2011+肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识
胆囊癌指南解读
（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上肝外 脏器
ØT4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P＜）；
ØT4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。
5. 胆囊癌治疗
T1a：肿瘤侵及黏膜固有层
N2：腹腔干周围淋巴结转移 胰头周围淋巴结、肠系 膜上动脉周围淋巴结、 腹主动脉周围淋巴结等
T1b：肿瘤侵及黏膜肌层
M——远处转移
T2：肿瘤侵及黏膜肌层周围结缔组 织，未突破浆膜层或侵犯肝脏
M0：没有远处转移； M1：已有远处转移。
T3：肿瘤突破浆膜层（脏层腹膜）和/或直接侵及肝脏，和/或侵 及肝外一个相邻的器官或组织结构，如：胃、十二指肠、结 肠、胰腺、网膜或肝外胆管。
男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术 后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌 属良性病变，无需二次手术。
根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类 癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌 生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则 生物学行为较差（3级），为准确分型，我们 要求病理科重新取材病检，确定为同为神经 内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学 行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中 13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩 大淋巴结清扫。
（推荐等级A，证据等级I）
2. 胆囊癌的TNM分期与病理分型
2010年AJCC胆囊癌TNM分期标准（第7版）
TNM分期
原发肿瘤 区域淋巴结 远处转移
（T）
（N）
（M）
0
Tis
N0
M0
IA
肝切除术前区域性肝功能评估的方法
指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指 标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９ Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运 用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡ ＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的 设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａ ｆｏｒ ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄ ｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的 肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧ Ｒ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷 法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着 肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增 加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域 性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝 功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。 Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡ ＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标 与ＩＣＧ Ｒ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析 结果显示：仅ＩＣＧ Ｒ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ 等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７
肝部分切除围手术期肝储备功能的评价方法
吲哚靛青绿是一种合成的三羰花青系红外感光深蓝 绿色染
料， 副作用 极少 ， 其静脉注射后 被肝细胞选 择性摄取 ， 以原 形 并 排人 胆汁 ， 其不参与 肝肠 循环 ， 亦不经 肾脏 等排泄 ， 注射 后连续
采血可测定其 消失率 （ 】 。１ Ｇ排泄 的快慢取决 于肝细胞功 Ｋ ） Ｃ 能。因此 ， 测定其血浓度 或其在肝脏 的浓度 ， 可反 映肝脏的储备
【 关键词】肝脏 ； 部分切除 ； 围手术期 ；肝脏储备功能 ； 评价方法 【 中图分类号】Ｒ ５ ． 【 ６ ７３ 文献标识码】Ａ 【 文章编号】１７ — ７ １２ ０ ） １４ — ３ ６ ３ ９ ０ （ ０ ８ １－ ２ ０
肝储备功能评 价指标的应用 现状 、临床价值及有关 的研究 新进展综述如下 。
ｇｅｎ ＩＧ） 泄 试 验 翻 ｌｅ ． Ｃ 排 。ＭＥ Ｘ 实验 被证 实 能 够 客 观 地 反 映 肝 脏 Ｇ
其检 测肝功能机 理为 － 一美沙 西定 口服吸 收人 血后 ， ３ Ｃ 在肝 细胞滑面 内质 网（ 微粒体 ） 内由加单氧酶系 即细胞 色素 Ｐ ５ 、 ４ ０ 尼 克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷 酸、 细胞色素 Ｐ ５ ４ ０还原 酶对其进行 ０ 位脱 甲基反 应 ，产生 甲醛 ，后 者继续氧 化为 。 ０ 经肺 排 出体 ３ ： Ｃ 外 ， 由 Ｂｅｔ— ａ 呼气 质谱 仪测 出呼出 。 Ｏ 的速率 和量 ， 再 ｒ ｈＭｔ ａ ３ ： Ｃ 即 能反映肝细胞加单氧酶 系的活力 。加 单氧 酶系是微粒体 内最主 要 的生物氧 化酶系 ， 肝脏 的生物转 化功能主要 在肝 细胞 微粒体 内完成 ， 以通过 － 所 ℃一美 沙西定肝功 能呼气试验检 测加单氧酶 系 的氧化功 能 ， 反映相关 的肝细 胞器 内质 网的结构 、 能 数量及 功 能状态 ， 肝细胞 器 的结 构 、 而 数量及 功 能又直接 地体 现 了肝 细胞 的存活状况 ， 包括 肝细胞 结构 、 量 、 数 细胞状 态 、 能及代 功 偿情况 ， 因此 － 一美 沙西定肝功 能呼气试验能在 细胞器及分子 ３ Ｃ
肝切除术前评估的重要性
美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative OncologyGroup，ECOG）-活动状态 （performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
KPS描述
一切正常，无不 适病症
能进行正常行为 活动
勉强正常生活， 有一些症状
生活自理但不能 积极工作
生活偶需帮助
HBV：乙型肝炎病毒 APRI：天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数
肝切除病人合并
肝硬化
评估APRI指数
可预测术后并发症
的发生
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肝脏可切除性评估的意义
肝脏基本功能评估
肝脏储备功能评估
剩余肝体积评估
Child-Pugh 评分
C级
肝切除手术禁忌证
经过护肝治疗恢复至A级， 可以考虑手术
B级 ＜9 分
➢ 危险因素： • 总分≥26分：制作
确实危及生命的手 术 • 总分在13~25分之 间：术前应与心脏 科医师讨论治疗方 案 • 总分＜13：多可经 受各种手术
朱维铭 等，中国实用外科杂志 , 2005 , 25 (1) :17-19
➢ 择期手术—肺部危 险评分方案
• 0~3分：低危组 • 4~6分：中间组 • 7~12分：高危组
• 提高患者手术耐受性 • 降低术后并发症的发生 • 促进患者早日康复 • 提高护理工作的积极性 • 建立良好护患关系 • 提供优质服务给患者
17
术前营养风险筛查、重要器官功能评估意义
术前营养筛查
重要器官评估
心
肺
肾
NRS-2002 ≥3 分
围手术期进行营养 支持
促进肝切除术的顺 利施行
➢ 所有病人术前应进行 心电图检查
肝切除术围手术期管理专家共识解读 ppt课件
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ia、A）
Goodenough CJ, et,al. J Am Coll Surg. 2015 Oct;221(4):854-61
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
ppt课件
77
1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
Kondrup J, et,al. Clinical Nutrition, 2003; 22(3): 321–36.
