丁俊涛 汪 学伦 方 荣新
【 摘要 】 创伤是较常见的死亡 原因 。创伤后脓 毒症 引起 的病死率 居高不下 。要 提高创伤后 脓
毒 症 的 诊 治水 平 ， 须 明 确 有 关创 伤 后 脓 毒 症 的准 确 定 义 以 及 诊 断 标 准 。合 理 的 外 科 处 理 能 显 著 降 必
灶， 其诊断标准与 ＳＲ Ｉ Ｓ相同 ， 无论 是全身性感染 还是局灶
性 感染 均 可 引起 脓 毒 症 ， 症 与 ＳＲ 脓毒 Ｉ Ｓ在性 质 临床 表 现 上 基
本一致 ， 只是致病 因素不 同而已。脓 毒性休克 （ｅｔ ｈｃ ） ｓｐ ｃｓｏｋ ｉ
Ｄ Ｉ １ ． ８ ７ ｃ ａ ｊ ｉ ｎ １ ７ －９ ６ ２ １ ． ５ ０ ０ Ｏ ：０ ３ ７ ／ ｍ ．．ｓ ． ６ ４３ ４ ．０ １ ０ ２ ｓ
关 概 念 进 行 了重 新 定 义 和 更 新 Ｊ 。全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ｙｔｍｃｉｆ ｍ ａｏ ｓｏｓ ｎ ｒｍ ，ｓＲ ） 指 任 何 致 ｓｓ ｉ ｎ ａ ｍ ｔ ｙｒ ｐｎｅｓ ｄｏ ｅ Ｉ ｓ 是 ｅ ｌ ｒ ｅ ｙ
的损伤 。严 重创 伤 患者全 身 防御 功 能降 低 ， 更易 发 生脓 毒
￡ｆ 厂 Ｌ ．Ｋ ｎ ｉ Ｙ ｎ ａｌ ｒ ｉ ｅ ６ ０ ０ ， ｈｎ ０ ＱＰ ４ ｕｍｎ ｇ， ｕ ｌ ｌＰ ｏ ｎ ， ５ ２ ０ Ｃ ｉａ ｌ ｖｃ Ｃ ｒ ｓｏ ｄｎ ｕｈ ｒ Ｄ Ｖ ｕ — ｏ Ｅ ａｌ 咖ｅ＠ １ ６ ｃｒ ｏ ｅ ｎ ｉ ａ ｔ ： Ｋ ＧＪ ｎｔ ， ｍ ｉ： ｒ ２ ．ｏ ｒｐ ｇ ｏ ａ ｎ
伤患者 ， 应该立 即进行 彻底 清创 ； 而对 于闭合 伤或感 染灶 不
明确 的 患 者 ， 须 慎 重 选 择 手 术 时 机 及 手 术 方 式 。首 先 要 评 必
・ １・ ６
诊 断 标 准 尚需 进 一 步 研 究 和 规 范 以 便 应 用 于 临 床 。
、
的患者 ， 要探查每 １ 个受伤部位 ， 往往遗留 １ 部位 即可成为 个
日后 脓 毒症 发 生 的源 头 。 必须 清 除 坏 死 组 织 和 体 内 异 物 。手
创 伤 后 脓 毒症 的外 科 控 制
６ ・ ０
生
第 ５ 第 ｌ Ｃ ｉ Ｊ ｐ ｏ ＧｎＳ ｇ（ ｅ ｒ ｉ Ｅ ｉ ｎ ． ｏ ２１． ｏ５ Ｎ ． 卷 期 ｈ Ｏ ｅ Ｐ ｃ ｅ ｒ 日 ｃｏ ｃ ｄ ｉ ） Ｎｖ ０１ Ｖｌ ． ｏ１ ｎ ｒ ｒ ｕ ｔｎ ｔ ｏ
．
综 述 与讲 座 ．
创伤后脓毒症 的外科控制
症 。多 中 心 统计 分析 表 明 ， 龄 ＞６ 年 ０岁 、 要 紧 急 手 术 以 及 需
病 因子包括感 染 、 伤等 作用 于机体 所 引起全 身性 炎症 反 创
