护理病历全程质控在病案管理中的重要性

护理病历全程质控在病案管理中的重要性

护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。护理病历质量是

护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据，同

时护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是[1]护士对患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真[1]实反映医院的护理管理水平，并能为医疗事故、纠纷提供可

靠的法律依据[1]。而在实际护理工作中，由于护理工作琐碎而繁忙，护士的写作能力高低不等，在护理记录中常存在缺陷，我院对护理病历实施全程质控，以提高护理病历质量，收到

良好效果，先报道如下。

1 具体运作方法

1.1对护士进行护理记录书写培训

严格执行病案书写规范。遵照国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》和新疆维吾尔自治区

卫生厅颁布的《医疗机构病案书写规范》规范书写。我院护理部以《医疗事故处理条列》和《护士条例》为基础，以《病历书写基本规范》为重点，采取形式多样的培训方式，对全院

护士长及护士进行分期、分批培训，重点学习《条例》中第二章第十条及最高人民法院《关

于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款第八章，专科护理书写要求和护理记

录书写质量控制方法等。

1.2健全全院护理病历质控的三级组织。医院护理病历质量管理委员会负责全院的护理病历

质量的检查和评比，护理部和质量督查组每周由专人不定期对住院在架病历进行检查；各科

护士长及质量护士组成护理病历质控小组，负责全科的护理病历质量控制和督察；其他护士

负责各自书写病历的质量。加强环节质量检查和随即质量检查。

1.3科内实施三级质量控制，各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护

理记录的过程抓起。一级由书写护士及白班护士实施，进行自查、自评、自我完善控制，保

证原始性。二级由夜班护士实施，对医疗病历和护理病历进行适时审查，保证医护病历的同

步性。三级由护士长实施。各级及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。如果

只重视终末质量，势必导致对终末病历的修改，不仅增加了护士的工作量，也难免会使病历

失实、失真。

1.4建立病历质量奖罚制度，强化岗位职责，从病历书写的真实性、客观性、完整性、准确性、及时性5各方面来评价书写质量。（1）建立病历质量专项管理基金，用于病历质量的

奖罚和相关管理费用。（2）强化岗位职责，实行病历质量奖罚责任连带制。对病历质量，

各级护理人员所负责任比例为：书写护士40%，质量护士30%，护士长30%。（3）凡经质量管理委员会检查评定为甲级病历者，每份病历奖励20元，乙级病历每份罚款30元，丙级病

历每份罚款100元。凡无故不进行自检者，对当事人罚款50元。凡1月内无故不进行自检

达3次或1月内出现2次丙级病历者，取消当年评优和评先进资格，并取消所属科室当年评

先进科室资格，对当事人责令脱产学习《病案书写基本规范》、新疆维吾尔自治区卫生厅颁

布的《医疗机构病案书写规范》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和举证倒置等相关

文件1个月，经考试合格后再行上岗。医院定期组织病历质量评比，对长期保持优秀成绩的

个人及科室进行一定的物质奖励，并在各类人才培养、进修和评先进中优先考虑。

1.5落实终末质量控制和评估。（1）病案室工作人员负责对出院病历进行整理和管理。对当

月的出院病历暂不归档，按科室设专柜保管。（2）各科护理人员、护士长或质量护士每周3，对上周出院病历进行自检，及时更正发现的质量缺陷。（3）医院护理病历质量管理委员会

设一名高年资主管护师每日对全院出院病历进行逐份检查，并召开质量分析会，讨论有关问题，提出改进措施。

2 护理病历全程质控的目标和成效

2.1增强护理人员的质量意识，提高病历内涵建设，保障医疗安全，以适应医疗纠纷举证倒置的要求，维护医患的合法权益。

2.2自实施护理病历全程质控以来，全院护理人员病历质量意识明显提高，病历书写质量亦相应提高：（1）护理病历书写格式规范、统一。（2）护理病历书写及时、术语正确、卷面整洁。(3)护理病历内涵质量明显提高。（4）护理病历合格率明显提高，达到95%以上。

3.讨论

护理病历是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论在临床医疗、护理科研、教学、护理行政管理上均具有特殊价值。书写必须及时、准确、完整、规范、真实、客观，并妥善保管。因此，认真做好护理记录，规范书写，使其有章可循、有法可依，是杜绝因记录缺陷引起纠纷的关键[2]。在目前的新形势下，病案与法律、法规有着千丝万缕的联系，尤其是在医疗纠纷或医疗诉讼中常成为敏感而关键的证据，起着举足轻重的作用。护理病历全程质控就是针对护理病历形成全过程的质量控制，它是医院护理质量管理的一个核心点，它既可以有效反映一个住院患者护理服务的全过程，又可作为监控诸多护理内容执行情况的主要依据。

实施护理病历全程质控必须在广大护理人员中强化全员质量意识，做到人人重视，同时要建立病历质量奖罚制度，把质量控制落到实处。我院为此设立病历管理专项基金，将护理病历与个人绩效及进修学习、职称晋升等挂钩，实行奖罚责任连代制，对各级护理人员职责起到良好的促进作用。