ppt课件
55
1.1 全身状况评估
全身重要器官功能评估 • 询问病史：是否存在心血管、呼吸、消化、内分泌-免疫等系统的疾病病史，是否服用治疗高血压、心脏病等的药物。 • 评估患者心、肺功能状况：术前应常规行胸部CT、肺功能检查、心电图等。 • 合并糖尿病或随机血糖、空腹血糖异常升高者，应常规监测4个时间点血糖值（早晨空腹及三餐后2小时血糖）。有研究表明术前糖
1100
1.3.2 肝脏储备功能评估
吲哚菁绿（ICG）排泄试验 —— 临床应用最广的肝脏储备功能检测 • 注射后15分钟血清中ICG的滞留率（ICG-R15）—— 量化评估肝脏储备功能的指标
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
肝胆外科杂志2011年第19卷题录索引
………… …… …………………………………………………………………… 王 瑜 ， 马宽生（ ）４ １ ： 肝脏肿瘤外科治疗 的研究与进展 …… …… ……………………………………………………………… 王 志伟 ， 刘志平（ ）６ １：
多囊肝 的外科治疗 …………………………………… ……………… ……………………… 丛 伟 ， 周 宁 ， 陈静杰 ， １ ： 等（ ）９ 肝脏淋 巴增生性病变的外科病理学特点及临床意义 …………………………………………………………… 丛文铭 （ ） １ １ ：０ 肝癌遗传资源 的保护和管理 ……………………………………………………………………………… 许戈 良， 荚卫 东（ ） １ １ ：３ 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防 ……………………………………………………………………… 蔡 小燕 ， 牟一平（ ） ８ ２ ：３ ＥＣ Ｒ Ｐ在胆道损伤中诊断及 治疗 价值 …………………………………………………………………… 胆管损伤处理 的几点新体会 ……………………………………………………………………………… 胆道损伤 的影像学表现 …………………………………………………………………………………… ｔ Ｊ 肝肿瘤外科治疗的技术要点 ……………………………………………………………… …… …… ＪＬ ， 陈海涛 ， 兆申（ ） ８ 李 ２ ：５ 黄 强， 臣海（ ） ８ 刘 ２ ：８ 刘 斌， 朱晓红（ ） ９ ２ ：０ 李 龙， 张金 山（ ）９ ２ ：２
临床论著 单中心 １ ５例肝癌合并肝硬化 患者术前肝脏储备功能评估的临床价值 ………………… 高 杰 ， ２ 栗光明 ， 王福顺 ， １ ：５ 等（ ） １ 肝切除术前 Ｐ Ｉ ＥＴ治疗小肝癌 ２ ８例 ………………………………………………………… 晏 建军 ， 军 ， 沈 黄 亮， １ ：７ 等（ ） １
肝脏储备功能评估的研究进展
・
综
述 ・
肝 脏储备功 能评 估 的研 究进展
李江发 胡虞 乾 何松 青 １ １ ． 桂林医学院附属医院肝胆胰外科 ， 广西桂 林 ５ １ ０ ； 桂林医学院附属南溪 山医院肝胆胰外科 ， ４ ０ １Ｚ 广西桂林 ５ １ ０ ４０２
【 摘要】 术后肝功能衰竭依然是肝脏手术后死亡的主要因素 ， 术前准确全面的评估肝脏功能储备尤为重要 。 术前
肝 脏 功 能 以及 术后 残 留肝 脏 体积 是肝 脏 手术 后 肝脏 功 能恢 复 的 重要 影 响 因素 ，术 前 准 确评 估 肝脏 储 备功 能 以 及 预 测 残 留肝 脏体 积 对于 预 测肝 切 除术 后患 者 肝 功能 衰竭 、 死亡 具 有极 为重 要 的作 用 。 脏储 备 功 能是 指肝 脏 肝
以综 述 。 【 关键 词１肝 功能储 备 ；ＣＧ； 准残 肝体 积 Ｉ 标
【 中图分 类 号】 ６ ７３ Ｒ ５．
［ 献 标识 码】 文 Ａ
【 编 号】 ６ ３ ７ １ （０ ３ ０ （ ）０ ４ — ４ 文章 １ ７ — ２ ０ ２ １ ）８ ｃ一 ０ １ ０
Ｒｅ ｅ ｒ ｈ ｐ ｏ ｒ ｓ ｎ ｅ ａ ｕａ ｉ ｎ ｆｌｖ ｒ ｒ ｓ ｒ ｅ ｆ ｎｃ ｉ ｎ ｓ ａ ｃ ｒ ｇ ｅ ｓｉ ｖ ｌ ｔｏ ０ ｉ ｅ ｅ ｅ ｖ ｕ ｔｏ
在 生 理 负荷 增加 时 可 以动 用 的额 外代 偿 潜能 。目前评 价 肝功 能 的检 查很 多 ， 是还 没 有 哪一种 能 够全 面有 效 的 但
评 价 肝脏 。本文 针 对肝 脏储 备 功能 评估 检查 新 近进 展 予 综
ｌｔｏ ｖ！ａｉｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｔｓ ，ｂ ｔｎ ｎ ａ ｆ ｃｉｅ ｃ ｍ ｒｈ ｎ ｉ ｖ ｕｔ ｎ ｏ ｉｅ ｕ ｃｉｎ ｎ ０ ｆｅａｕ ｔ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ｅｔ ｕ ｏ ｏ ｅ ｃｎ ｅ ｅｔ ｏ ｐｅ ｅ ｓ ｅ ｅ ａ ａｉ ｆｌ ｒｆｎ ｔ ．ａ ｄ ｏ ｖ ｏ ｓ ｆ ｖ ｖ ｌ ｏ ｖ ｏ
精准肝切除术专家共识
㊃指南与共识㊃精准肝切除术专家共识中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｐｒｅｓｉｃｉｏｎｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ㊀ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｓｅａｒｃｈＨｏｓｐｉｔａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＨｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤｏｎｇＪｉａｈｏｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃Ｐａｎｃｒｅａｔｏ⁃ＢｉｌｉａｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＴｓｉｎｇｈｕａＣｈａｎｇｇｕｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＴｓｉｎｇｈｕａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０２２１８，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；ＬｉＱｉａｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏ⁃ｂｉｌｉａｒｙＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｉａｎｊｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００２１１，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；ＦａｎＪｉａ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＬｉｖｅｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｚｈｏｎｇ⁃ｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｈｅｐａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｐｒｅｃｉ⁃ｓｉｏｎ；㊀Ｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓʌ关键词ɔ㊀肝肿瘤；㊀肝切除术；㊀精准；㊀外科；㊀共识㊀㊀肝切除术是治疗肝胆外科疾病的主要手段，精准肝切除术是在人文医学和循证医学长足进步背景下，依托先进的生物医学和信息科学技术形成的一种现代肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身创伤侵袭，最终实现患者最大获益㊂精准肝切除术理念涵盖了以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括病情评估㊁外科决策㊁手术规划㊁手术操作㊁麻醉及围术期管理等多个层面㊂１㊀科学内涵㊀㊀精准肝切除术是建立在现代信息科技手段㊁传统医学方法和外科经验技法紧密结合基础之上的崭新外科理念和范式㊂它超越了传统肝切除术外科价值追求的局限性，建立了 可视化㊁可量化㊁可控化 的核心技术体系，以确定性㊁预见性㊁可控性为特征，遵循最大化去除病灶，最优化保护肝脏，最小化创伤侵袭的３Ｍ（Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｒｅｍｏｖａｌｏｆｌｅｓｉｏｎ，Ｍａｘｉｍｉｚｅｄｌｉｖｅｒｓｐａｒｉｎｇ，Ｍｉｎｉｍｉｚｅｄｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ）法则，克㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０９．００１㊀㊀通信作者：董家鸿，１０２２１８北京，清华大学附属清华长庚医院肝胆胰中心，Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎｇｊｈ３０１＠１６３．ｃｏｍ；李强，３００２１１天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；樊嘉，２０００３２上海，复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科复旦大学肝癌研究所，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎ．ｊｉａ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ服传统经验外科难以预知㊁难以控制和难以复制的不确定性缺陷，实现肝脏外科安全（ｓａｆｅｔｙ）㊁高效（ｅｆｆｉｃａｃｙ）㊁微创（ｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅ）多目标优化（ＳＥＭ宗旨），最终实现患者获益最大化的目的［１］㊂２㊀病情评估㊀㊀需接受肝切除术的患者通常合并不同程度基础肝脏疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况㊁肝脏目标病灶㊁基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能进行精确评估㊂全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容㊂２．１㊀全身状况评估２．１．１㊀营养状况：术前采用营养风险评分２００２进行营养风险筛查㊂若存在以下情况之一，应根据患者耐受情况行肠内和（或）肠外营养支持治疗，首选口服营养补充：（１）重度营养不良（６个月内体质量下降＞１０％，ＢＭＩ＜１８ ５ｋｇ／ｍ２，进食量＜推荐摄入量的６０％㊁持续时间＞１０ｄ，血清Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ）㊂（２）营养风险评分ȡ５分［２－３］㊂２．１．２㊀心血管系统：（１）高血压病：术前应将患者血压降至可耐受水平，控制在＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ １３３ｋＰａ）㊂合并慢性肾病或糖尿病患者，血压应控制＜１３０／８０ｍｍＨｇ㊂（２）心绞痛：稳定型心绞痛且近期未发作患者，手术风险相对较小，若心脏功能可耐受相关手术，且无重度冠状动脉狭窄（狭窄率ȡ７０％），可即时安排手术㊂不稳定型心绞痛患者原则上应力争在心脏情况稳定时再行手术㊂（３）心肌梗死：陈旧性心肌梗死非手术禁忌证㊂急性心肌梗死患者近期行手术，发生再梗死的风险高，如需手术，应尽量推迟至６个月后进行㊂２．１．３㊀呼吸系统：当患者存在以下情况时，应行肺功能评估：年龄＞６０岁，肥胖症（ＢＭＩ＞３０ ０ｋｇ／ｍ２），吸烟史（吸烟量＞４０包／年），慢性咳喘或其他呼吸系统疾病史，胸部手术史［４－５］㊂（１）动脉血气分析：当ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ㊁ＰａＣＯ２＞４５ｍｍＨｇ，术后并发症发生率和病死率显著升高，应积极纠正并慎重决策［６］㊂（２）肺功能测定：最大通气量可快速评估患者对腹部外科手术的耐受能力，最大通气量＞预计值的７０％，无手术禁忌证；最大通气量为预计值的５０％ ６９％，可行手术；最大通气量为预计值的３０％ ４９％，应非常慎重决策；最大通气量＜预计值的３０％为手术禁忌证［７］㊂２．１．４㊀肾功能：以内生肌酐清除率为评估指标㊂肌酐清除率降至３１ ５０ｍＬ／ｍｉｎ（中度肾功能不全），术前应补液扩充循环容量，避免使用肾毒性药物；肌酐清除率降至１５ ３０ｍＬ／ｍｉｎ（重度肾功能不全），术中应严密控制出血量，减小肾前性打击，围术期结合中心静脉压和尿量进行精密液体控制，做好持续肾脏替代治疗准备㊂２．１．５㊀糖代谢异常：术前空腹血糖＞１３ ９ｍｍｏｌ／Ｌ是发生手术风险的重要危险因素㊂对合并糖代谢异常的择期手术患者，术前空腹血糖应控制在＜７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖控制在＜１０ ０ｍｍｏｌ／Ｌ㊂２．１．６㊀老年患者：（１）定义：年龄ȡ６０岁㊂（２）体能评估：美国东部肿瘤协作组评分标准简单易操作，评分为０ １分无手术禁忌证，２分应慎重决策，３ ４分则列为手术禁忌证［８］㊂（３）美国麻醉医师协会（ＡＳＡ）分级：已有研究结果证实：ＡＳＡ分级是肝切除术后早期发生并发症和死亡的独立危险因素，在老年患者中应用更为直观便捷，可根据ＡＳＡ分级进行围术期风险预测并告知患者及家属［９－１０］㊂（４）心肺运动实验（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｘｅｒｃｉｓｅｔｅｓｔｉｎｇ，ＣＰＥＴ）可通过对有氧运动能力的检测评估老年患者对手术耐受的综合能力㊂无氧阈（ＡＴ）与峰值氧耗量（ＰｅａｋＶＯ２）与肝脏手术后并发症发生率和手术死亡率均相关㊂当ＡＴ＞１４ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２＞２０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），提示患者对手术具有很好的耐受能力；当ＡＴ为８ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为１０ １６ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率围术期死亡率风险均显著增加；当ＡＴ为５ ８ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ），ＰｅａｋＶＯ２为６ １０ｍＬ／（ｍｉｎ㊃ｋｇ）时，并发症发生率为４５％，围术期死亡率接近３０％［１１］㊂无氧阈耗氧量（ｏｘｙｇｅｎｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｔａｎａｅｒｏｂｉｃｔｈｒｅｓｈｏｌｄ，ＶＯ２ａｔＡＴ）＜１０ ２ｍＬ／（ｋｇ㊃ｍｉｎ）是大部肝切除术后（剩余功能性肝体积不足标准化肝体积６０％者）发生并发症的独立危险因素［１２］㊂（５）我国年龄＞６０岁人群颈动脉粥样斑块检出率达７２ ４８％，颈动脉粥样斑块是脑梗死的独立危险因素［１３］㊂术前行颈动脉㊁锁骨下动脉超声检查，软斑块应行斑块稳定治疗，并充分告知患者及家属围术期斑块脱落诱发脑梗死风险㊂㊀㊀推荐１：肝切除术多是创伤较大的手术，应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，作为外科决策的考量因素，并行必要的改善性处理㊂㊀㊀推荐２：对于存在代谢紊乱的患者，应将血压控制在正常范围内，将空腹血糖控制在＜７ ９ｍｍｏｌ／Ｌ㊂㊀㊀推荐３：对于老年患者的体能状态和手术风险，可采用美国东部肿瘤协作组体能评分和ＡＳＡ分级和ＣＰＥＴ检查进行判断㊂２．２㊀肝脏目标病灶评估２．２．１㊀肝脏目标病灶定义：为达到控制症状㊁治愈疾病的目的而需要去除的全部或局部要害病变㊂单纯性肝囊肿，目标病灶可仅为部分囊壁；良性肝脏肿瘤为病灶本身，而恶性肿瘤则应包括病灶及其邻近肝组织相应肝段或肝叶，乃至毗邻脏器组织㊂２．２．２㊀评估手段：（１）彩色多普勒超声检查：是筛查肝脏病变最常用的检查手段，可对病灶性质㊁肝内脉管结构是否受累做出快捷的初步诊断㊂超声造影检查可用于非典型病灶的定性判断㊂㊀㊀（２）多排螺旋ＣＴ检查：可客观显示目标病灶数量㊁大小㊁形态㊁范围，肝内外重要脉管结构是否受累及程度，区域淋巴结是否肿大，毗邻脏器或远隔脏器是否受累或存在转移病灶㊂㊀㊀（３）ＭＲＩ检查：平扫及增强ＭＲＩ检查可作为对ＣＴ检查的补充㊂若结合肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠使用，可提高直径ɤ１ ０ｃｍ肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性［１４］㊂ＭＲＣＰ检查可清晰显示胆管树全貌，用以判断是否存在胆道变异，评估胆道梗阻平面及程度㊂㊀㊀（４）ＰＥＴ／ＣＴ检查：用于非典型病灶的性质判定㊁诊断是否存在肝内外转移病灶㊂㊀㊀（５）胆道造影检查：当ＭＲＣＰ检查结果不满意或患者体内有金属植入物不能行ＭＲＩ检查时，ＥＲＣＰ和ＰＴＣ可用以评估胆道情况，尤其适用于存在胆道梗阻需行胆道引流的患者㊂㊀㊀（６）ＤＳＡ检查：能为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对判断手术切除的可能性和彻底性以及确定合理的治疗方案有重要价值㊂㊀㊀（７）数字影像重建技术：三维可视化技术可全景式立体 透视 肝脏㊁病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像㊂借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉㊁肝动脉㊁胆管和肝静脉汇合方式㊁走行及变异情况，对病灶㊁涉及脉管流域㊁剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析［１５－１６］㊂增强现实技术，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术精确度和安全性［１７］㊂㊀㊀（８）穿刺活组织检查：对性质难以判定的病灶，为明确是否需行手术，可考虑行病灶穿刺活组织检查㊂因其存在出血㊁恶性肿瘤针道种植风险，不推荐作为术前常规检查手段㊂对手术指征明确㊁但性质不明确的病灶，必要时可于术中行活组织检查判定性质，为优化手术方案提供病理学依据㊂㊀㊀推荐４：肝脏目标病灶评估应选择合适的影像学检查手段，首选无创方式，仅在必要时行有创检查㊂复杂病例联合多种影像学检查方法有助于精准诊断㊂应充分利用数字影像技术对目标病灶和肝脏进行可视化立体定量评估㊂２．２．３㊀评估内容和要点：针对肝脏目标病灶的评估内容应涵盖病灶相关评估㊁脉管解剖评估㊁肝脏体积测算㊁毗邻组织脏器评估，采集外科决策相关的全面影像学信息，为精准肝切除术规划提供依据㊂（１）判定病灶性质㊂（２）分析病灶解剖学特点：病灶数量㊁肝内分布，是否紧邻㊁压迫或累及重要脉管㊂（３）评估肝脏脉管系统：①是否存在变异，变异是否影响手术设计，如南绕型的右侧肝管㊁发自左侧门静脉的右前支门静脉等㊂②是否受累，受累部位㊁范围及程度㊂③预留肝段脉管系统是否健全㊂④如预留肝段脉管受累，是否可重建㊂（４）测算各部分肝脏体积与分析目标流域：测量病灶体积㊁拟切除肝段体积㊁预留肝段体积，计算剩余肝脏体积与标准肝脏体积比例，相关体积测算是手术决策的重要依据㊂（５）毗邻组织脏器评估：肝脏病灶紧邻或侵犯毗邻组织脏器的，需对毗邻组织脏器行相应评估㊂常见易受累组织脏器包括右侧膈肌㊁右肺下叶㊁右肾，胃窦㊁胃小弯侧，十二指肠球部等㊂㊀㊀推荐５：目标病灶评估应涵盖病灶性质判定㊁解剖学特点分析，同时还应对肝脏解剖结构进行完备评估，以排除影响肝切除术规划的脉管变异㊂２．３㊀基础肝脏疾病评估２．３．