重大危险源申报表
重大危险源登记表
序号
设备/活动
危险源/危害因素
可能的后果
预防/控制措施
1
施工电梯运输
汽车吊用钢丝绳磨损严重.强度不足
钢丝绳断绳
选用符合要求的钢丝绳
2
汽车吊钢丝绳编结不符合要求
滑案
钢丝绳编结长度必须满足强度的要求
3
汽车吊案具选配不合理
吊物失稳
选用合理的索具
4
汽车吊超载起吊
钢丝绳断绳
严禁超载
5
吊重时吊点选择不当.夹角不符合要求.操作不当
48
联络信号
无联络信号
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
49
信号不准确
不便操作.机械伤害
设置安全可靠的联络信号
50
无照明.无层向标识
不便作业.各种安全事故
设置楼蹭照明.层间标志
51
电气安全
电气安装不符合要求
不便作业.各种安全事故
电气装置严格按国家标准安装
52
电气控制无漏电保护装置
触电无保护
使用合格的漏电保护器，并定期试跳
35
安全防护
地面吊笼出入口无防护棚或不符合要求
物体打击
按国家和地方标准搭设防护棚
36
卸料口无防护门或不符合要求
机械伤害.高空坠落
按有关国家和地方标准搭设卸料口防护门
37
卸料平台搭设不符合要求
平台倒塌
按有关国家和地方标准搭设卸料平台
38
荷载
无限载标志牌
超载
县挂醒目标志牌
39
载重超过规定荷载
超载
严禁超载，有条件装配重量限制器
16
安装.拆除作业中缺少防暑降温措施
危险化学品重大危险源备案申请表
附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。
3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。
A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。
重大危险源备案申报信息表
重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。
数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。
，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。
重大危险源登记表
附件6：
重大危险源登记表项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
附件6：
重大危险源登记表
项目部名称: 填报日期：
填报人：联系电话：
注：1、重大危险源等级分为四级：可能造成特别重大事故的为一级；可能造成重大事故的为二级；可能造成较大事故的为三级。
可能造成一般事故的为四级。
2、重大危险源类型：储罐区、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿、金属非金属地下矿山、其它。
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
重大危险源申报表
工程重大危险源申报表
致：
由我公司承监工程，经本项目监理部现场查勘和认真阅图后，发现本工程存在以下需经专家认证的重大危险源。
按照相关文件规定，特此上报。
□（一）深基坑：开挖深度超过 (含5m)或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m (含5m)，但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（二）地下暗挖工程：地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩煤、涌泥、流沙、断层等地质复杂的隧道工程。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（三）高大模板工程：水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m的模板系统。
本工程设计要求或实际情况为：。
□（四）30m及以上高空作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（五）大江、大河中深水作业的工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（六）城市房屋爆破拆除和其他土石大爆破工程
本工程设计要求或实际情况为：。
□（七）建筑高度超过60m的外脚手架。
卸料平台及转运平台
本工程设计要求或实际情况为：。
□（八）起重量超过200吨的单机起重吊装工程或2台以上起重机合吊作业本工程设计要求或实际情况为：。
□ (九)跨度30m以上或单层建筑面积2万平米以上的钢结构，重量300吨以上或建筑面积5000㎡以上的网架结构施工。
本工程设计要求或实际情况为：。
（以下空白）
项目监理机构（章）：
项目总监：
日期：。
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
重大危险源申报表填表注意事项
