员工医疗理赔申请单模版

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3、单据填写申报金额时请填“自付一”金额,其他地区单据填写总金额；
4、“收据张数”是指医疗收据的张数,“单据张数”是指除医疗收据以外所有单据的张数；
5、上述填报及所提交的单据材料应真实有效,如有虚假不实或隐瞒情况,外服有权拒赔并依法追究法律责任。
本人已阅读“温馨提示”,知悉并理解报销注意事项。
员工签名：申请日期：
审核意见(以下内容由外服工作人员填写）
医疗费用拒赔明细及金额:
实赔金额：
审单日期：审单员签字:
复审员/日期：核赔员/日期：
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据医疗理赔申请单
No:
员工姓名
商社名称
身份证号
联系电话
单据类型
□门急诊
□住院
□计划生育
□围产
□生育
就诊日期
就诊医院
疾病名称
收据张数
单据张数
申报金额
合计
¥
温馨提示:
1、医疗报销时请您提供医疗收据、处方、明细单、报告单、病历、结算单和诊断证明等单据材料;
2、填写医疗理赔申请单时,请您勾选“单据类型”，每一种类型需填一张理赔申请单;