１㊀ＨＢＶ感染：外周血ＨＢＶ复制水平与围术期并发症发生率及ＨＢＶ相关肝脏恶性肿瘤复发率均相关［１８－１９］㊂术前应常规行ＨＢＶ标志物和ＨＢＶＤＮＡ检测，评估病毒复制状态㊂尽管目前尚无循证医学证据明确术前需将ＨＢＶ复制水平控制在何种程度，但对术前ＨＢＶ处于活跃复制状态的患者，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，应先行积极的抗病毒治疗㊂２．３．２㊀肝硬化和门静脉高压症：术前肝硬化程度与肝切除术后肝功能不全及其他围术期并发症发生率相关㊂门静脉高压症也是影响肝切除术围术期并发症发生率和手术死亡率的重要因素㊂外周血ＷＢＣ㊁ＰＬＴ计数及胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，彩色多普勒超声检查提示门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流等，ＣＴ检查提示脾脏大小及门静脉系统侧支循环开放情况，以上均可用于评估门静脉高压症严重程度㊂合并严重门静脉高压症的患者，应慎重行大部分肝切除手术决策㊂２．３．３㊀梗阻性黄疸：梗阻性黄疸会直接损伤肝细胞功能㊂胆道系统压力增高会导致格林森系统内高压进而造成肝组织灌流减低，进一步加重肝损伤㊂对胆道梗阻持续时间ȡ２周的患者，血清ＴＢｉｌ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需行大部分肝切除术时，应于术前行胆道减压，可采用ＥＲＣＰ放置胆道支架或鼻胆管引流，或行ＰＴＣＤ㊂目前对肝切除术前减轻黄疸处理的血清ＴＢｉｌ目标值尚无统一认识，但一般认为控制＜１００μｍｏｌ／Ｌ，可较为安全地耐受大部分肝切除术［２０］㊂２．３．４㊀化疗相关肝损伤：各种原因行术前化疗导致的相关肝损伤可持续９个月，且肝脂肪变性与肝结节再生性增生可持续存在，导致肝脏质地脆性大，增加术中出血量和手术难度，肝脏耐受打击能力下降㊂㊀㊀推荐６：对合并ＨＢＶ感染的患者，术前应常规行免疫学检测和病毒复制检测㊂检出高病毒载量时，尤其合并ＡＬＴ升高（高于基线值２倍）时，术前应先行积极的抗病毒治疗㊂㊀㊀推荐７：肝硬化和门静脉高压症与肝切除术围术期并发症发生率及手术死亡率相关㊂合并严重肝硬化患者，应慎重考虑施行大部分肝切除术㊂㊀㊀推荐８：对合并胆道慢性梗阻的高胆红素血症患者，术前应行胆道引流，以增强肝脏对手术打击的耐受能力㊂㊀㊀推荐９：对术前９个月内接受系统化疗的患者，应高度重视术中出血的控制及术后可能出现的急性肝功能损伤㊂２．４㊀肝脏储备功能评估㊀㊀肝脏储备功能指肝脏应对生理或病理负荷增加时可动员的额外代偿潜能㊂肝脏储备功能主要取决于功能性肝细胞群数量及其组织结构完整性㊂评估肝脏储备功能的目的是评估患者对不同类型肝切除术的耐受能力，为规划和施行安全手术提供依据，降低患者术后肝衰竭发生率㊂２．４．１㊀血清生化检测：有助于对肝组织损伤及程度作出大体判断，不能作为术前精确评估肝脏储备功能和预测术后肝衰竭的可靠指标㊂２．４．２㊀临床综合评价系统：Ｃｈｉｌｄ⁃Ｔｕｒｃｏｔｔｅ⁃Ｐｕｇｈ（Ｃｈｉｌｄ）评分系统可很好地预测肝切除术围术期并发症发生率和病死率，Ｃｈｉｌｄ分级可作为预后评估的有效方法㊂ＣｈｉｌｄＡ级患者可较好地耐受肝切除术，Ｂ级患者应慎重选择，Ｃ级患者则应列为肝切除术禁忌证㊂终末期肝病模型评分对肝切除术围术期并发症发生率和病死率预测灵敏度低于Ｃｈｉｌｄ分级，但术后１周内终末期肝病模型评分动态变化有助于预测肝衰竭发生［２１］㊂２．４．３㊀吲哚菁绿排泄试验：可定量评估肝脏储备功能，但在肝血流异常（门静脉栓塞和肝内动㊁静脉瘘等）㊁胆红素水平升高㊁胆汁排泌障碍或应用血管扩张剂等情况时，ＩＣＧＲ１５结果会出现严重偏倚而失去意义㊂应采用ＩＣＧＲ１５结合Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质病变情况，综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除安全限量的定量判断依据［２２－２３］㊂２．４．４㊀肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）的最大允许肝切除量㊂ＳＬＬＲ取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即ＥＦＬＶ㊂全肝体积（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）减去ＥＦＬＶ即为ＳＬＬＲ㊂而ＥＦＬＶ主要取决于患者标准肝脏体积（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）和肝脏储备功能状态，即：ＥＦＬＶ＝αˑＳＬＶ㊂α是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，α值相应增大㊂α值可以看做是ＥＦＬＶ与ＳＬＶ的比值，即必需功能性标准化肝体积比（ｒａｔｉｏｏｆｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＥＳ）正常肝脏α＝２０％ ２５％（ＲＥＳ＝０．２ ０．２５）；肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化㊁重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，αȡ４０％（ＲＥＳȡ０．４）㊂当剩余功能性肝体积（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）ȡＥＦＬＶ时，就可以认为肝切除是安全的㊂㊀㊀推荐１０：Ｃｈｉｌｄ评分系统可较好预测肝切除术后来并发症发生率和病死率，应作为肝脏储备功能评估的重要内容㊂㊀㊀推荐１１：吲哚菁绿排泄试验可定量反映肝脏储备功能，联合Ｃｈｉｌｄ分级，可作为肝切除安全限量的判断依据㊂３㊀外科决策㊀㊀精准肝切除术外科决策建立在全面病情评估基础之上，是寻求彻底去除病灶㊁最优化保护肝脏㊁最小化创伤侵袭三个维度之间最佳平衡点的过程㊂这一决策过程以外科治疗的全局优化为目标，以追求外科干预过程及要素的确定性最大化为立足点，以控制关键不确定性流程和因素为重点㊂３．１㊀手术指征㊀㊀精准肝切除的最终目的在于实现患者最大化获益，而非完整切除肝脏病灶，后者只是患者健康获益为手段㊂因此，判定患者是否具备手术指征，是行精准肝切除术临床实践的先决条件㊂（１）对无临床表现的良性肿瘤，如肝海绵状血管瘤㊁肝局灶性结节增生等，应严格控制手术指征㊂（２）对肝脏恶性肿瘤，应进行完备的可切除性评估，一般应避免行预期的非Ｒ０切除术㊂（３）肝脏交界性肿瘤或具备低度恶性生物学行为特征的肿瘤，预期患者可长期荷瘤生存时，允许行预期的非Ｒ０切除术㊂㊀㊀推荐１２：应根据肝脏目标病灶性质，确定是否具备手术指征㊂避免对良性病灶施行不必要手术，同时也要避免对难以根治的恶性病灶行预期的非Ｒ０切除术㊂３．２㊀目标病灶可切除性３．２．１㊀基本条件：（１）患者能耐受腹上区手术创伤㊂（２）肝脏目标病灶可完全去除㊂（３）预留肝脏脉管结构能完整保留或可重建㊂（４）测算剩余肝脏体积足够代偿㊂３．２．２㊀定量化肝切除术决策系统：判定不同肝病背景的肝脏能耐受的最小剩余功能性肝脏体积，是行精准肝切除术手术决策的关键环节㊂将ＩＣＧＲ１５水平㊁Ｃｈｉｌｄ分级㊁肝实质及脉管病变的影像学检查评估与肝脏体积测算相结合，采用ＲＥＳ来设定肝切除安全限量，构建定量化肝切除术决策系统：正常肝脏，ＲＥＳ可为０ ２；合并肝硬化的肝脏，随Ｃｈｉｌｄ分级与ＩＣＧＲ１５数值上升，ＲＥＳ值次第升高；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证（图１）㊂定量化肝切除术决策系统可避免经验性评估的不可靠性，避免切除不足㊁残留病变的同时，也避免切除过度㊁牺牲无辜肝实质，拓展了精准肝切除术适应证，降低肝切除术后肝衰竭风险㊂㊀㊀推荐１３：安全肝切除术决策系统拓展了精准肝切除术的适应证，同时不增加肝切除术后肝衰竭发生率㊂正常肝脏的ＲＥＳ为０．２；当肝功能ＣｈｉｌｄＡ级时，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，则ＲＥＳȡ０．４；若ＩＣＧＲ１５为１０％ ２０％，ＲＥＳȡ０．６；若ＩＣＧＲ１５为２１％ ３０％，ＲＥＳȡ０．８；若ＩＣＧＲ１５为３１％ ４０％，只能行限量肝切除术；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或为肝功能ＣｈｉｌｄＢ级，只能行肿瘤切除术；肝功能ＣｈｉｌｄＣ级为肝切除术禁忌证㊂图１㊀定量化肝切除术决策系统示意图㊀注：ＲＥＳ：必需功能性标准化肝体积比３．３㊀手术方式３．３．１㊀开腹和腹腔镜手术：除传统开腹肝切除术以外，目前腹腔镜和达芬奇机器人手术系统辅助肝切除术均已发展成熟㊂术者应根据肝脏病变性质㊁部位㊁大小及毗邻组织脏器，肝切除术范围，术者自身对各种手术方式的熟练程度，综合考虑，选择合适的手术方式㊂对肝脏良性病变，尤其是边界清晰㊁病变表浅㊁肝左外叶病变，首选腹腔镜肝切除术；对肝胆系统恶性肿瘤，需行大范围淋巴结清扫㊁血管主干或主要分支内癌栓形成者，推荐行开腹肝切除术㊂３．３．２㊀解剖性和非解剖性肝切除术：解剖性肝切除术以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完整切除，符合肝脏解剖生理要求和病理学特点，可保证病灶清除的彻底性，适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术以肝脏病灶为中心进行手术，操作相对简单，可保留更多肝组织㊂大部分肝脏良性病变，或基础肝脏疾病严重㊁肝脏储备功能边缘化的肝脏恶性肿瘤，应首选行非解剖性肝切除术［２４］㊂３．３．３㊀离体和在体肝切除术：对在体手术困难且风险难以控制的肝脏病变，可采取体外病灶切除序贯余肝再植的方式行根治性切除术㊂体外肝切除术是一种激进的手术方式，应严格掌握手术指征，存在以下情况时可考虑行体外肝切除术：（１）预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建㊂（２）预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需入肝血流阻断时间超过安全时限［２５］㊂不符合上述情况的患者，应严格控制体外肝切除术指征；而预留肝段脉管重建存在难以控制的大出血风险患者，亦不应勉强行在体肝切除术㊂３．