重大危险源申报表填表注意事项一、生产经营单位基本情况表表11、法人单位指：拥有《企业法人营业执照》的企业的注册名称。
非法人企业，如分公司、加油站等，填写其上级法人单位名称或母公司名称。
2、单位代码指：企业的《中华人民共和国组织机构代码证》的代码，如：12345678-9；非法人企业或加油站等没有组织机构的，由其母公司或集团公司统一编号。
3、填报单位名称指：申报重大危险源单位的注册名称。
4、区域指：企业所处的行政区域，如：蓬江区环市镇；鹤山市雅瑶镇等。
5、所在行业指：国民经济行业代码，加油站统一选择：H 批发和零售业.6、职工总人数，固定资产总值，年总收入，年利润均填写企业上年未数据。
二、贮罐区（贮罐）基本特征表表21、贮罐区（贮罐）定义：专门用于贮存危险化学物质的贮罐组成的相对独立的区域；2、贮罐区是由重大危险源企业在500米范围内存在的贮罐组成，一个贮罐区填写1份表，该表可复印；3、贮罐是指贮罐区内所有独立贮罐，一个贮罐填一份表，企业存在多少贮罐就填多少张，该表可复印；贮罐区基本特征表4、贮罐区编号和贮罐区名称是由企业跟据实际自行编写；5、具体位置：指该贮罐区所在厂区内的具体位置，如×××贮罐位于×××建筑物东侧300米。
6、罐间最小距离：指贮罐区内任意两个贮罐之间中心距离的最小者；贮罐基本特征表7、贮罐序号和贮罐名称由企业跟据实际自行命名；8、物质类别及其物质特性应跟据贮罐的物质来选择“√”；9、贮存物质名称要根据《重大危险源辨识》中的物质名称进行填写；10、日常最大贮存量：指单个贮罐的日常最大贮存量；11、设计温度和实际工作温度如果是常温则统一填写250C；三、库区（库）基本特征表表31、库区（库）定义：专门用于贮存危险化学物质的仓库组成的相对独立的区域；2、库区是由重大危险源企业在500米范围内存在的库组成，一个库区填写1份表，该表可复印；3、库是指库区内所有独立库，一个库填一份表，企业存在多少库就填多少张，该表可复印；库区基本特征表4、编号和库区名称由企业跟据实际自行编写；5、具体位置：指该库区所在厂区内的具体位置，如×××库位于×××建筑物东侧300米。
建筑工程施工现场重大危险源申报表
10、拆除工程□简述（拆除方法、拆除部位、安全防护等）
11、暗挖工程□ 简述（施工工艺、暗挖深度及长度等）
12、建筑幕墙安装工程□ 简述（幕墙高度、幕墙形式等）
10、钢结构、网架、索膜安装□ 简述（单体吊装重量、高度、跨度等）
11、打桩作业□ 简述（桩基形式、桩机数量、桩机型号等）
12、装配式预制构件安装过程□ 简述（构件长度或高度、重量、吊装方法等）
13、其他□ 简述（施工用电、消防、临时设施、临边洞口、封闭空间施工等）
总监理工程师
（总监代表）签字
项目时进行填写，申报下月施工现场重大危险源情况，并与监理月报一同在公司信息平台申报（项目现场留纸质文档备查）。
2、重大危险源包括但不限于上述内容，根据项目实际施工情况进行添加或删减。
3、简述各重大危险源情况，重点叙述项目监理组将采取的预防控制措施。
4、承重支撑体系□ 简述（搭设形式、搭设高度、荷载、用途等）
5、起重吊装工程□ 简述（起重设备、方法、吊装重量等）
6、塔吊、人货梯等安装和拆卸□ 简述（机械设备数量、型号、安装检测情况等）
7、脚手架(落地、附着、悬挑)□ 简述（搭设形式、搭设材料、搭设高度等）
8、高处作业吊篮□ 简述（吊篮支设体系、数量及检测、临边防护等）
附表5
建筑工程施工现场重大危险源申报表
工程名称：附表5
项目地点
申报月份
项目规模
（建筑面积或投资额）
施工单位
现场施工情况简述：
施工现场重大危险源情况
1、基坑工程□ 简述（开挖深度、支护方式、周边环境等）
2、工具式模板工程□ 简述（滑模、爬模、飞模、隧道模等）
重大危险源申报表填表说明
重大危险源申报表填表说明1、表中加粗黑体字段是与辨识有相关的字段或为方便信息系统管理增加的，必须准确无误填写；2、重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据；3、重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2－1至表2－9），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）；填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。
生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。
贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表；4、重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
5、重大危险源申报表中需要填写的项目分两大类，一类是填写类，一类是选择类。
（1）填写类分两种：①填写数值。
如职工人数、固定资产总值、年总收入、公称半径、日常最大贮存量、设计工作温度、设计工作压力等等。
数值填写一方面要求准确，另一方面要求注意数值的单位，数值填写请按申报表中给出的单位填写。
②数值以外的其他类型的数据，如名称、地址、日期、电话、型号以及影响矿井安全生产的主要问题说明等。
