肾功能减退-n

调整给药方案方法
剂量必须减少 这类药主要经过肾排泄并且有明显的肾 毒性，如氨基苷类、阿米卡星、奈替米 星，妥布霉素和万古霉素等在肾功能减 退时，极易在体内积累，血药浓度升 高——导致肾、耳毒性，即使肾功能轻 度损害时，也应监测血药浓度调整给药 剂量，防止肾耳毒性，血透、腹透可用 全量或半量。
调整给药方案方法
对消除过程的影响
总的清除速度常数=Kr+Knr
Kr经肾排泄, Knr非经肾排泄 当肾功能正常时， Kr远超过Knr
肾功能减退时
Kr降低,Kel也降低 肾清除率降低，药物的半衰期延长，体内药 物清除减少，畜积增加，血药浓度升高，不 良反应发生。
对消除过程的影响
毒性大的抗菌药物特点 血药浓度和毒性反应密切相关
内容
肾功能减退对药物体内药代过程的影响 调整抗菌药物给药方案的理论根据 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 调整给药方案原则 肾功能减退时给药方案的调整
抗生素的排泄特点
很多抗生素的排泄途径都是经过肾脏，尤其 是有肾毒性的抗菌药物，在肾功能减退时很 容易发生不良反应，肾损害加重，故抗生素 的应用应根据情况调整用药方法。
调整给药方案方法
需要适当调整剂量 青霉素和头孢菌素大多数品种，如羧苄 西林，青霉素和头孢他啶、头孢唑肟、 头孢唑林、头孢孟多等均属此类。 青霉素的血药浓度超过100mg/l或脑脊液 浓度超过8mg/L 时，可能发生青霉素 （日>1000万u）内生肌酐清除率低于 20ml/min 很容易发生此种现象。另外还 可致电解质紊乱。
1 2 3 4 肾功能损害的程度 抗生素对肾毒性的大小 药代动力学 抗生素在血透或腹透后清除的程度
调整给药方案的其它根据
半衰期的长短是调整给药方案的重要依 据，但不同的患者半衰期的长短有很大 的差异，所以对肾毒性大的药物必须进 行药物浓度的监测，并制定个体化给药 方案。 根据抗菌药物体内代谢过程和排泄途径， 以及对肾脏及其他靶器官毒性大小选用 剂量。
肾功能减退时给药方案的调整
肾功能衰竭者血液净化治疗时抗生素剂量调整
腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除 影响与药物的分子量、蛋白结合率、水溶性和 主要排泄途径有关。 接受抗菌药物治疗的病人,经血液净化后,某些抗 菌药物可经净化自体内清除,使血药浓度降低,而 影响疗效,此时应补充剂量,如氨基苷类,另外有些 药物并不受净化治疗的影响或自净化中清除很 少,则不需要在净化后补充剂量,如红霉素。
调整给药方案方法
需要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途 径主要经肾脏，当肾功能减退时，抗菌药可在 体内积聚明显，t1/2β明显延长，因此当肾功能 在轻、中、重度损害时要根据肾功能减退的情 况适当调整剂量。 青霉素和头孢类大多数品种，如羧苄西林、青 霉素、头孢他啶，头孢唑肟、头孢唑林，头孢 孟多均属此类。如青毒素血药浓度超过 100mg/l肾功能减退的情况适当调整剂量。
对分布过程影响
药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时， 因多种原因影响而发生变化。 如水肿、脱水、血浆蛋白的降低、药物 与蛋白结合减少，游离部分增加，分布 容积增大，最终血药浓度值比正常肾功 能值略低。
对吸收过程影响
肾衰时抗菌药的吸收速度降低，吸收过 程减慢，主要是患者全身情况差，口服、 肌肉注射吸收都减少，所以应静脉给药。
内容
肾功能减退对药物体内药代过程的影响 调整抗菌药物给药方案的理论根据 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 调整给药方案原则 肾功能减退时给药方案的调整
调整给药方案方法