４㊀手术时机选择与分期手术㊀㊀肝脏目标病灶体积过大㊁涉及肝段过多，剩余肝脏体积过小㊁功能不良时，为提高目标病灶切除率，可行分期处理，寻找最佳手术时机㊂３．４．１㊀肿瘤降期处理：对范围广泛㊁体积巨大的肝脏恶性肿瘤，可尝试根据肿瘤病理学及解剖学特性，选择行ＴＡＣＥ㊁新辅助化疗㊁精确放疗等处理，以降低二期手术难度和围术期风险，提高治疗效果㊂３．４．２㊀优化剩余肝脏功能：当ＲＦＬＶ达不到ＥＦＬＶ时，应设法增加ＲＦＬＶ：（１）选择性门静脉栓塞术：选择性栓塞拟切除肝段的门静脉，促使剩余肝脏增生至ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ㊂（２）去除可逆性肝损伤因素，改善剩余肝脏功能：如对梗阻性黄疸患者行胆道引流减压术，对肝炎病毒高复制患者行抗病毒治疗等㊂（３）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术：适用于无严重肝硬化的患者，尤其是无明确肝脏基础疾病的肝转移癌［２６］㊂㊀㊀推荐１４：解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段㊁叶肝蒂受累的肝脏恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变㊂非解剖性肝切除术适用于肝脏良性病变及合并严重基础肝脏疾病㊁肝脏储备功能差的肝脏恶性肿瘤㊂㊀㊀推荐１５：体外肝切除术是激进的手术方式，必须严格掌握手术指征㊂当预留肝脏主肝静脉与下腔静脉汇合部受累，在体无法进行切除和重建；预留肝段门静脉受累，预计在切除和重建过程中出血难以控制或所需的入肝血流阻断时间超过安全时限时，可考虑行体外肝切除术㊂㊀㊀推荐１６：目前仍无循证医学证据评判门静脉栓塞术与联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术的优劣，应根据肝脏目标病灶性质㊁基础肝脏疾病程度㊁剩余肝脏体积进行个体化选择㊂４㊀手术规划㊀㊀精准肝切除术手术规划是在对患者病情进行精确术前评估的基础上，遵循循证医学原则，结合传统外科经验，进行个体化手术方案设计㊂４．１㊀确定肝脏必须切除范围㊀㊀肝切除范围指目标病灶累及的病变肝组织及切除后结构和功能会遭受损伤的非病变肝组织体积总和㊂㊀㊀（１）肝脏良性占位性病变患者肝脏必须切除范围限于病变的物理边界㊂㊀㊀（２）胆道病变患者必须切除范围包括病变累及的肝组织及切除后无法重建脉管结构的肝组织㊂㊀㊀（３）肝胆恶性肿瘤患者必须切除范围应依据循证医学原则，确定肿瘤周围可能累及的肝组织范围及切除后无法重建脉管结构的肝组织，必要时还应包括易转移㊁复发的肝组织［２７］㊂①一般应包括肿瘤周围１ ０ ２ ０ｃｍ的肝组织；②肝门部胆管癌应包括肿瘤周围１．５ｃｍ的肝组织，胆管轴向１ ０ｃｍ（至少０ ５ｃｍ）周边管壁；③进展期肝细胞癌，必须切除范围应包括荷瘤肝段门静脉流域内的肝组织㊂４．２㊀确定保证剩余功能性肝脏体积足够的必需保留范围㊀㊀评估预留肝脏体积㊁结构和功能，依照肝切除安全限量评估结果（ＲＦＬＶȡＥＦＬＶ），确定必须保留的肝组织范围㊂４．３㊀确定肝实质离断平面㊀㊀肝实质离断平面的选择需综合考虑以下因素：（１）获得充分的阴性切缘㊂（２）节约功能性肝实质㊂（３）循肝段间乏血管间隙㊂（４）避免剩余肝脏脉管结构损伤㊂对复杂病例，可借助数字影像技术，进行三维立体重建以及虚拟手术规划㊂４．４㊀剩余肝脏脉管重建设计㊀㊀根据术前影像学检查评估结果，对剩余肝脏脉管结构是否需行重建及重建方式进行预判设计㊂４．４．１㊀肝后下腔静脉：（１）预判重建必要性㊂下腔静脉管腔完全闭塞且后腹膜侧支循环（奇静脉⁃半奇静脉系统）充分开放，多可安全切除受累下腔静脉段㊂可有计划地于术中完全阻断下腔静脉进行预判，若阻断前后患者循环稳定，无进行性加重的后腹膜水肿，则无需行重建㊂否则均应重建下腔静脉，以维持体循环稳定，避免肾脏损伤㊂（２）设计重建方式㊂病变累及ɤ１／３周径时，可切除后缝合修补；病变累及＞１／２周径，且纵向受累长度ɤ２ ０ｃｍ时，可切除受累下腔静脉段后行对端吻合重建；当超出上述范围时，需采用血管补片进行修补㊂优选自体血管，也可选用异体血管移植物，尽量避免使用人工血管㊂４．４．２㊀门静脉：当目标病灶累及预留肝段门静脉时，均应重建㊂门静脉一级分支受累时，因门静脉延展性较好，多可行受累门静脉切除后吻合重建；当二级甚至三级以上分支受累时，因缺损段过长，多需采用自体血管或异体血管移植物行重建㊂为充分暴露㊁便于操作，可在保持肝动脉血流开放前提下，切除目标病灶后再行受累门静脉段重建㊂４．４．３㊀肝动脉：当肝动脉一级分支受累时，若切除目标病灶不必离断肝门板，可不重建受累肝动脉㊂若必须离断肝门板，则必须重建预留肝段肝动脉㊂４．４．４㊀肝静脉：肝静脉受累时，以下情况必须重建肝静脉：（１）目标肝静脉对剩余肝脏血流通畅回流是必需的㊂（２）边缘化剩余肝脏体积需充分重建流出道，以避免小肝综合征㊂㊀㊀推荐１７：剩余肝脏脉管结构的完好是保证其正常功能的决定因素㊂对复杂肝切除术，手术规划过程中，应针对剩余肝脏脉管结构进行重点设计㊂５㊀手术作业５．１㊀手术作业基本原则５．１．１㊀无瘤原则：手术作业应采取非接触分离技术㊁管腔内癌栓先期隔离技术㊁肿瘤整块切除技术，以获得充分的肿瘤阴性切缘，避免肿瘤医源性播散和残留㊂血管受累患者，联合行血管切除重建可显著提高肿瘤根治性切除率㊂对主病灶切除后远隔或深在部位的微小残留病灶，应采用ＲＦＡ等原位灭活技术达到彻底去除病灶的目的㊂５．１．２㊀剩余功能性肝脏体积最大化：根据影像学检查评估结果及手术规划，操作过程中应确保剩余肝脏灌注和引流的脉管结构完整或可靠重建，确保剩余肝段㊁肝叶可正常发挥功能㊂同时尽可能减少剩余肝脏缺血再灌注损伤㊂５．１．３㊀最大限度控制损伤：（１）控制出血：肝实质离断平面选择尽可能规避粗大血管支，合理选择肝脏血流阻断方式，精细处理肝断面血管结构㊂（２）减轻组织损伤：从手术切口㊁入路选择都应充分考虑控制损伤，操作轻柔，解剖精细，避免粗暴牵拉组织㊁大力挤压脏器和大块结扎㊁缝扎等野蛮操作㊂５．２㊀手术切口及入路选择５．２．１㊀手术切口选择：应根据肝脏目标病灶性质和位置综合考虑决定㊂（１）肝脏良性病变允许对瘤体适度挤压，在保证良好暴露的前提下应尽量控制切口大小㊂肝脏恶性肿瘤则强调切口大小能提供充分的显露和操作空间㊂（２）一般的右侧反 Ｌ 形切口可满足大部分肝切除术㊂需充分显露左季肋区时，可行左侧 Ｌ 形切口或腹上区 奔驰形 切口㊂（３）目标病灶位于第二肝门区时，切除剑突，充分牵开双侧肋弓，可增加第二肝门区可直视的显露㊂（４）对右侧膈顶下的巨大病灶，尤其压迫或累及肝右静脉和下腔静脉时，可行胸腹联合切口，以获得右半肝膈下手术野的充分显露㊂。
肝脏储备功能的判断与安全肝PPT课件
定量肝功能试验
• 利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细
胞色素P-450 代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺
(MEGX ) , 测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功
能
正常值> 50ng/ml
• 利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估, 因为慢性 肝病病人血MEGX<10ng/m l 时行肝移植术后1 年存 活率低, 但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议
• 其中有些指标是临床肝功能评分的重要指 标
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定量肝功能试验
• 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试 药物来测定肝脏功能, 可以较好地反映肝脏 储备功能
• 较为常用的定量肝脏储备功能测定方法： 吲哚氰绿滞留率( ICGR)、利多卡因代谢试 验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有 一定范围的应用
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根据Cou inaud 分型 正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为: V + V III 段30%、V I+ V II 段
35%、I+ IV 段20%、II+功能评分系统
• 1954年Child首先提出肝功能分级的概念
Child分级(1954年)
项目
A
B
C
血清胆红素
肝脏储备功能评估 与安全肝切除量
----drmaple
1
• 造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危 险因素—术中大出血、 术后肝功能衰竭
• 目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝 功能衰竭
• 如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后 发生肝衰的危险性？
2
肝脏储备功能评估方法
• 肝脏主要生理功能： 1. 代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、 Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等 2. 排泄功能 3. 解毒功能 4. 凝血及纤溶因子的合成
肝切除术前肝脏储备功能的评估
目录
肝脏储备功能的概念 评估肝脏储备功能的目的 评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏储备功能的评定与肝脏切除安全限量的评估
肝脏储备功能的 概念
❖肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可 动员的额外代偿潜能
❖肝脏在受到损害的病理状态下，肝脏储备功能 除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