名称应该写全称，地址应该写详细，主要问题说明应该抓住重点，首先要把问题说清楚，其次要简明扼要。
（2）选择类分为两种：①单项选择。
对于某一项目，给出两种选择，针对填表单位的实际情况，选择一个最适合的选项。
如经济类型等最适合的选项是唯一的。
②多项选择。
对于某一项目，给出几种选择，如“矿山存在以下哪几种灾害类型”、“带式输送机有以下哪几种防火措施”等。
多项选择出现的情况比较少，绝大多数都是单项选择。
重大危险源企业信息申请表
.一、企业基本情况（一）企业基本情况（二）二、企业平面布置图说明：.企业平面布置图要求按比例绘制，并应标有如下内容及相对位置：1）主要建、构筑物、道路； 2）重大危险源位置；3）周边主要企事业单位、民房、学校、医院、公共场所、消防、交通要道及其它设施。
三、重大危险源分布基本信息3.1贮罐区基本信息贮罐基本信息3.2库区基本信息库房基本信息3.3危险生产场所基本信息危险生产场所－危险物质基本信息3.4压力容器基本信息3.5锅炉基本信息填表说明：符合下列条件之一的锅炉：1.蒸汽锅炉：额定蒸汽压力大于2.5MPa、且额定蒸发量Q≥10t/h。
2.热水锅炉：额定出水温度大于等于120℃，且额定功率大于等于14MW3.6压力管道基本信息1.长输管道：1)输送有毒、可燃、易燃气体、且设计压力大于1.6MPa的GA1-(1)管道；2) 输送有毒、可燃、易爆液体介质，输送距离≥200km且DN≥300mm的GA1-(2)管道；2.公用管道中压和高压燃气管道（0.01MPa≤P≤4.0MPa），且DN≥200mm的GB1管道；3.工业管道1)输道GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且DN≥100mm的管道；2)输道GB5044中，毒性程度为极度、高度危害液体、GB50160及GB50016中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类液体介质，且DN≥100mm、PN≥4MPa 的GC1-2管道3)输送其他可燃、有毒流体介质，且DN≥100mm、PN≥4MPa、设计温度≥400℃的GC福建省重大危险源企业信息申报表第10 页共25 页四、重大危险源周边情况重大危险源名称4.1、危险源周边情况福建省重大危险源企业信息申报表第11 页共25 页4.1.2、重大危险源周边情况注：⒈财产损失半径内固定资产应包括重大危险源场所本身的固定资产净值及物料的价值。
⒉如表格不够填写，请自行拉伸表格。
五、重大危险源监控与评估报告5.1安全监控设施设备情况5.2 重大危险源评估报告备注：对重大危险源确认严格按国家标准《重大危险源辨识》（GB 18218—2000）和国家安监总局安监管协调字〔2004〕56号文件执行。
重大危险源报批表
工程重大危险源施工作业报批表
填表说明：
1、本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。
2、重大危险源指施工项目部技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危险程度进行辨识确认。
3、表中监控人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监控的人员。
4、施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格及建议。
重大危险源施工作业监控表
记录时间：天气：气温：序号：
注：1、本表由施工单位和监理单位共同填写，施工单位留存。
2、重大危险源施工作业期间必须每日填写。
重大危险源申报表填表注意事项
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应急预案：制定应急预案，明确应急组织、人员、物资和救援程序，定期进行演练和培训，提高应急响应能力。
安全管理措施：建立安全管理制度，制定安全检查计划，定期进行安全检查，及时发现和处理安全隐患。
危险源监测：对重大危险源进行实时监测和监控，及时掌握危险源的状态和变化情况，采取相应的措施。
准确填写申报表的各项内容，不得遗漏或错误填写。
确保申报表的真实性和准确性，不得虚假申报或隐瞒重大危险源信息。
严格按照规定的时间节点提交申报表，不得逾期申报。
在申报过程中遇到问题或疑问，应及时向相关部门或专业人士咨询，确保申报表的正确性和完整性。
申报表填写后的保密和存档管理
销毁处理：对于过期或无用的申报表，按照规定进行销毁处理，防止信息泄露
识别和分类方法：通过风险评估、专家咨询和法律法规等手段进行识别和分类
重大危险源的识别方法和步骤
确定危险源：根据生产过程、设备、材料等确定可能存在的危险源。
评估风险：对确定的危险源进行风险评估，确定其可能导致的危害和发生的可能性。
分类：根据评估结果，将危险源分为不同类别，如爆炸性、火灾性、毒性等。
制定控制措施：针对不同类别的危险源，制定相应的控制措施，如隔离、防护、监测等。
事故报告：按照相关法律法规，及时向有关部门报告事故情况，并配合调查和处理工作
申报表的审核与报送
4
申报表的审核要求和流程
审核人员：由具有相关专业知识和经验的人员担任
审核内容：包括申报表的完整性、准确性、规范性等
审核程序：初审、复审、终审
审核结果：通过或不通过，需要说明理由
报送要求：按时、按质、按量报送，确保申报表的真实性和可靠性
重大危险源申报登记表
附件：2重大危险源申报登记表表1：生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码经度gggjjuuuutyu 纬度本单位重大危险源统计贮罐区（贮罐）压力管道煤矿（井工开采）库区（库）锅炉金属非金属地下矿山生产场所压力容器尾矿库填报单位负责人姓名电话经济类型所在行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品厂区平面图应急救援预案填表人：联系电话：填表日期：重大危险源管理部门负责人：联系电话：表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置经度纬度所处环境功能区贮罐区面积m2有无防护堤 1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m 贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮罐形式 1 固定顶罐 2 浮顶罐安装形式 1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径m 容积m3贮存物质名称物质状态 1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa 实际工作压力MPa 设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa 出料管道直径mm 设计压力MPa 实际工作压力MPa 罐区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-2：库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置经度纬度所处环境功能区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式 1 单层 2 多层层数：库房结构 1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他：设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙 1 有 2 无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10% t爆炸下限≥10% t毒性物质剧毒品kg 有毒品kg 有害品t库区平面图填表人：联系电话：填表日期：表2-3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置经度纬度所处环境功能区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678生产场所平面图填表人：联系电话：填表日期：表3重大危险源周边环境基本情况表危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简要说明火源输配电装置其它填表人：联系电话：填表日期：表4企业重大危险源安全管理情况调查表一、安全管理制度类的指标评价项目评价内容有无其他安全生产责任制厂长(经理)对安全生产工作负全面领导责任分管安全生产工作的副厂长(副经理)对安全生产负主要领导责任分管其他工作的副厂长(副经理)对分管范围的安全生产工作负直接领导责任总工程师(技术负责人)对安全生产在技术上负全面责任,负责提出对使用新技术、新工艺、新材料、试制新产品过程中的安全技术措施各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任车间主任对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任班组长对本职范围的安全生产工作负责生产工人对本岗位的安全生产负直接责任工会负责人对安全生产工作负监督责任各岗位人员的岗位职责安全教育和培训新工人上岗前三级安全教育特殊工种工人专业培训及取证对采用新技术、新工艺、新设备、新材料的工人进行安全技术教育对复工工人进行安全教育对调换新工种的工人进行安全教育中层干部安全教育班组长安全教育全员安全教育各岗位安全操作技能培训安全设备、设施、工具、劳动防护用品使用、维护和保管知识培训生产安全事故的防范意识和应急措施、自救互救知识培训生产安全事故案例安全生产投入用于安全技术措施工程建设，按规定提安技措施费用，专款专用用于安全生产宣传、教育和培训用于给员工配备劳动防护用品用于其他保障安全生产的事项安全技术措施计划定期研究安全生产问题及时消除生产安全隐患企业在编制生产、技术、财务计划时，必须同时编制安技措施计划安全技术措施计划有明确的期限和负责人企业年度工作计划中有安全目标值安全生产检查定期组织全面安全检查车间、班组进行经常