按原剂量或略减少剂量 这类药主要是经过肝脏代谢或经胆排泄的药物，大环 内酯类，如红霉素等，利福平，多烯四环素，酮康唑， 依法韦伦和头孢菌素的部分品种。 主要经肝肾或胆排泄的抗生素也在此范围内。
加替沙星
阿昔洛韦 泛昔洛韦 拉米呋啶
8
2~3 3~2.3 7
36
10~20 10~20 15~35
肾功能减退时抗生素半衰期的改变
Ⅲ 避免使用
药物 正常 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 2~3 2~3 2~3 1.4~2.3 2~3 2~3 t1/2β(h) 肾损 20~60 20~60 35~75 17~150 27~30 30~80 万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 更昔洛韦 利巴韦林 药物 正常 6 45 3~6 2.9 t1/2β(h) 肾损 200~250 62~230 75~200 75~200
肾功能减退时给药方案的调整
根据肾功能试验——根据肾损程度调整剂量
肾功能损害 程度
轻
中
重
减少原剂量
1/2-2/3
1/5-1/2
1/10-1/5
肾功能减退时给药方案的调整
肾功能减退
肾功能 正常值 轻 中 重
内生肌酐 清除率
血肌肝 umol/L
90-120
53-106
>50-80
133-177
10-50
抗菌药物易引起肾毒性的原因
1 肾脏血流丰富，所以在肾组织的药物浓 度高。 2 药物由肾小管分泌或再吸收，因而肾小 管接触高浓度药物。 3 肾脏内皮细胞表面积大容易形成抗原抗 体复合物，肾功能损害时经肾排泄药物 或代谢药物的沉积增加，容易在体内积 聚，是增加肾毒性和其他系统毒性的重 要原因。
调整给药方案的根据
177-442
<10
>442
血尿素 mmol/L
非蛋白蛋 mmol/L
2.5-6.5
14.3-25
7.1-12.5
28.6-42.8
12.5-21.4
42.8-71.4
>21.4
>71.0
肾功能减退时给药方案的调整
根据内生肌清除调整氨基苷类等各类抗 生素的剂量和给药间隔
内生肌酐清除率（男）计算公式（ml/min） (140－年龄)*标准体重 血肌酐值（mg/dl）*72 内生肌酐清除率 （女）=内生肌酐清除率(男)*0.85
肾功能减退时 抗菌药物的合理应用
张慧琳
北京大学第一医院国家临床药品研究基地
内容
肾功能减退对药物体内药代过程的影响 调整抗菌药物给药方案的理论根据 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 调整给药方案原则 肾功能减退时给药方案的调整
肾功能减退
肾功能减退对抗菌药物体内药代过程的 影响
消除: 排泄减少,导致血药浓度升高 代谢: 代谢产物可在体内积累 分布: 药物在体内的分布发生改变 吸收: 严重肾损时,抗菌药的吸收过程受影响
如氨基糖苷类:首次剂量按正常量以尽快达 到有效浓度而维持剂量必须调整。
对药物代谢的影响
药物经肾小管分泌或肝脏代谢后，大多 数极性长高，成为易溶的代谢物经肾排 泄。 肾功能减退时，其代谢产物可在体内积 累，由于生化转换的结果，使药物的抗 菌效果或降低，或消失，毒性增加，药 物在体内许多具体过程不为人知。
肾功能减退时给药方案的调整
透析治疗时抗感类药物剂量调整 药物 血液透析结束时补充剂量，腹透适 时调整剂量，连续静脉血液滤过时调整 剂量。
谢 谢
1.4
5~7 6.4 1.5~5 1 1
5~6
22 7.1 1.8~11 7~20 5~20
哌拉西林
头孢曲松 头孢噻肟 氟康唑 阿莫西林/ 克拉维酸
1
8 1.7 37 1.3/1
3.3~5.1
12~15 15~35 100 3~20/4
肾功能减退时抗生素半衰期的改变
Ⅱ剂量减少