肝脏储备功能的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖ EFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最 小功能性肝脏体积 的综合评定与肝脏 切除安全限量的个体化评估
❖根据已有经验推断，当肝实质和肝脏储备功能 正常时，α≈20%～25%；若肝实质有病变且伴 肝脏储备功能降低，则α ＞20%～25%，其实 际分值随肝脏储备功能的减低而增大
评估肝脏储备功能的主要方法
综合评分系统
❖ Child评分
评估指标
白蛋白（g/L） 胆红素（μmol/L）
（mg/dl） 凝血酶原时间延长（s） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
1分 ＞35 ＜34 ＜2 0～4
＜1.7 无 无
评分
2分 28～35 34～51
2～3 5～6
1.7～2.3 少
评估肝脏储备功能的主要方法
当患者MELD评分＜9分时实施肝切除手术 是安全的，术后1周内MELD评分动态变化 有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性
评估肝脏储备功能的主要方法
肝脏功能定量试验
❖ 吲哚菁绿（ICG）排泄试验
ICG是一种合成的三羰花青系红外感光深 蓝绿色染料。通常注射以后15min血清中ICG 滞留率（ICG R15）或ICG（ICGR max）最 大清除率作为量化评估肝脏储备功能的指标
肝切除术前肝储备功能的评估方法
!J"!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０５．０３４肝切除术前肝储备功能的评估方法裴俊鹏，丁佑铭武汉大学人民医院肝胆外科，武汉４３００６１通信作者：丁佑铭，ｄｉｎｇｙｍ６２＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４３９５－４２１０）摘要：目前肝切除术已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。
肝功能衰竭是肝切除术后的常见并发症，对于恶性疾病，如何最大程度清除病灶并降低术后肝功能衰竭发生率，是目前肝切除术面对的重点问题。
术前对肝脏储备功能正确、充分的评估，可以为肝脏疾病进展、治疗效果及预后提供判断依据。
目前，对肝脏储备功能及手术可行性的评估方法繁多，各有其优缺点，尚无单一全面性的评估方法，对目前常用评估方法的特点及进展进行综述。
关键词：肝切除术；肝功能衰竭；肝脏功能储备；术前评估基金项目：中央引导地方科技发展专项（２０１９Ａ４００５）ＭｅｔｈｏｄｓｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｂｅｆｏｒｅｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙＰＥＩＪｕｎｐｅｎｇ，ＤＩＮＧＹｏｕｍｉｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｎｍｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ４３００６１，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤＩＮＧＹｏｕｍｉｎｇ，ｄｉｎｇｙｍ６２＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４３９５－４２１０）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｏｄａｌｉｔｙｆｏｒｍｏｓｔｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄｆｏｒｍａｌｉｇｎａｎｔｄｉｓｅａｓｅｓ，ｈｏｗｔｏｒｅｍｏｖｅｔｈｅｌｅｓｉｏｎｔｏｔｈｅｍａｘｉｍｕｍｅｘｔｅｎｔａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅａｆｔｅｒｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｉｓｔｈｅｋｅｙｐｒｏｂｌｅｍａｔｐｒｅｓｅｎｔ．Ａｃｃｕｒａｔｅａｎｄａｄｅｑｕａｔｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｎｐｒｏｖｉｄｅａｂａｓｉｓｆｏｒｊｕｄｇｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅｒｅａｒｅｃｕｒｒｅｎｔｌｙｖａｒｉｏｕｓｍｅｔｈｏｄｓｆｏｒｅｖａｌｕａｔｉｎｇｌｉｖｅｒｒｅｓｅｒｖｅｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｅａｃｈｗｉｔｈｉｔｓｏｗｎａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｌａｃｋｏｆａｓｉｎｇｌｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｒｅｌａｔｅｄｒｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；ＬｉｖｅｒＦｕｎｃｔｉｏｎＲｅｓｅｒｖｅ；ＰｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＴｈｅＣｅｎｔｒａｌＧｏｖｅｒｎｍｅｎｔＧｕｉｄｅｓＬｏｃａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｊｅｃｔｓ（２０１９Ａ４００５） 肝脏是人体维持生命活动的重要器官之一，是人体最大的消化腺体，是新陈代谢最旺盛的器官，担负着极其重要而复杂的功能，如：合成与贮存、分泌胆汁、解毒、防御、造血功能等。
肝储备功能的评估
肝储备功能的评估胆红素20～30μmol/L，可行双肝段切除。
需要指出的是，不可将肝癌伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，部分病例是由于肿瘤压迫、胆管癌栓等阻塞胆管而引起的黄疽，临床上须注意鉴别，此时胆红素升高以结合型为主，多伴有肝内胆管扩张、碱性磷酸酶(ALP)升高，这类病人需要手术治疗，也往往能耐受手术。
2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白>40g/L常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，则表示肝储备功能有限，肝切除范围应限制在2个肝段以内；白蛋白在31～34g/L之间，经保肝、补充白蛋白治疗后能上升至35g/L以上，可行单肝段或肝楔形切除；白蛋白≤30g/L，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。
在考察血清白蛋白水平高低时应结合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指标。
血清球蛋白<25g/L，白/球蛋白比值>1.5，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制；球蛋白>30g/L，白/球蛋白比值<1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除应限制在半肝以下；球蛋白>35g/L，一般表示有明显肝硬化存在，若白/球蛋白比值＞1.0，则可行单肝段或肝楔形切除，若白/球蛋白比值＜1.0，则应放弃肝切除。
3.ALT 和AST：ALT 和AST 不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处于进展期(轻度升高)或肝炎活动期(明显升高)。
术中可见这类病人的肝脏呈红色，质硬，组织脆，可无明显硬化结节，但不宜行大块肝切除，否则术后容易发生急性肝衰。
4.血清蛋白电泳：蛋白电泳可将血清蛋白分为白蛋白和α、β、γ球蛋白。
肝功能试验中检测的球蛋白是α、β和γ球蛋白的总和，而肝硬化时球蛋白升高主要是γ球蛋白的升高。
因此，蛋白电泳中γ球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的严重程度。
如果γ球蛋白＜20%，表示肝脏无明显硬化，肝切除不受限制；γ球蛋白在20%～25%之间，表示肝脏存在不同程度的硬化，肝切除应限制在半肝以内；γ球蛋白＞28%，一般不宜行肝切除，或在不阻断入肝血流的情况下行肝楔形切除、肿瘤摘除；若γ球蛋白＞30%，则禁忌作任何类型的肝切除。
术前肝功能评估
精选第一节术前肝脏功能评估全网发布：2011-06-23 21:59 发表者：毛一雷 (访问人次：244)正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，多数人可耐受70%的肝切除。
但是，我们所面对的国内肝癌患者有一大部分同时合并肝硬化或其他不同程度的肝损害，影响了肝脏的储备功能和再生能力。
另外，在我国目前的医疗状况下，部分患者被确诊为肝癌时肿瘤已发展到中晚期，肿瘤体积通常较大，这使得临床外科医师在手术前对患者的肝脏储备功能进行准确的评估显得尤为重要。
有时剩余肝功能不够的患者在评估不良的状态下进行了切除手术，从而造成了一些死亡率和高并发症发生率；而另一些还有机会切除的巨大肝脏占位，由于评估系统不够完善，手术医师没有把握而放弃了手术治疗。
北京协和医院肝脏外科毛一雷从20世纪60年代开始，各国学者便开始寻求能准确反映肝脏储备功能的敏感指标，以在术前评价肝脏储备状况，术中预计肝最大安全切除范围，同时判断预后。
结合我院在肝功能评估方面所做的工作，简要介绍目前临床上常用的几种肝功能评估方法。
一、Child 评分Child和Turcotte在1964年首先提出了包含腹水、肝性脑病、胆红素和白蛋白这四项指标的Child-Turcotte评分系统。
Pugh在1972年改进了这一系统，加入了凝血功能（PT或INR）。