性检查安全管理人员进行专门的安全检查每年要按规定进行专业性的安全检查季节性安全检查节假日检查要害部门重点检查安全生产规章制度安全生产奖励制度安全值班制度各工种安全技术操作规程特种作业设备管理制度危险作业审批或管理制度易燃、易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、使用、储运、管理制度防护用品发放和使用制度安全用电制度加班加点审批制度危险场所动火审批制度危险岗位巡回检查制度防止物料泄漏、跑损管理制度安全标志管理制度安全生产管理机构及人员建立企业安全生产委员会建立或指定安全管理组织机构车间(班组)按规定配专职或兼职安全管理人员企业工会设三级劳保组织,配专职或兼职劳保干部,负责安全保卫工作,对日常出现的问题进行分析处理,并上报备案专职安全管理人员具备劳动部门认可的安全监督员资格事故统计分析有系统完整的事故记录有完整的事故调查、分析报告事故处理符合规定有年度、月度事故统计、分析图表危险源评估与整改是否按国家要求的安全评价周期进行过危险评价(安全评价)有无危险源分级管理制度对事故隐患是否按要求整改具有较大危险因素的生产经营场所、设备设施（仓库、锅炉等重要部位）是否列为重要安全管理对象应急救援管理有应急指挥组织机构有场内应急计划、事故应急处理程序和措施有场外应急计划和向外报警程序有安全装置、报警装置、疏散口装置、避难场所位置图安全进、出口路线畅通无阻，数量、规格符合要求急救设备(担架、氧气瓶、防护用品等)符合规定要求通讯联络与报警系统可靠与应急服务机构(医院、消防)建立联系每年进行一次事故应急训练和演习消防安全管理有防火安全委员会有领导负责的逐级防火责任制有专职或兼职的防火安全人员,并按规定时间路线进行巡道有健全的三级火灾隐患管理制度,并建立了隐患治理台帐防火区设有防火安全标志有重点防火部位分布图、灭火计划平面图根据《消防条例》设有消防站或消防车、消防艇、消防栓、灭火器（干粉、泡沫、水）等，且符合消防安全规定消防用水、干粉等灭火剂充足火灾通讯系统完备可靠每年进行一次消防演习二、人员素质指标评价项目评价内容是否其他人员资格的合格性操作人员未经考核或不合格持证上岗人员的负荷情况岗位人员实际工作时间小于或等于8小时人员的操作稳定性新设岗位平均无事故工作多少年？人员的熟练性平均岗位工龄为多少年？三、工艺、技术保障措施指标评价项目评价内容有无其他设备维修保养1. 严格按照计划对设备检查、维修、保养2. 基本按照计划对设备检查、维修、保养抑爆装置1. 处理粉尘或蒸气的设备有抑爆装置或设备本身有抑爆作用2. 设备上有防爆膜或泄爆口惰性气体保护1. 盛装易燃气体设备有连续的惰性气体保护2. 惰性气体系统量足够并自动吹扫整个单元紧急冷却1. 冷却系统能保证在出现故障时维持正常冷却10min以上2. 备用冷却系统冷却能力为正常需要量的1.5倍,且至少维持10min应急电源1. 单元中设有双电源等多路电源2. 单元中备有柴油发电机组电气防爆1. 电气设备为隔爆型2. 电气设备为增安型3. 电气设备为本质安全型4. 电气设备为正压型5. 电气设备为充油型6. 电气设备为充砂型7. 电气设备为无火花型8. 电气设备为防爆特殊型9. 电气设备为粉尘防爆型防静电1. 生产过程中尽量少产生静电荷2. 泄漏和导走静电荷3. 中和物体上聚集着的静电荷4. 屏蔽带静电的物体5. 使物体内外表面光滑无棱角避雷1. 防雷接地电阻小于10Ω2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接3. 独立的避雷针及接地装置不设在行人经常通过的地方，与道路或建筑物出入口及其他接地体的距离大于3m4. 装有避雷针或避电线的构架上不架设低压或通讯线5. 系统的定期检查，保证接地处于完好状态阻火装置1. 使用阻火器2. 液封3. 其他阻火材料工艺参数控制1. 同一参数有一套仪表监测2. 同一参数有并行两套（或以上）仪表监控，手动控制3. 同一参数有并行两套（或以上）仪表监控，自动控制泄漏检测装置与响应1. 气体或蒸气泄漏检测装置能报警和确定危险带2. 该装置既能报警又能在达到燃烧极限之前使保护系统动作故障报警及控制装置1. 设有某一种流体管线发生故障时能可靠切断另一种流体的连锁装置2. 在容器或泵的吸入侧设有远距离控制阀3. 压缩机、透平、鼓风机等装有振动测定仪，振动能报警4. 上述振动仪能使设备自动停车5. 其他装置事故排放与处理1. 备用贮槽能安全地直接接受单元内的物料2. 备用贮槽安置在单元外3. 应急通风管能将全部安全阀、紧急排放阀及其他气体、蒸气物料排至火炬或密闭受槽4. 装有易燃性液体和液化气的管道，容器有双层夹套5. 易燃性液体的贮罐区域设有防护堤厂房通风处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气建筑泄压1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗2. 隔离厂房设有安全孔3. 其他泄压设施装置监控1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能厂房结构1. 合理划分生产的火灾危险分类2. 厂房的耐火等级、层数及占地面积符合规定3. 合适的厂房防火间距4. 厂房的防爆措施适当5. 厂房的安全疏散口符合要求工业下水道1. 含有易燃可燃物的工业下水道符合要求2. 隔油池符合规范填表人：联系电话：填表日期：。