药物 正常 青霉素 羧苄西林 替卡西林 替卡/克拉 维酸 头孢唑啉 头孢噻吩 0.5 1.0 1.2 1/1 1.9 0.5 t1/2β(h) 肾损 6~20 13~16 13 13/4 40~70 3~18 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 药物 正常 0.9 0.7~2 2 0.8 1.2 1.7 t1/2β(h) 肾损 5~30 8~15 10 12~23 17 15~35
肾功能轻度损害时，某些青霉素，如氨苄西林，哌拉西林， 苯唑西林和大部分或部分由肝脏系统排泄的头孢菌素类，如 头孢哌硐，头孢曲松以及在体内代谢的头孢噻肟均可按常规 剂量给药。 肾功能中度以上损害时，则要减量使用。
氯霉素，两性霉素B肾功能减退时半衰期轻度延长， 但有明显的血液和肾毒性，需要根据病情权衡利弊是 否减量或用其他的药替代。
肾功能减退时给药方案的调整
根据血药浓度监测结果制定个体的给药 方案 对于毒性大的氨基来孢菌类抗生素，万 古霉素，氢霉素等是最理想的调整方法。 个体化给方案拟定可按峰一谷浓度，但 较粗糙。
肾功能减退时给药方案的调整
肾功能减退时氨基苷类每天1次给药剂量调整方案
药物 正常治 疗量 >80 庆大霉 素 妥布霉 素 阿米卡 星 奈替来 星 异帕米 星 5.1 5.1 15 6.5 8 60-80 4 4 12 5 8 40-60 3.5 3.5 7.5 4 8 Q24h (mg/kg) 2.5 2.5 4 2 8mg/kg q48h 4 4 7.5 3 8mg/kg q48h 肾功能减退时调整方法 30-40 20-30 10-20 Q48h (mg/kg) 3 3 4 2.5 8mg/kg q72h 2 2 3 2.0 8mg/kg q96h <10
肾功能减退时给药方案的调整
内生肌清除率计算主意事项 1 老年人肌肉组织减少，血肌酐值可能会 降低，因此防止药物剂量过大 。 2 孕妇，腹水等原因导致体液增加，肾小 球虑过率增加，如果按常规剂量给药， 剂量可能偏小。 3 产妇的体重应按孕时体重算。 4 对少尿无尿患者的假定其内生肌酐清除 率为5-8ml/min.
肾功能减退时抗生素半衰期的改变
Ⅱ剂量减少
药物 t1/2β(h) 药物 t1/2β(h)
正常
头孢吡肟 氨曲南 2.2 2.0
肾损
18 6~8 左氧沙星 司帕沙星
正常
8 15~20
肾损
76 38
拉氧源自文库孢
亚胺培南 美罗培南 厄他培南 氧氟沙星
2.2
1.0 1.0 4 7
19
4 6~8 7.4 28~37
内容
肾功能减退对药物体内药代过程的影响 调整抗菌药物给药方案的理论根据 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 调整给药方案原则 肾功能减退时给药方案的调整
肾功能减退时抗生素半衰期的改变
Ⅰ剂量略减
药物 正常 t1/2β(h) 肾损 药物 正常 t1/2β(h) 肾损
红霉素
克拉霉素 利奈唑胺 利福平 氨苄西林 阿莫西林
肾功能损害时不适用的药 四环素（多希环素除外）、呋喃类、萘 啶孢等，四环素可加重肾损害。 呋喃类、萘啶酸可在体内积累而产生神 经毒性。
内容
肾功能减退对药物体内药代过程的影响 调整抗菌药物给药方案的理论根据 肾功能减退时抗生素半衰期的改变 调整给药方案原则 肾功能减退时给药方案的调整
调整给药方案方法
需要适当调整剂量 这类药无明显或只有轻度的肾毒性，但排泄途 径主要经肾脏。 肾功能减退时抗菌药物在体内积聚增加，t1/2明 显延长。 当肾功能轻、中、重度损害时，哌拉西林、苯 唑青霉素和大部分或部分由肝胆系统排泄的头 孢菌素类头孢哌酮、头孢曲松以及在体内代谢 的头孢噻肟等均可按一般剂量给药，但肾功能 中度以上损害时则要减量使用。 氯霉素、两性霉素B在肾功能减退时半衰期轻 度延长，但因为这两种药明显的血液和肾毒性 主要根据病情权衡利弊是否减量。