类似的评分系统还包括Child-Campbell评分和ANS评分等。
Child-Pugh评分（表1）在相当长的一段时间里为临床肝功能评估树立了标准。
在术前评估方面，一般认为Child C级是肝切除术的禁忌征，A级相对安全，B级则依患者具体情况而定，但Child评分无法对肝切除的安全范围作出评估。
表1、Child-Pugh评分分级标准A级：5-6分；B级：7-9分；C级：>=10分然而，由于设计方法上的缺陷，其在诸多方面难以令人满意：首先，Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义；其次，对于胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间这些指标选择了便于记忆和推广的数值作为分界点降低了其准确性；再者，这五项在评价肝功能或预后时所占的权重其实并不一致，对于腹水和肝性脑病的严重程度的判断缺乏客观、严密的方法；第四，临床上治疗措施的应用，可部分影响这五项指标的结果，从而影响判断；最后，可能其他影响预后的因素，如食管胃底静脉曲张及破裂岀血、血清肌酐等因素也未被纳入其中。
大肝癌切除术前行TACE围手术期的护理
中国疗养医学2011年第20卷第12期Chin J Convalescent M ed ，Dec.2011，Vol.20，No.12大肝癌切除术前行TACE 围手术期的护理315040解放军第113医院张珏兰张友琴【摘要】目的探讨大肝癌切除术前行肝动脉插管化疗栓塞行肝动脉插管化疗栓塞(TACE)围手术期的护理方法。
方法可切除大肝癌52例，术前行TACE ，再行手术切除，进行临床护理。
结果54例患者术后14例发生并发症，经积极治疗和精心护理，痊愈出院。
结论大肝癌切除应在术前行TACE ，同时做好健康宣教和心理护理；术后严密监测生命体征，做好疼痛护理和引流管护理；还应重视饮食护理和康复训练。
【关键词】大肝癌；围手术期；护理手术切除是目前治疗原发性肝癌有效的方法之一，但其术后的高复发率大大降低了患者的治愈率，其术后5年生存率为30%～50%，大肝癌术后效果更差[1]。
为提高肿瘤切除率、改善患者预后，临床上常对大肝癌切除术前进行肝动脉插管化疗栓塞(TACE )等辅助治疗。
我科2005-08—2010-10收治可切除大肝癌患者52例，现将护理方法报告如下。
1对象与方法1.1对象可切除大肝癌患者52例(主瘤直径≥5cm ，根据CT 、M RI 、B 超、AFP 等临床和/或病理诊断为原发性肝细胞癌)，男35例，女17例。
1.2方法术前均行TACE ，化疗药物选用氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素或表阿霉素中的3种，栓塞剂为碘油和明胶海绵或单用碘油。
患者在充分知情的情况下自愿接受TACE ，并签署知情同意书。
手术方法采用常温下间歇肝门阻断法切除肝叶，进行肝癌根治性或非根治性切除。
1.3结果术后发生并发症14例，其中胸腔积液6例，腹腔积液3例，应激性溃疡5例，并发症发生率26.9%。
经积极治疗后康复出院，住院天数11～20d ，平均13.75d 。
2护理2.1术前护理2.1.1心理护理患者在确诊后的治疗过程中，承受着巨大的身体痛苦和心理压力；同时家属作为照顾者，容易出现一系列的身心健康问题，约20%～30%的照顾者会出现心理疾病和情绪困扰[2]，因此心理护理的对象不仅仅只有患者，同时还要面向家属，取得家属对护理的支持与配合。
肝切除术评估难点及手术规划
肝切除术评估难点及⼿术规划肝切除术评估难点及⼿术规划⽬录01肝切除围术期评估难点安全性的评估02肝切除围术期潜在问题复杂肝切除肝门部肝癌的切除中央型肝细胞癌的切除肝尾状叶肿瘤的切除03肝切除术⼿术规划肝切除安全性评估在我国，约80％的肝癌患者伴有⼄型肝炎和不同程度的肝硬化，肝脏再⽣及代偿功能差，对这类患者实施肝切除⼿术风险会更⼤。
因此，术前对肝切除⼿术的安全性进⾏评估显得⼗分重要1。
评估内容20102030405肝脏储备功能余肝体积与功能肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肿瘤部位患者⼀般情况SumanAetal.CleveClinJMed.2006Apr;73(4):398-404黄志勇等，中华外科杂志,2010,48(3):163-166肝脏储备功能A级对肝切除术的耐受性良好Child-Pugh分级对轻中度肝功能损害的评估能⼒不⾜1经过充分准备后可以耐受⼿术,但有风险Chlid-Pugh分级标准B级吲哚氰绿(ICG)排泄试验ICGR15<14％：⾏3段以上的肝切除是安全的2。
ICGR15为14％~20％：要依据余肝体积和肝硬化程度⼩⼼制定⼿术⽅案2。
⼿术风险⼤C级MELD评分≥11分肝硬化患者肝切除术后发⽣肝功能衰竭的危险因素3。
MahmoudMetal.EurJPharmacol.2007Aug27;569(3):222-7.Epub2007May22.PoonRTetal.LiverTranspl.2004Feb;10(2Suppl1):S39-45.CucchettiAetal.JAmCollSurg.2006Nov;203(5):670-6.Epub2006Aug17.余肝体积与功能余肝体积是决定术后是否发⽣肝功能衰竭的重要1。
因对于肝⼿术安全性评估的时候，只有结合多因素分析，才能有效地进⾏肝储备功能评估从⽽在临床试验中得出合理有效的肝安全切除体积的评价标准。
RLV正常肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐≥25%肝硬化的肝剩余肝体积占全肝体积的百分⽐应该≥50%SRLV＞50ml/m2SRLV＜250ml/m2m2：为体表⾯积SRLV：标准化残肝体积RLV：保留的残余肝体积ShirabeKetal.JAmCollSurg.199 9Mar;188(3):304-9.BreitensteinSetal.WorldJSurg.2009Apr;33(4):797-803.肝硬化及门静脉⾼压症与⼿术风险肝癌合并肝硬化除术后肝功能衰竭的发⽣率⾼达5％~10％1,2。
肝病病人的肝脏储备功能评估
水肿、腹水 营养不良
凝血障碍 自发出血
（3）Child-Turcotte-Pugh分级
CTP预测肝切除术后3个月死亡率
60%
1964年提出，1972年改良
50% 40%
预测手术耐受性（简便） 30%
A级 B级
20%
C级
Child-Turcotte 分级(1964年)
10%
0%
A级
B级
C级
项目
A
B
C
• 20世纪80年代Vera等应用锝标记的去 唾液酸糖蛋白类似物——半乳糖化人血 清白蛋白（99mTc-GSA)作为配体标记 肝细胞表面去唾液酸糖蛋白受体 （ASGPR），配合单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）测定肝脏ASGPR 的核素显像技术
门静脉高压症和肝癌术
前准备的临床路径
有
无
血清总胆红素升高 血清总胆红素正常
Child A级 ICGR15
Child B级
Child C级
肝段或局部切除
非手术
切除3区域 切除右半肝 可阻断第一肝门
正常
10%-19%
20%-29%
30%-39%
切除右半肝
可阻断第一肝门
切除1区域
肝段切除
局部剜出
避免阻断第一肝门 避免阻断第一肝门 避免阻断第一肝门
50%
40%
ΔMELD
30%
两次MELD评分之差预测价值更好
20%
10%
开始评耐受性→生存期评估（肝癌评估） 0% ≤8分 9-16分 ≥16
BIL受治疗影响、INR不如PTA稳定
分
CRE滞后 不如滤过率
≤8分 9-16分 ≥16 分
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精确评估肝脏储备功能， 对于选择合理的治疗方法，
ww
把握安全的肝切除范围， 从而降低患者术后肝脏功 能衰竭的发生率具有重要意义。
３ ］ １ 肝脏储备功能的概念及解剖生理基础 ［
（ １ ） 肝脏储备功能的概念： 系指肝脏应对生理 负荷增加时可动员的额外代偿潜能。肝脏在受到损 害 的病理状态下， 肝脏储备功能除了需应对机体代
Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ ｏ ｎｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ， Ｚ Ｈ Ｅ Ｎ ＧＳ ｈ ｕ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ（ ２ ０ １ １ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） Ｄ Ｏ Ｎ ＧＪ ｉ ａ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｅ ｎ ，Ｃ Ｈ Ｅ ＮＸ ｉ ａ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｄ Ｏ ＵＫ ｅ ｆ ｅ ｎ ｇ ， Ｆ Ａ ＮＪ ｉ ａ ， Ｂ Ｉ ＥＰ ｉ ｎ ｇ ，Ｇ Ｅ Ｎ Ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ＆Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅｏ ｆ Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｘ ｉ ａ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ，Ｌ Ｗ ｅ ｎ ｐ ｉ ｎ ｇ ． Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ Ｌ ＡＧ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ１ ０ ０ ８ ５ ３ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｄ Ｏ Ｎ ＧＪ ｉ ａ ｈ ｏ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｄ ｏ ｎ ｇ ｊ ｈ ３ ０ １ ＠ １ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ； Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ； Ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ； Ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓ 【 关键词】 肝脏储备功能； 肝切除术； 评估； 共识