重大危险源申报表
重大危险源申报表
表1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
表4：压力管道基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表5：锅炉基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表6：压力容器基本特征表
注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：
6
表7：煤矿（井工开采）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
填表人：联系电话：填表日期：
11。
重 大 危 险 源 登 记 表
填报单位盖章：
单位名称
电话
许可证书或登记证书编号
证书起止日期
经济类型
经营方式
生产经营范围
职工总数
承担安全评价机构名称
安全评价报告定稿时间
危险化学品储存情况
储罐数量（立方米/个；吨/个）
储存总量（立方米/吨）
储存容器建筑结构
加油加气站及石油库等级
重大危险源基本情况
重大危险源名称
重大危险源类别
重大危险源数量
重大危险源等级
重大危险源位置
周边环境基本情况
备注
单位声明：本单位所填写资料真实有效。
主要负责人签字：填表人：联系电话：填表日期：年月日
说明：1.支撑文件：《危险源管理制度》；2.适用范围：重大危险源的安全管理；3.要求：安全部负责组织相关部门进行评估确定重大危险源，经主管领导审核后，安全部建档保存；4.保存三年。
危险化学品重大危险源备案申请表
附件21.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。
对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。
2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。
3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。
4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。
5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。
6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
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重大危险源申报表
一、填表说明
1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。
2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1～表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。
3．填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。
生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复制表格填报。
贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。
4. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。
5. 有选择项填报项目请在确定选择项下标注下划线。
6. 填表直接用电子表式，表格内容要认真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。
7. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。
8. 填报后需将电子表式及纸质表式（盖章）一并报南浔区安监局危化科。
二、重大危险源申报表
表1：生产经营单位基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-3：生产场所基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-4：压力管道基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-5：锅炉基本特征表
填表人：联系电话：填表日期：
表2-6：压力容器基本特征表
注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
填表人：联系电话：填表日期：
11
表3：重大危险源周边环境基本情况表
填表人：联系电话：填表日期：
12。