应 ， 备 以 下 ２项 或 ２项 以上 体 征 ： 体 温 ＞３ ￣或 ＜ ６ ； 具 ① ８Ｃ ３℃
有合并 症是创伤后发生脓毒症 的高危因素－ 。 ２ ．临床体征 ： ①发热 或低体 温 ； 不 能解 释的心率 快 ； ② ③不能解释的呼吸频 率快 ； 周 围血管扩张体 征 ； 不能解 ④ ⑤ 释的休 克 ； ⑥精神状态变化。 ３ ．实验室检查 ： ①全 身血管 阻力 降低或高心排血 量 ； ② 氧耗增 加 ； 自细胞增多或 中性粒细 胞增多 ； 不能 解释 的 ③ ④ 乳酸血症 ； ⑤不能解释 的肝 肾功能改 变 ； 血小 板减 少或 弥 ⑥ 漫性血管 内凝血 ； 血降钙素原升高 ； 细胞 因子 升高 ， ⑦ ⑧ ｃ反 应蛋 白升高 。需要指 出的是 ， 这些诊断标准虽然敏感但特异 性差， 不能反映疾病 的严重程度 和原发病 的病理 生理过程 。
Байду номын сангаас
低创伤后 脓毒症 的发生率 ， 措施包括选择合适的手术 时机 、 清创及 引流 ， 另外 合理使用抗 生素 以及 控
制院内感 染亦很重要 。本文综述近年来在创伤后脓毒症 的外科控制领域的新观念及发展趋势 。
【 关键词】 创伤损伤 ； 脓毒症 ； 外科手术
Ｓ ｒ ｉａ ｏ ｔ ｏ ｆ ｅ ｓｓａ ｔｒ ｔ ａ ｍａ Ｄ ＮＧ Ｊ ｎ ｔｏ，ＷＡ ｕ —ｕ ｕ ｇｃ ｌ ｎ ｒ ｌ ｐ ｉ ｆｅ ｒ ｕ Ｉ ｕ — ｃ ｏ ｓ ａ ＮＧ Ｘ ｅｌ ｎ，Ｆ ＡＮＧ Ｒｏ ｇ—ｉ ．Ｎｏ ４ ８ Ｈｏｐ 一 ｎ ｘｎ ． ７ ｓｉ
温 、 中毒 及 凝 血 功 能 障 碍 ” 危 及 生 命 的 并 发 症 已 大 大 减 酸 等
是指在脓毒症诊断 明确前提 下还 包括 ： 收缩 压 ＜ ０ｍ ９ ｍ Ｈｇ
或 平 均 动 脉 压 ＜ ５ｎ ｇ或 在 充 分 补 液 的 情 况 下 收 缩 压 仍 ６ ｌ Ｈ ， ｍ 低 于 基础 水 平 ４ ｎ Ｈ 。而 创 伤 性 脓 毒 症 是 指 创 伤 直 接 或 ０ｔ ｉ ｇ ｏ 问 接 引起 的 脓毒 症 ， 论 感 染 是 由 创 伤 直 接 引 起 或 是 创 伤 后 不
Ｉ ｓ ｓｉ ｉ ｃ ｔｔ ｒ ａ ｎ ｔ ｏ ｌ ｉａ ｉｎ ｎ ｌ ｄ ｅ ｔｃ ｓ ｏ ｋ，ｍｕ ｔｐ ｅｏ ｇ ｎ ｆｉｕ ｅ，ｅｃ． Ｉ ｉ ｃ — ｔｉ ｔｌ ｄｆ ｕｌ ｏ ｔｅ ｔａ ｄ ｉｓｃ ｎｐｌ ｔｏ ｓ ｉｃ ｕ ｅ ｓ ｐ ｉ ｈ ｃ ｌ ｉ ｃ ｌｉ ｌ ｒ ａ ａｌ ｒ ｔ ｔ ｓｎｅ ｅｓ ｓ ｒ ｏ ｉｅ ｉｙ ｔｅ ｃ ｎ ｅ ｔｏ ｎ ｉｇ ｓｉ ｒｔ ｒａ ｏ ｅ ｉ ｆ ｒｔａ ａ ｙ ｔ ｄ ｎｔ ｈ ｏ ｃ ｐ ｉｎ ａ ｄ ｄ ａ ｎｏ ｔ ｃ ｉｅ ｉ ｆｓ ｐｓｓａ ｅ ｒ ｕｍａ Ｏｎ ｆｔ ｅ ｍｏ ｔｉ ｏｒａ ｔｔｅ ｔ ｆ ｃ ｔ ． ｅ ｏ ｈ ｓ ｍｐ ｔ ｎ ｒ ａ— ｍ ｅ ｔ ｆｔａ ｎ ｓｏ ｕｍａ ｉ ｅ ｓ ｎ ｂ ｅｓ ｒ ｅｙ，ｉｃｕｄ ｎ ｈ ｅ ｅ ｔｏ ｆｓ ｇ Ｄ＇ ｐ ｏ ｔ ｎｔ ｒ ｓｒ ａ ｏ ａ ｌ ｕ ｇ ｒ ｎ ｌ ｉ ｇ ｔｅ ｓ ｌｃ ｉｎ ｏ ｕｒ ｅ ｏ ｐ ｒｕ ｉｙ，ｄ ｂ ｉｅ ｎ ｎ ｒ ｉ — ｅ ｒｄ ｍｅ ｔａ ｄ ｄ ａ ｎ ａ ｅ Ｏｔ ｅ ａ ｕ ｅ ｎｃｕ ｅｏ ｎｔ ｏｉ ｓａ ｄ ｃ ｎｔｏ ｆｎ ｓ ｃ ｍｉ ｌｉｆ ｃｉｎ．Ｔｈｅｒ ｐ ｒ ｕ ｌｎ ｓｔ ｈ ｇ ． ｈ ｒｍｅ ｓ ｒ ｓｉ ｌ ｄｅｕｓ ｆａ ｉ ｔｃ ｎ ｏ ｒ ｌｏ ｏ ｏ ｏ ａ ｎ ｅ ｔｏ ｂｉ ｅ ｏ ｏ ｔｉ ｅ ｈｅｔ ｅ ｔ ｓ ｇｃ ｌｃ ｎｒ ｌｏ ｅ ｉ ｆｅ ｒ ｕ ｓ ｗｅｌａ ｅ ｅ ｔａ ｖ ｎ ｅ ｎ ｔ ｓ ｆｅｄ． ｕｒｉ ａ ｏ ｔｏ ｆｓ ｐｓｓａ ｒｔａ ｍａ ａ ｌ ｓｒ ｃ ｎ ｄ ａ ｃ ｓｉ ｈｉ ｉｌ ｔ
这 些 诊 断 指 标 主 要 用 以高 度 提 示创 伤后 脓 毒 症 存 在 的 可 能 ， 需 要 临 床 医 师 加 强 对 感 染 的 检 测 ， 在 发 生 脓 毒 性休 克 和 多 并
② 心 率 ＞ ９ ￣／ ｉ；③ 呼 吸 频 率 ＞ ２ 次／ ｉ 或 ０ ｍｎ ０ ｍｎ
Ｐ Ｃ ， ３ ｉ Ｈ ； 周 血 白细胞 ＞１． Ｌ ＜ ． ａ Ｏ ＜ ２ｍｌ ｇ④外 ｌ ； ２ ０Ｘ１ ／ 或 ４ ０× ０ １ Ｌ 未成 熟 粒 细 胞 ＞ ．０ 。脓 毒 症 （ｅｓ ） 由 感 染 引 ０／ ， ０ １ ｓｐｉ 指 ｓ 起 的 ＳＲ ， 明 有 细 胞 或 其 毒 素 存 在 或 有 高 度 可 疑 的 感 染 Ｉ Ｓ证
外科感染是创伤后脓 毒症 的主要病因 ， 训练有素 的外 而 科医师是外科感染控制 的最佳人选 ， 必须摒 弃那种 “ 用抗 使
生素即为抗感染” 的错 误 观 念 ， 外 科 处 理 的 各 个 环 节 作 为 把 预 防 和 控 制 创 伤 后 脓 毒 症 的最 主要 措 施 。 １ ．手 术 时 机 与 方 式 的 选 择 ： 于 有 明 确 感 染 伤 口 的 创 对
术结束缝合切 口前亦应进 行切 口冲洗并 更换手套 及器械 ， 防 止切 口感染。实践证 明经过严 格的清创 ， 创伤患 者术后感染
的 发 生 率 能 大大 降 低 。 。 ３ ．引 流 ： 流 是 控 制 外 科 感 染 的 又 一 重 要 手 段 。 引 流 引 能 够 及 时 排 除 积 液 、 血 、 脓 、 气 、 死 组 织 和 异 物 ， 灭 积 积 积 坏 消