谢、 免疫和解毒等功能需求， 还需满足肝脏自身组织 修复和再生的需要。 （ ２ ） 肝脏储备功能的解剖生理基础： 肝脏储备 功能主要取决于功能性肝细胞群的数量及其组织结 构的完整性。 ２ 评估肝脏储备功能的目的 通过评估肝脏储备功能， 了解患者对不同类型或 范围的肝切除手术的耐受性， 为设计和实施安全手 术提供依据， 以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭。
３ ． １ 肝脏血清生化学试验
ｎ ｉ ｎ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｔ ） 和门冬氨酸氨基转移酶（ ａ ｓ ｐ ａ ｒ ｔ ａ ｔ ｅｔ ｒ ａ ｎ ｓ ａ ｍ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｓ Ｔ ） 。Ａ Ｌ Ｔ主要存在于细胞质 中； Ａ Ｓ Ｔ主 要 存 在 于 细 胞 质 和 线 粒 体 中。 Ａ Ｌ Ｔ和 Ａ Ｓ Ｔ是肝细胞损伤的敏感指标， 其水平升高提示肝 实质受到了不同程度的损害， 但是与肝脏储备功能 （ ２ ） 碱性磷酸酶（ ａ ｌ ｋ ａ ｌ ｉ ｎ ｅｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ａ ｓ ｅ ， Ａ Ｌ Ｐ ） 和 谷氨酰转肽酶 （ ｇ ａ ｍ ｍ ａｇ ｌ ｕ ｔ ａ ｍ ｙ ｌｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｅ ｐ ｔ ｉ ｄ ａ ｓ ｅ ， γ Ｇ Ｇ Ｔ ） ： Ａ Ｌ Ｐ是一组水解酶， 主要存在于肝脏的毛细 胆管、 骨、 肾和胎盘中； Ｇ Ｇ Ｔ主要存在于肝、 胰、 脾、 肾、 心、 脑等细胞膜上。当存在胆汁淤滞或肝实质损 害时， Ａ Ｌ Ｐ和 Ｇ Ｇ Ｔ水平增高。从毛细胆管到胆总管 开口任何层面的胆道梗阻和胆汁淤滞均可导致 Ａ Ｌ Ｐ （ ３ ） 胆红素： 胆红素是血红蛋白代谢的主要降 解产物， 其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内 皮系统对胆红素进行摄取、 结合和排泄的过程。肝实
ww
［ ５ ］
术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法， 但不能
构成， 系统的构成和评分分值见表 １ 。根据患者积 分值可将肝脏功能分为 Ａ 、 Ｂ 、 Ｃ３ 个等级： Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级， ５ ～ ６ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级， ７ ～ ９ 分； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级： １ ０ ～ １ ５ 分。 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是判断肝硬化患者预后较为可靠的半 定量方法。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级代表肝脏功能代偿， 其 １年内 发生肝脏功能衰竭相关病死率 ＜ ５ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级代表 肝脏功能失代偿， 其１ 年内发生肝脏功能衰竭相关病 死率为 ２ ０ ％； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级代表了肝脏功能严重失代偿， 其 １年内发生肝脏功能衰竭相关病死率为 ５ ５ ％
４ ］ 并无预测价值。原因为 ［ ： （ １ ） 其中大部分指标并
评估指标 白蛋白（ ｇ ／ Ｌ ） 胆红素（ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） μ （ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ ） 凝血酶原时间延长（ ｓ ） 凝血酶原时间国际标准化比值 腹腔积液 肝性脑病
评分 １分 ＞ ３ ５ ＜ ３ ４ ＜ ２ ０～ ４ ＜ １ ． ７ 无 无 ２分 ２ ８～ ３ ５ ３ ４～ ５ １ ２～ ３ ５～ ６ １ ． ７～ ２ ． ３ 少 １～ ２度 ３分 ＜ ２ ８ ＞ ５ １ ＞ ３ ＞ ６ ＞ ２ ． ３ 中等 ３～ ４度
肝脏外科已走进了精准外科时代。精准肝脏外
科在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏 解剖结构完整和功能性体积最大化， 并最大限度控 制手术出血和全身性创伤侵袭， 最终使手术患者获
１ － ２ ］ 得最佳康复效果 ［ 。
肝切除是肝脏外科疾患的重要治疗手段。由于
肝脏外科疾患尤其是肝细胞癌多合并肝实质损害， 肝脏储备功能有不同程度的降低， 肝切除术后肝脏 功能不全成为患者围手术期死亡的重要原因。术前
Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分是最常用于判断和选择适合肝切除患 者的评分系统。Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ和 Ｃ级肝硬化患者的手术并 发症和病死率要显著高于 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ级者； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级只 允许行小量肝切除， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ级是肝切除手术的禁忌 证。但是 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分并不适合非肝硬化患者。 建议 ２ ： 对于肝硬化患者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分可作为预 后评估较可靠的方法。 建议 ３ ： 肝切除的适应证应选择 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＡ 级患 者， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＢ级患者选择肝切除应该慎重， Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄＣ 级患者不适合施行任何术式的肝切除， 是肝切除手 术的禁忌证。 （ ２ ） 终末期肝病模型（ ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ ｆ ｏ ｒ ｅ ｎ ｄ ｓ ｔ ａ ｇ ｅｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｍ Ｅ Ｌ Ｄ ） 评分： 该评分系统最初用来预测接受 经颈静脉门体分流术的肝硬化患者的短期生存时 间。由于该评分结合了肾功能状况， 考虑到了肝肾 综合征这一肝硬化患者的晚期并发症， 能对病情的 严重程度做出较为精细的划分， 可以较准确地判定 终末期肝病患者病情的严重程度和预后， 因此， 被认 为可代替 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ评分来决定终末期肝病患者接受肝
无直接的关联。 和Ｇ Ｇ Ｔ升高。
３ 评估肝脏储备功能的主要方法 评估肝脏储备功能的方法繁多， 主要方法可分 为 ５类： （ １ ） 肝脏血清生化学试验。（ ２ ） 综合评分系
统。（ ３ ） 肝脏功能定量试验。（ ４ ） 肝实质及脉管病 变的影像学评估。（ ５ ） 肝脏体积测量。 通过检测血清中肝脏合成和分泌的物质含量或 酶的活性， 提示肝脏损害和病变。 （ １ ） 转氨酶： 主要包括丙氨酸氨基转移酶（ ａ ｌ ａ
·２ ０ ·
中华消化外科杂志 ２ ０ １ １年 ２月第 １ ０卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｄ ｉ ｇ Ｓ ｕ ｒ ｇ ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ １ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ０ ， Ｎ ｏ ． １
·指南与共识·
肝切除术前肝脏储备功能评估的 专家共识（ ２ ０ １ １版）
董家鸿 郑树森 陈孝平 窦科峰 樊嘉 别平 耿小平 吕文平
一些肝细胞结构酶指标的明显异常， 并不能反映整
体肝脏功能状况； 而反映肝脏代谢和蛋白合成功能 的指标， 只有当肝脏功能严重受损而失代偿时才会 出现异常改变。 建议 １ ： 肝脏血清生化学试验有助于对肝脏组
织损伤及其程度作出大体的判断， 可作为非肝脏手 作为肝脏手术术前精确评估肝脏储备功能和预测手 术后肝脏功能衰竭的可靠指标。 ３ ． ２ 综合评分系统 （ １ ） Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ 评分： 该评分系统综合了与肝脏功能 相关的临床及生化指标， 由白蛋白（ 合成功能） 、 胆 红素（ 排泄功能） 、 凝血酶原时间（ 合成功能） 、 腹腔 积液（ 门静脉高压） 和肝性脑病（ 门体分流） 等指标